1、肝硬化 Cirrhosis,哈尔滨医科大学附属第一医院 消化内科薄挽澜,导课（临床病例）,男 42岁 主诉：腹胀一个月。 既往史：慢性乙型肝炎史15年。 现病史：一个月前劳累后腹胀,无腹痛，伴乏力、食欲不振，齿龈出血，尿量减少，双下肢浮肿。 问题：1、该患的诊断？2、治疗？,概 述,肝硬化（hepatic cirrhosis）是各种慢性肝病发展的晚期阶段，病理上以肝脏弥漫性纤维化（fibrosis）、假小叶和再生结节形成为特征。临床上，起病隐匿，病程发展缓慢，晚期以肝功能减退和门脉高压为主要表现，常出现多种并发症。发病高峰年龄在3550岁，男性多见，出现并发症时死亡率高。,病毒性肝炎(hepa
2、titis) 酒精中毒（欧美多见） 非酒精性脂肪性肝炎 胆汁瘀积 肝静脉回流受阻,遗传代谢性疾病 工业毒物或药物 自身免疫性肝炎 血吸虫病 隐源性肝硬化,* * * * *,* * * * *,病 因 Aetiology,病 因 Aetiology,一、病毒性肝炎：我国 主要为乙型、丙型和丁型肝炎病毒感染（60-80%）。 通常经过慢性肝炎阶段演变而来。重叠感染可加速发展至肝硬化。 急性或亚急性肝炎如有大量肝细胞坏死和肝纤维化可直接演变为肝硬化。 二、慢性酒精中毒：欧美国家，我国近年上升 长期大量饮酒（每日摄入乙醇g达年以上）乙醇及 中间代谢产物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，继而 发展为
3、肝硬化。 三、非酒精性脂肪性肝炎（NASH)约20%可发展为肝硬化。 四、 胆汁淤积持续肝内瘀胆或肝外胆管阻塞时，高浓度胆酸和胆红素可损伤肝细胞，引起原发性或继发性胆汁性肝硬化。,慢性充血性心力衰竭 缩窄性心包炎 肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari综合征) 肝小静脉闭塞病 长期淤血、缺氧 淤血性（心源性）肝硬化,五、肝静脉回流受阻,病 因 Aetiology,六、遗传代谢性疾病 先天性酶缺陷，致使某些物质不能被正常代谢而沉积在肝脏，如肝豆状核变性（铜沉积）,血色病（铁质沉着），1-抗胰蛋白酶缺乏症等。,病 因 Aetiology,七、工业毒物或药物,长期接触CCl4 磷砷等 服用双醋酚汀
4、、甲基多巴、异烟肼等 中毒性肝炎或药物性肝炎 肝硬化,病 因 Aetiology,长期服用甲氨喋呤可引起肝纤维化而发展为肝硬化,八、自身免疫性肝炎：可演变为肝硬化 九、血吸虫病 虫卵沉积于汇管区 纤维组织增生 窦前性门脉高压（再生结节不明显） 血吸虫病性肝纤维化 十、隐源性肝硬化 70%可能系非酒精性脂肪性肝炎发展而来。 病因不明占5-10%。,病 因 Aetiology,病理演变过程有四个方面 1、致病因素作用使肝细胞广泛变性、坏死、肝小叶纤维支架塌陷； 2、残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）； 3、各种细胞因子促进纤维化的产生，自汇管区-汇管区或汇管区-肝小
5、叶中央静脉延伸扩展，形成纤维间隔； 4、增生的纤维组织使汇管区-汇管区或汇管区-肝小叶中央静脉之间纤维间隔相互连接，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成为假小叶典型形态改变。,发病机理 Pathogenesis,肝血循环的紊乱： 上述病理改变造成血管床缩小、闭塞和扭曲，血管受再生结节挤压，肝内门V、肝V、肝A三者分支失去正常关系，并出现交通吻合支等。 形成门V高压的病理基础，且加重肝细胞的缺血缺氧，促使肝硬化进一步发展。,发病机理pathogenesis,近年肝纤维化形成的研究 细胞外基质生成 细胞外基质降解 细胞外基质的过度沉积是肝纤维化的基础。早期肝纤维化可逆，后期假小叶形成时不可逆
