1、儿童康复科发育筛查测验（06 岁发育筛查测验）门诊号： 编号：儿童姓名 性别（1）男 （2 ）女 家庭地址 父职业 文化程度（1）大学以上 （2）中专或高中 （3 ）初中 （4）小学以下 母职业 文化程度（1）大学以上 （2）中专或高中 （3 ）初中 （4）小学以下 高危因素：（1）臀牵引或钳产；（2）早产；（3 ）出生体重2500g；（4）产时窒息（5）新生儿高胆红素血症 （6 ）双胎 （7 ）严重视觉障碍 （8）影响智能发育的先天性疾病 （9）中枢神经系统疾病史 （脑炎、脑膜炎、脑外伤、癫痫） （10）智能低下家族史 （11 ）其它测试日期 年 月 日出生日期 年 月 日实际年龄 岁 月
2、日年龄 运 动 社 会 适 应 智 力 备注项目号得分情景项目名称 项目号得分情景项目名称 项目号得分情景项目名称0 月 12AA跪爬状活动短暂抬头12J 蒙脸试验 I注视人脸1234MMN紧握触手物看到视线内红绒球视线跟到中央听铃声有反应1 月 3 B 腿有力蹬踢 3 逗引时会微笑 56M 视线跟过中线听熟悉声不哭2 月 4 C 扶腋支持部分体重 4 把尿时会解尿 78M 视线跟随 180。对测试者说话有反应3 月 5 A 俯卧抬头 90。 5 自己玩弄双手 910 N目光追随在桌上滚动的球听铃声转头4 月 6 B 拉坐头不后垂 6 见妈妈或领养人高兴 1112O 注意糖小丸抓起摇荡鼓运动
3、社会适应 智力 备注 年龄项目得分情景项目名称 项目得分情景项目名称 项目得分情景项目名称15 月 15 E 过肩仍球 15 捧杯喝水 2930R 自发倒出小丸指出画片一张18 月 16 D 扶栏上楼 16 白天完全控制大小 31 R 盖紧瓶盖5 月 7 C 自动跳跃 7 躲猫猫 1314O 全掌抓小丸听名字转头6 月 8 翻身 8 J 蒙脸试验 II 1516PP方木换手两手握方木7 月 9 独坐稳 9 J 蒙脸试验 III 1718ON用拇指和其它指取小丸抓柄取铃8 月 10D 扶物站立 10K 玩具给人不放手 1920Q 无意识叫爸爸、妈妈按令用眼睛找人9 月 11手膝爬行 11按令再见
4、 2122PN二方木互击有意识摇铃10月12D 扶家具行走 12配合穿衣 2324OP小丸垂指摘从杯中取出方木11月13D 独立稳 13会表示需要 2526模仿发音按令给人看鞋12月14D 走得好 14K 玩具给人 2728QP有意识叫“爸爸、妈妈“叠方木二块便 32 画片说出二张21 月 17 E 踢球不示范 17 经帮助洗手、搽干 3334P 会说 2-3 词的句子叠方木 6 块24 月 18 D 跑得好 18 自解裤子坐便盆 3536杯子和笔的用途说出姓名2 对 227 月 19 F 双足并跳 19 穿鞋不系带 3738搭桥选钮扣30 月 20 F 立定跳远 20（2 成120 自解钮扣
5、 3940穿木珠（3 粒/分）重复短句33 月 21 F 并足跳下一级楼梯（2 成 121 J 独自洗手 4142模仿画圆说出性别36 月 22 G 独足立 5 秒（2 成 1 22 J 自扣钮扣 4344计数到 3拼图（猪、圆） 2 对 242 月 23 F 独足跳 23 K 能用筷子过食 4546反义词拼长方形3 对 348 月 24 H 足跟对足尖向前走5 步24 独自大小便 4748S 不完整人像添 3 部分区别上下午54 月 25 G 独足立 10 秒（2 成125 自穿开襟毛衣或外套4950S 定义：球、帽子不完整人像添 4 部分2 对 260 月 26 H 足尖对足跟向后退5 步
6、26 独自洗脸 51522+3， 4+5左手摸右耳，右手摸左耳2 对 266 月 27 I 抓住跳跃的球（2成 127 独自上街买东西 5354T 鸟和苍蝇相同处迷津（1、2 ） 2 对 272 月 28 I 拍球 5 下（2 成 1 28 自系鞋带 5556示范 1-3-5） 倒数 587、692荒谬画图2 对 23 对 384 月 29 跳绳 6 次（2 成 1 29 自己洗澡 5758UT词汇 *迷津 （3）6 对 496 月 30 I 排球 10 下（2 成 1 30 自剪指甲 5960 U荒谬语言词汇 6 对 6词汇*：信封、睡衣、烧焦、休息、眼睫毛、关心 智力原结分 MI 原始总分 DQ 测试者
