1、附件 1非煤矿山安全生产标准化评审报告表评审组织单位 评 审 单 位 申 请 单 位 评 审 日 期 国家安全生产监督管理总局制填表说明一、本评审报告表适用于评审组织单位向相应安全监管部门申请非煤矿山安全生产标准化审核、公告，由评审组织单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。二、评审报告表中“评审组长签字” 和“评审单位负责人签字”栏内，必须由评审组长和评审单位负责人用钢笔或签字笔签字。三、评审报告表中“评审小组人员” 栏可根据评审小组实际人数增减。四、评审组织单位提交评审报告表时，应附评审报告。评审单位情况评审单位单位地址 邮政编码主要负责人 电话 手机电话 传真联系人手机
2、 电子邮箱姓名 单位/职务/职称 电话 备注组长成员评审小组人员申请单位情况申请单位申请类型 地下矿山 露天矿山 小型露天采石场 尾矿库石油天然气生产单位法定代表人 电话 手机电话 传真联系人手机 电子邮箱评审结果评审等级 一级 二级 三级评审组长签字：评审单位负责人签字： （评审单位盖章）年 月 日评审组织单位意见：（评审组织单位盖章）年 月 日表 2：市（县、区）矿山安全标准化达标自(复考)评汇总表企业名称：序号元素 标准分 核准分 备 注自(复考)评得分（百分制）=合计核准分/合计标准分100。 （ 分）1 安全生产方针与目标 1002 安全生产法律法规与其他要求 1003 安全生产组织
3、保障 5004 风险管理 2505 安全教育与培训 2006 生产工艺系统安全管理 3007 设备设施安全管理 1508 作业现场安全管理 2009 职业卫生管理 20010 安全投入、安全科技与工伤保险 15011 检查 35012 应急管理 20013 事故、事件报告、调查与分析 20014 绩效测量与评价 100合计 3000标准化评审得分总分为 3000 分，最终标准化得分换算成百分制。换算公式如下：标准化得分（百分制）=标准化评审得分3000100。表 3：市（县、区）安全生产监督管理局矿山企业安全标准化现场考评意见书单位名称主要负责人 联系电话考评依据 金属非金属露天矿山安全生产标
4、准化评分办法（安监总厅管一2011177 号）考评情况该企业最终得分： 分;达到 级标准。考评组员：考评组长： 年 月 日考评意见考评组意见考评组意见：负责人：年 月 日表 4：市（县、区）安全监管局矿山企业安全标准化考评汇总表实得分金属非金属露天矿山安全标准化评定标准策划分执行分符合分绩效分小计分总分1安全生产方针与目标（100）1.1 方针（50 分）1.2 目标（50 分）2安全生产法律法规与其他要求（100）2.1 需求识别与获取（30 分）2.2 融入（40 分）2.4 评审与更新（30 分）3安全生产组织保障 （500）3.1 安全生产责任制（60 分）3.2 安全机构设置与人员任
5、命（80 分）3.3 员工参与（60 分）3.4 文件与资料控制（60 分）3.5 外部联系与内部沟通（50 分）3.6 系统管理评审(50 分)3.7 供应商与承包商管理（60 分）3.8 安全认可与奖励（50 分）3.9 工余安全管理（30 分）4. 风险管理 （250）4.1 危险源辨识与风险评价要求(50 分)4.2 风险评价（120 分）4.3 关键任务识别与任务观察（80 分）5安全教育与培训（200 分）5.1 员工安全意识（80 分）5.2 培训（120 分）6. 生产工艺系统安全管理 （300）6.1 设计要求(40 分)6.2 采矿工艺（80 分）6.3 生产保障系统（10
6、0 分）6.4 变化管理（80 分）7. 设备设施安全管理 （150）7.1 基本要求(70 分)7.2 设备设施维护（80 分）8作业现场安全管理 （200）8.1 作业环境（40 分）8.2 作业过程（120 分）8.3 劳动防护用品（40 分）实得分金属非金属露天矿山安全标准化 评定标准策划分执行分符合分绩效分小计分总分9职业卫生管理 （200）9.1 健康监护（60 分）9.2 职业危害控制（80 分）9.3 职业卫生监测（60 分）10安全投入、安全科技与工伤保险 （150）10.1 安全投入（70 分）10.2 安全科技(40 分)10.3 工伤保险（40 分）11检查 （350）
7、11.1 一般要求(50 分)11.2 巡回检查(60 分)11.3 例行检查（60 分）11.4 专业检查（60 分）11.5 综合检查（60 分）11.6 纠正和预防措施（60 分）12应急管理 （200）12.1 应急准备(40 分)12.2 应急预案（40 分）12.3 应急响应(40 分)12.4 应急保障(40 分)12.5 应急评审与改进(40 分)13事故、事件报告、调查与分析 （200）13.1 报告（50 分）13.2 调查（50 分）13.3 统计与分析（60 分）13.4 事故、事件回顾（40 分）14绩效测量与评价 （100）14.1 绩效测量(50 分)14.2 系
8、统评价（50 分）总计分 3000 分评定考核组成员签名：表 5：市（县、区）安全生产监督管理局矿山企业安全标准化考评问题汇总单受评单位主要问题：考评组意见：以上问题应进行整改。以上 项问题请于 月 日前整改完毕，填写整改情况反馈单，报考评组确认。考评组员：考评组长： 年 月 日受评单位代表（签收）： 年 月 日注：此汇总单一式三份，受评企业、当地市（县、区）安监局、考评组各执一份。表 6：市（县、区）安全生产监督管理局矿山企业安全标准化考评主要改进建议意见受评单位建议意见：考评组长： 年 月 日受评单位代表（签收）： 年 月 日注：此汇总单一式三份，企业、当地市（县、区）安监局、考评组各执一
9、份。表 7：市（县、区）安全生产监督管理局矿山企业安全标准化考评工作签到表会议性质: 首次会议 末次会议序号 单位 姓名 职务/职称 电话12345678910111213141516表 8：市（县、区）安全生产监督管理局矿山企业安全标准化考评公正性声明为保证考评工作的公正性，特作以下声明：1、 认真按照金属非金属露天矿山安全生产标准化评分办法（安监总厅管一2011177 号）实施考评，保证考评工作完整、客观、真实。2、不接收受考评单位的现金和有价证券。3、自觉遵守受考评单位的安全规章制度。4、保守受考评单位的技术和商业秘密，未经受考评方同意，不带走相关书面和图象资料。5、受考评单位对考评组有意见可向考评组长反映，也可向舟山市安监局举报。考评组长（签名）：受考评单位负责人（签收）：年 月 日表 9：市（县、区）安全生产监督管理局矿山企业安全标准化现场考评问题整改反馈单考评组：你组考评中提出的 项问题现已整改完毕，报告如下：企业负责人（签名）： 单位盖章：日期： 年 月 日确认意见：经现场确认 、 资料审查；考评组提出的 项问题已整改完毕。 确认人（签名）： 日期： 年 月 日 备注：此反馈单一式三份，企业、当地县(区）安监局、考评组各执一份。