6、。,发病机理 Pathogenesis,发病机理 Pathogenesis,肝星状细胞(stellate cell)是形成纤维化的主要细胞。 肝受损伤时：肝星状细胞被激活 细胞外基质合成增加多种细胞因子参与下 胶原的合成过多细胞外基质：胶原含量明显增加（ 型胶原明显）非胶原糖蛋白（纤维连接蛋白、层粘连蛋白）蛋白多糖（透明质酸 ） 各型胶原沉积Disse间隙，肝窦内皮细胞下基底膜形成，内皮细胞上窗孔的数量和大小减少，甚至消失，形成弥漫的屏障，称肝窦毛细血管化。肝窦毛细血管化在肝细胞损害和门脉高压的发生、发展中起着重要作用。,大体形态： 1、肝脏早期肿大，晚期明显缩小，质地变硬。 2、外观呈棕黄色
7、或灰褐色，表面有弥漫性大小 不等的结节和塌陷区，边缘较薄而硬，肝包 膜增厚。 3、切面可见肝正常结构被圆形或近圆形的岛屿结节代 替，结节周围有灰白色结缔组织间隔包绕。,病 理Pathology,组织学： 正常肝小叶被假小叶代替。假小叶由再生结节及残存肝小叶构成，内含二、三个中央静脉或一偏在边缘的中央静脉。汇管区增宽，可见程度不等的炎症细胞浸润，并有小胆管样结构（假胆管）。 根据结节形态分型 1.小结节性肝硬化：最常见。结节大小相仿，直径3mm，最大可达 5cm以上。 3.大小结节混合性肝硬化：肝内同时存在大、小结节两种病 理形态。,病 理Pathology,其它器官病理： 1.脾：因长期淤血肿
8、大，脾髓增生，大量结绨组织形成。 2.胃：充血、水肿、糜烂，马赛克或蛇皮样改变时称门脉高 压性胃病。 3. 睾丸、卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩、退行性变。,病 理Pathology,门脉高压性胃病,病理生理,门静脉高压 起始动因：肝纤维化+再生结节压迫肝窦及肝静脉致门静脉阻力升高； 维持与加重：肝功能减退及各种因素致多种血管活性因子失调 心输出量 +低外周血管阻力（高动力循环） 分类 窦前性：血吸虫 窦性：最常见 窦后性：Budd-Chiari综合征,门静脉高压(portal hypertension) 后果： 1、门-体侧枝循环开放：门静脉系统 腔静脉间交通支 食管和胃底V曲张：胃左、胃短V
9、 奇V 腹壁静脉曲张:脐V 腹壁V 痔静脉曲张:直肠上V 直肠中、下V 异位静脉曲张：肝与膈、脾与肾韧带、腹部器官与腹膜后组织间V引起消化道出血，参与肝性脑病。2、脾大（splenomegaly）：长期淤血肿大，脾功能亢进（Wbc Rbc Plt )3、腹水(ascites)形成,病理生理,病理生理,腹水形成：门静脉高压+肝功能减退共同结果 最突出表现 机制： 1、门静脉压力升高：肝窦压 大量液体进入Disse间隙 肝淋巴液生成内脏血管床静水压 促进液体进入组织间隙 2、血浆胶体渗透压下降： 肝合成白蛋白 血浆胶体渗透压下降 血管内液体进 入组织间隙 3、有效血容量不足： 高动力循环、低外周阻
10、力（内脏A扩张) 大量血滞留于扩 张血管内 有效血容量不足 激活RAAS GFR+Na、H2O潴留 4、其他：心房钠尿肽（ANP)相对不足及机体对其敏感性下降、ADH分泌增加。,起病隐匿、病程发展缓慢、可潜伏数年至10年以上；少数因短期大片肝坏死，可在数月后发展为肝硬化 。 早期可无症状或症状轻微，出现腹水或并发症时为失代偿期。,临床表现 Clinical presentation,一、代偿期：症状轻，无特异性。 1. 乏力、食欲减退、腹胀不适。 2. 营养状态一般、肝肿大、质偏硬、脾可肿大。 3. 肝功：正常或仅轻度酶学异常。,临床表现 Clinical presentation,二、失代偿
11、期：临床表现明显，可发生多种并发症 （一）症状 1. 全身症状： 乏力:早期症状，轻度疲倦严重乏力。 体重下降：随病情进展而逐渐明显。 不规则低热：肝细胞坏死有关，与合并感染、肝癌鉴别。,临床表现 Clinical presentation,2. 消化道症状： 食欲不振（常见）、恶心、偶呕吐；甚至厌食； 腹胀：胃肠积气；腹水；肝脾肿大； 腹泻：对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食即引起； 腹痛：肝区隐痛，明显腹痛（合并肝癌、原发性腹膜炎、 胆道感染、消化性溃疡）。 3. 出血倾向：牙龈、鼻腔出血，皮肤紫癜和女性月经过多等。 原因： 肝合成凝血因子减少 脾功能亢进,临床表现 Clinical p
12、resentation,4. 内分泌紊乱： 男性：性功能减退、乳房发育； 女性：闭经、不孕； 糖尿病发病率 严重肝功能减退：易低血糖； 5、门静脉高压症状 呕血、黑粪； 贫血：皮肤黏膜苍白； 腹胀：腹水；,临床表现 Clinical presentation,临床表现 Clinical presentation,（二）体征 （尊重病人、奉献爱心） 1、肝病病容：面色黝黑无光泽； 2、消瘦、肌肉萎缩； 3、皮肤：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房发育； 4、腹壁静脉曲张：以脐为中心，严重脐周静脉突起水母头样，并可听见静脉杂音； 5、黄疸：肝功能储备明显减退，持续性或进行性加深提示预后不良； 6、腹水； 7、
13、下肢水肿； 8、肝性胸水：多右侧； 9、肝脏：早期肿大可及，质硬边缘钝，后期缩小，触不到； 10、脾脏：多中度，少数重度。,黄疸 约5060%的病人出 现黄疸，一般轻中 度，与肝细胞损害程 度有关，黄疸进行性 加重说明有肝细胞持 续坏死，或有胆汁郁 积，往往提示预后不良。,男性乳房发育,蜘蛛痣 蜘蛛痣沿上腔静脉引流的区域分布，乳头以上胸、颈、脸、上肢。由小动脉为中心，向四周呈辐射状的毛细血管组成，形似蜘蛛。,蜘蛛痣的大小，多少以及肝掌与肝功有关，随着肝功改善，雌激素水平下降而减少、减轻。,临床表现 Clinical presentation,各型肝硬化起病方式与临床表现并不完全相同。 大结节性
14、肝硬化：起病较急，进展较快，门静脉高压相对较轻，肝功能损害较严重； 血吸虫病性肝纤维化：门脉高压症为主，巨脾多见，黄疸、蜘蛛痣、肝掌少见，肝功能损害较轻，肝功能多基本正常。,一、食管静脉曲张（esophageal varices)、胃底静脉曲张破裂出血最常见，多突然发生呕血和（或）黑便，常为大量出血，引起失血性休克，可诱发肝性脑病。 确诊：在血压稳定、出血暂停时内镜检查。 原因 ： 消化性溃疡 门脉高压性胃病,并发症 Complications,二、感染 原因： 免疫功能低下 疾病： 呼吸道、胃肠道、泌尿道。有腹水的常并发自发性细 菌性腹膜炎（spontaneous bacterial per
15、itonitis，SBP). SBP：在无任何邻近组织炎症的情况下发生的腹膜和（或）腹水的细菌性感染，是常见的一种严重并发症，发病率颇高。病原菌多为来自肠道的G-菌。发热、腹痛、短期内腹水迅速增加，体检轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征（+）。 部分上述表现不典型，而表现为肝功能迅速恶化，发生低血压或休克，可诱发肝性脑病。 腹水：WBC500X106/L或PMN 250X106/L,菌培养（+）确诊。,并发症 Complications,三、肝性脑病 是肝硬化最严重的并发症,亦是最常见的死亡原因。主要临床表现为性格行为失常、意识障碍、昏迷。,并发症 Complications,四、电解质和酸碱平衡
16、紊乱 1.低钠血症： 长期摄入不足 长期利尿或大量放腹水 抗利尿激素增多 2.低钾(hypokdemia)低氯血症：导致代谢性碱中毒(alkalosis) 摄入不足 呕吐、腹泻 长期利尿、高渗葡萄糖液 继发性醛固醇增多 3、酸碱平衡紊乱:最常见呼吸性碱中毒或代谢性碱中毒，其次 为呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒。,并发症 Complications,五、原发性肝细胞癌(hepatocellular carcinoma)： 1、病毒性肝炎肝硬化和酒精性肝硬化危险性明显增高。 2、肝区疼痛、肝大、血性腹水、无法解释的发热时要考虑。 3、血清AFP升高、B超提示肝占位时高度怀疑，CT确诊，必要时肝动脉造
17、影。 4、高危人群：35岁以上，乙肝或丙肝5年、肝癌家族史和肝癌高发区，定期做AFP和B超筛查，早诊断、早治疗。 5、持续AFP高于正常应定期随访。,并发症 Complications,六、肝肾综合征（hepatorenal syndrome,HRS) 1、HRS:指发生在严重肝病基础上的肾衰竭，但肾脏本身并无器质性损害，又称功能性肾衰竭。主见于伴有腹水的晚期肝硬化或急性肝功能衰竭者。 2、机制：主要是全身血流动力学的改变，表现为内脏血管床扩张，心输出量相对不足和有效血容量不足，肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统被进一步激活，最终导致肾皮质血管强烈收缩，肾小球滤过率下降。 3、临床表现
18、：自发性少尿或无尿，氮质血症和血肌酐升高，稀释性低钠血症和低尿钠。,并发症 Complications,并发症 Complications,4、分型 1型：急进性肾功能不全，2周内血肌酐升高超过2倍，达到或 超过226mol/L(2.5mg/dl)。发生常有诱因，特别是SBP。 2型：稳定或缓慢进展的肾功能损害，血肌酐升高在133226 mol/L(1.52.5mg/dl)之间。常伴难治性腹水，多自发性发生。 5、诊断标准： 肝硬化合并腹水；Scr133 mol/L(1.5mg/dl); 应用白蛋白扩张血容量并停用利尿剂至少2天后不能Scr500mg/d、镜下血尿（50红细胞/高倍视野）和（或
19、）超声检查发现肾脏异常。 6、鉴别：血容量不足引起的肾前性氮质血症、尿路梗阻、各种病因所致的器质性急、慢性肾衰。,七、肝肺综合征（hepatopulmonary syndrome，HPS),HPS：发生在严重肝病基础上的低氧血症，主要与肺内血管扩张相关而过去无心肺疾病基础。 临床特征：严重肝病、肺内血管扩张、低氧血症/肺泡-动脉氧梯度增加三联征。多伴呼吸困难，尤立位加重。 关键：肺内血管扩张，特别是肺内前毛细血管和毛细血管扩张；毛细血管、小静脉、小动脉壁增厚，导致通气血流比例失调、氧弥散受限及肺内动静脉分流均最终引起低氧血症。机制未明，肺内NO增加可能起重要作用。,并发症 Complicati
20、ons,诊断：当动脉氧分压明显下降而排除了相关的心肺疾病时。立位呼吸室内空气时动脉氧分压20mmHg，特殊影像学检查（超声心动图气泡造影、肺扫描及肺血管造影）提示肺内血管扩张。 治疗：无有效治疗，预后差。 （八）门静脉血栓形成：不少见 1、缓慢形成：无明显临床症状。 2、急性完全阻塞：剧烈腹痛、腹胀、血便、休克，脾脏迅速增大和腹水迅速增加。,一、血常规 初期多正常，后可有轻重不等的贫血；感染时Wbc ,脾亢时:Wbc ，血小板 。 二、尿常规 正常，有黄疸时可出现胆红素、并有尿胆原增加。 三、粪常规 消化道出血黑便 门脉高压性胃病（慢性出血）粪隐血（+）,实验及其他检查 laboratory
21、tests and investigations良好的医患沟通，讲明各检查方法及意义，消除患者的顾虑。,四、肝功 代偿期：大多正常或仅酶学轻度异常； 失代偿期：普遍异常，且异常程度与肝脏储备功能减退程度相关。 1、血清酶学： 转氨酶升高与肝脏炎症、坏死相关。轻至中度增高，以ALT升高较明显，肝细胞严重坏死时AST升高更明显。 GGT及ALP可轻至中度增高。 2、蛋白代谢：血清白蛋白(albumin)减少，球蛋白升高， A/G倒置，血清蛋白电泳以-球蛋白增高为主。,实验及其他检查laboratory tests and investigations,实验及其他检查laboratory tests
22、 and investigations,3、凝血酶原时间：延长，注射Vk不能纠正。 4、胆红素：肝储备功能明显下降时出现总胆红素升高，结合胆红素及非结合胆红素均升高，以结合胆红素升高为主。 5、其他： 肝纤维化血清学指标：三型前胶原氨基末端肽（PIIIP)、IV型胶原、透明质酸、层粘连蛋白等升高程度可反映肝纤维化存在及其程度，但会受肝脏炎症、坏死等因素影响。 总胆固醇特别是胆固醇酯下降； 定量肝功能试验：吲哚菁绿（ICG）清除试验、利多卡因代谢产物（MEGX)生成试验，定量评价肝储备功能，主要用于对手术风险评估。,五、血清免疫学检查 1. 乙、丙、丁病毒性肝炎血清标记物：分析病因。 2.甲胎蛋
23、白（AFP)：明显升高提示合并原发性肝细胞癌。肝 细胞严重坏死AFP也升高，但伴转氨酶明 显升高，且随转氨酶下降而下降。 3、血清自身抗体：自身免疫性肝炎引起的肝硬化可检出相应自 身抗体。,实验及其他检查laboratory tests and investigations,六、影像学检查 1. X线检查 食道静脉曲张一一虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行黏膜皱襞增宽 胃底静脉曲张一一菊花瓣样充盈缺损 2.超声：可提示肝硬化，但不能作为确诊依据，且1/3肝硬化无异常。 肝脏表面不光滑、肝叶比例失调（右叶萎缩，左叶及尾叶增大）、肝实质回声不均匀； 脾大、门静脉扩张、腹水； 原发性肝癌； 多普勒：间接了
24、解门静脉血流动力学情况。,实验及其他检查laboratory tests and investigations,3. CT和MRI：对肝硬化诊断与B超相似，对肝硬化合并PHC诊断价值高于B超，当B超筛查疑合并原发性肝癌时常需CT进一步检查，诊断仍有疑问者，可配合MRI检查，综合分析。,七、内镜： 1、确定有无食管胃底静脉曲张（门脉高压最可靠指标），阳性率较X线高。 2、静脉曲张程度和部位，并对出血风险性进行评估。 3、并发上消化道出血时，急诊胃镜检查可判明出血部位和病因，并进行止血治疗。 八、肝穿刺活组织检查(liver biopsy)：确诊 1、代偿期肝硬化早期诊断。 2、肝硬化结节与小肝癌
25、鉴别。 九、腹腔镜 直接观察肝、脾等腹腔脏器及组织，并直视下取活检。,实验及其他检查laboratory tests and investigations,十、腹水（ascites）检查 1、适应症：新近出现腹水者；原有腹水迅速增加原因未明；疑似 合并SBP。 2、项目：常规；腺苷脱胺酶（ADA)测定；细菌培养（床边，需氧 与厌氧菌）及细胞学检查。 3、无合并SBP：漏出液，血清-腹水白蛋白梯度（SAAG)11g/L; 合并SBP：渗出液或中间型，腹水Wbc及PMN增高、细菌培 养（+）； 血性腹水：应高度怀疑癌变，细胞学检查助诊。,实验及其他检查laboratory tests and in
26、vestigations,实验及其他检查laboratory tests and investigations,（十一）门静脉压力测定方法：经颈静脉插管测定肝静脉楔入压与游离压，两者之差为肝静脉压力梯度（HVPG），反应门静脉压力。 正常值：10mmHg,1、病毒性肝炎或长期大量饮酒等病史； 2. 肝功减退，门脉高压临床表现； 3.肝功能试验异常：ALB BIL 凝血酶原时间延长； 4、B超或CT提示肝硬化及内镜食管胃底静脉曲张，活检见假小叶形成（金标准）。 完整诊断：病因+病期+病理+并发症 Child-Pugh分级（肝性脑病、腹水、TBIL、ALB、凝血酶原时间）评估肝储备，对预后估计，治
27、疗方案选择。,诊 断 Diagnosis主要依据：,Childpugh 分级 项目 分 数 1 2 3 肝性脑病（期） 无 I-II III-IV 腹水 无 易消退 难消退 胆红素（umol/L） 51 白蛋白（g/L） 35 28-35 18 注：根据5项的总分判断分级，A级58分，B级911分，C级1215分。,项目,1. 肝脾肿大鉴别 血液病、代谢性疾病等，必要时肝穿刺活检。 2. 腹水鉴别 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、慢性肾小球肾炎等，必要时腹腔镜检查。 3.并发症鉴别 上消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征。,鉴别诊断 Differential diagnosis,患者对疾病诊断、治疗要
28、知情同意，且医生要自觉主动解释、介绍帮助。 诊疗采取最优化原则。尊重病人、奉献爱心、诊治精心、救死扶伤、尽责尽心。 重视医患的交流，情感的沟通，要具备良好的医患沟通能力。尊重患者及家属的选择。 生物-心理-社会医学模式，以病人为中心。 真正对病人负责的医生才是理想的医生。懂得综合考虑病情、预后以及长期的生命质量，才是一个有责任意识的医生之所为。,无特效治疗 关键在于早期诊断，针对病因给予相应处理，阻止肝硬化进一步发展，后期积极防治并发症，终末期只能赖于肝移植。 *一般治疗 *抗纤维治疗 *腹水的治疗 一、一般治疗（general measures） 1. 休息 代偿期：宜适当减少活动，避免劳累
29、，保证休息。 失代偿期：应卧床休息（尤其并发症者）。,治 疗 Treatment,*并发症治疗治疗 *门静脉高压的手术 *肝移植,治 疗Treatment,2、饮食,原则： 高热量、高蛋白、富含维生素、易消化； 食管静脉曲张：避免进食粗糙、坚硬食物； 盐和水的摄入视病情调整； 禁酒，忌用损害肝脏药物； 3. 支持治疗 病情重、进食少、营养状况差的，可通过静脉纠正水、电解质平衡，适当补充营养，视情况输注白蛋白或血浆。,二、抗纤维化治疗 目前尚无肯定作用药物。治疗原发病，防止起始病因所致肝炎症坏死，即可一定程度上防纤维化发展。对病毒复制活跃的可给予抗病毒治疗。 A.慢性乙型肝炎 1、肝功能较好、无
30、并发症的肝硬化代偿期患者治疗指征 HBeAg阳性：HBV DNA 105拷贝/ml HBeAg阴性：HBV DNA 104拷贝/ml，ALT正常或升高。 目标：延缓和降低肝功能失代偿和HCC发生。,治 疗Treatment,药物： 拉米夫定：100mg Qdpo，无固定疗程，需长期服用 阿德福韦酯：YMDD变异（HBV DNA多聚酶活性区核苷酸序列的变异，称为YMDD变异.）后病情加重，10mg Qdpo，无固定疗程，需长期服用。 干扰素：慎重，有必要时，宜从小剂量开始，根据耐受情况逐渐增加到预定的治疗量。 2、肝功能失代偿肝硬化患者： 治疗指征：HBV DNA阳性，ALT正常或升高。 目标：
31、抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求。 抗病毒只能延缓疾病进展，不能改变终末期肝硬化的最终结局。,药物 干扰素：禁忌。可导致肝衰。 病毒复制活跃和炎症活动的，可给予拉米夫定，以改善肝功能，但不可随意停药。一旦耐药变异，应及时加用其他能治疗耐药变异病毒的核苷（酸）类似物。 B.慢性丙型肝炎：积极抗病毒治疗可以减轻肝损害，延缓肝硬化发展。 （1）肝功能代偿肝硬化（Child-PughA级）：严密观察下给予抗病毒治疗。 PEG-IFN联合利巴韦林： PEG-IFN-2a 180g每周一次皮下注射+利巴韦林1000mg/d 口服,至12周时检测HCV RNA。,a.HCV RNA下降幅度
32、2个对数级，继续治疗至24周，如24周时HCV RNA转阴，可继续治疗至48周；如24周时HCV RNA未转阴，则停药观察。 普通干扰素+利巴韦林： IFN3-5MU，隔日1次肌内或皮下注射+利巴韦林1000mg/d po，48周； 不能耐受利巴韦林不良反应：单用普通IFN、复合IFN或PEG-IFN; (2)肝功能失代偿：肝脏移植术。 中医药：活血化淤药为主，按病情辩证施治。,新进展：肝纤维化、肝硬化治疗进展,抑制肝星状细胞激活与增生。 增加肝脏ECM（细胞外基质）降解。 增强肝细胞再生：端粒酶、肝细胞生长因子。 干细胞的治疗。 诱导分化治疗：上皮细胞间质转型（EMT，肝细胞、星状细胞、胆管
33、上皮细胞）。,三、腹水的治疗： 减轻症状，防止在腹水基础上发展的一系列并发症如SBP、HRS。 1.限制水、钠的摄入： 限钠饮食+卧床休息是基础治疗，部分轻、中度腹水经此治疗可发生自发性利尿，腹水消退。 钠摄入量：60-90mmol/d(相当于食盐1.5-2.0g/d)。 应用利尿剂，可适当放宽钠摄入量。 有稀释性低钠血症（125mmol/L)：+限制水摄入，500-1000ml/d。,治 疗Treatment,2. 利尿剂： 适应症：基础治疗无效或腹水较大量。 药物：螺内酯(安体舒通)和呋塞米(速尿)。 螺内酯：潴钾利尿药，单独长期大量使用可发生高钾血症； 呋塞米：排钾利尿药，单独使用时应同
34、时补钾。 原则：主张两药合用，加强疗效，减少不良反应。,治 疗Treatment,用法：先用螺内酯40-80mg/d，4-5天后视利尿效果加用呋塞米20-40mg/d，以后再视利尿效果分别逐步加大两药剂量（螺内酯400mg/d，呋塞米160mg/d）。 理想效果：每天体重减轻0.3-0.5kg(无水肿）或0.8-1kg(下肢水肿）。 注意：过猛利尿导致水电解质紊乱，严重可诱发肝性脑病和HRS,因此，应用利尿剂应监测体重变化及血生化。 3、提高血浆胶体渗透压：低蛋白血症者，每周定期输白蛋白或血浆，可通过提高血浆胶体渗透压促进腹水消退。,治 疗Treatment,4、难治性腹水： 概念：使用最大剂
35、量利尿剂（螺内酯400mg/d+呋塞米160mg/d）而腹水仍无减退；利尿剂虽未达最大剂量，但腹水无减退且反复诱发肝性脑病、低钠血症、高钾血症或高氮质血症者。表明对利尿剂反应差或不耐受，需辅以其他方法。 排除：其他因素对利尿剂疗效的影响并予纠正（水钠摄入限制不够、严重的水电解质紊乱低钾低钠、肾毒性药物使用、SBP、HCC、门静脉血栓形成等）。,治 疗Treatment,治疗： （1）、大量排放腹水+输白蛋白：1-2h内放腹水4-6L，同时输注白蛋白8-10g/L腹水，继续使用适量利尿剂。可重复进行。对大量腹水者，疗效比单纯加大利尿药剂量效果好。但不宜用于严重凝血障碍、肝性脑病、上消化道出血者。
36、,治 疗Treatment,（2）自身腹水浓缩回输： 方法：抽出腹水经 浓缩处理（超滤或透析）后再经静脉回输 作用:请除腹水，保留蛋白，增加有效血容量。 优点：可减少输白蛋白费用。 不良反应：发热、感染、DIC。 注意:使用前必须查腹水常规、细菌培养和内毒素检查，感染性或癌性腹水不可回输。,治 疗Treatment,（3）经颈静脉肝内门体分流术（ TIPS，Transjugular intrahepatic porto-systemic shunts）方法：以血管介入的方法在肝内的门静脉分支与肝静脉分支间建立分流通道。有效降低门静脉压。 适用：门静脉压增高明显的难治性腹水。 缺点：易诱发肝性脑
37、病。应用：不宜作为首选方法。（4）肝移植：顽固性腹水是其优先考虑的适应症。,四、 并发症治疗 1.食管胃底静脉破裂出血 （1）急性出血：死亡率高。 *急救措施：防治失血性休克、积极止血措施、预防感染和肝 性脑病。 （2）预防再次出血：第一次出血后，70%会再出血，死亡率高 *控制活动性曲张静脉出血后，内镜下对曲张静脉进行套扎； 无条件做套扎，硬化剂注射。 胃底静脉曲张宜采取组织胶注射治疗。,治 疗Treatment,*没有条件的：可用药物预防再出血。药物：首选-阻滞剂普萘洛尔，机制：通过收缩内脏血管，降低门静脉血流而降低门静脉压力。用法：普萘洛尔10mg/d开始，逐日加10mg,逐渐加量至静息
38、心率降为基础心律75%左右，或心率不低于55次/min。普萘洛尔和用5-单硝酸异山犁醇酯可能更好降低门静脉压力。,（3） 预防首次出血：中重度静脉曲张伴有红色征的。 药物：普萘洛尔是目前最佳选择之一； 目的：降低肝静脉压力梯度至12mmHg。 普萘洛尔失效、不能耐受或有禁忌症者，可以慎重考虑采取内镜下食管曲张静脉套扎术或硬化剂注射治疗。,消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009年） 中华医学会消化内镜分会食管胃静脉曲张学组 食管、胃静脉曲张首次出血的预防（一级预防）：口服非选择性受体阻滞剂。内镜下曲张静脉套扎术（EVL）是常规内镜治疗手段。对曲张静脉粗、近期有出血风险可使用内
39、镜下硬化剂注射术（EIS）。 急性食管、胃静脉曲张出血的治疗：食管静脉曲张出血者EIS或EVL，胃静脉曲张出血者组织粘合剂注射治疗。 静脉曲张再出血的预防：EIS、EVL、组织胶注射、联合治疗。 随访：首次治疗后13个月内随访。根除者612个月跟踪检查。基本消失者继续治疗直到根除。内镜治疗者终身随访、治疗。 我科室对食管、胃静脉曲张急性出血的患者行紧急胃镜下EVL、EIS及组织胶注射，效果佳。,2. 自发性腹膜炎：迅速加重肝损害、诱发HRS、肝性脑病等严重并发症，故应立足于早诊、早治。 抗生素治疗： 原则：选择对肠道革兰阴性菌有效、腹水浓度高、肾毒性小的 广谱抗生素. 药物：头孢噻肟等第三代头
40、孢菌素为首选，可联合半合成广谱青霉素与-内酰胺抑制药的混合物如舒他西林、替门汀等和（或）喹诺酮类药物。 方法：a.静脉给药，足量、足疗程；b.用药48h复查腹水常规，如PMN减少一半以上可认为抗生素有效，继续至腹水白细胞恢复正常数天后停药。,治 疗Treatment,静脉输注白蛋白：可降低HRS发生率及提高生存率。 适应症：发生HRS的高危患者（总胆红素68。4mol/L、血肌酐88.4mol/L） 用法：推荐开始用1.5g/(kg.d)、连用2天，继1g/(kg.d)至病情明显改善。 SBP的预防： 高危因素：急性曲张静脉出血或腹水蛋白低于1g/L。 方法：予喹喏酮类药物口服或静脉用药。,3
41、. 肝性脑病 4. 肝肾综合症 *预防重要措施 ： 积极防治诱发因素如感染、上消化道出血、水 电解质紊乱、大剂量利尿剂等和避免使用肾毒性药物。 *治疗方法：可能改善HRS，为肝移植赢取时间，且减少术后并发症。 血管活性药物+输注白蛋白：特利加压素+输注白蛋白对1型HRS，用法：特利加压素0.51mg/次、每隔4-6h1次，无效时可每2天加倍 量至最大量12mg/d；白蛋白第一天1g/(kg.d)、继20-40 g/d （若血白蛋白45g/l或出现肺水肿时停用）。 奥曲肽与2受体拮抗剂米多君（midodrne）合用+输注白蛋白。,治 疗Treatment,TIPS：可促进HRS患者肾功能的恢复和
42、难治性腹水的消退，并可提高1型HRS患者生存率。 适应症：对药物治疗疗效欠佳的1型HRS患者如无禁忌可试用。 *肝移植是唯一能使患者长期存活的疗法。 5.肝肺综合征： *目前无有效内科治疗，给氧只能暂时改善症状但不能改变自然病程。 *肝移植为唯一治疗选择。,五、 门静脉高压症的手术治疗 目的：主要是切断或减少曲张静脉的血流来源、降低门静脉压 力和消除脾功能亢进。 适应症：食管底部静脉曲张破裂大出血各种治疗无效而危及生 命者；食管胃底静脉曲张大出血后用于预防再出血 特别是伴有严重脾功能亢进者。 方法：各种断流、分流术和脾切除术等。 预后：与慎重选择病例和手术时机密切相关。 无黄疸或腹水、肝功能损害较轻者，手术预后较好； 大出血时急诊手术、机体一般状况差、肝功能损害显著者，手术预后差、死亡率高。,治 疗Treatment,六、肝移植 晚期肝硬化治疗的最佳选择，掌握手术时机及尽可能充分做好术前准备可提高手术存活率。,治 疗Treatment,真正对病人负责的医生才是理想的医生。懂得综合考虑病情、预后以及长期的生命质量，才是一个有责任意识的医生之所为。,
