1、医疗保险、移动互联网与慢病管理 顾雪非 2015.6.9 北京 主要内容 传统医疗保险的困境 医疗 保险与慢病管理 移动互联网 + 慢病管理 慢病管理、移动互联网、医疗保险的融合 3 基本医疗保障制度 （ 3 险 + 1 助 ） 农村 城市 职工 居民 职工医保 城乡医疗救助 城镇居民医保 商业医保农民 新农合 2003-2013年基本医保经费和医院费用（亿元） 4 数据来源：国家卫生计生委卫生发展研究中心 中国卫生总费用研究报告 05000100001500020000基本医保经费 医院费用 2003-2013年医保筹资 /医院收入（ %） 5 0.0010.0020.0030.0040.0
2、050.0060.00世界卫生组织 全民健康 覆盖 的三个维度 6 离全民健康覆盖有多远？ 7 覆盖人群： 95%* 100% 保障范围：医疗为主 健康促进、疾病预防、治疗、康复、缓解 保障水平： 57% 80-85% *据 2012年全国社会保障资金审计结果， 1086.11万 人 重复 参保 新农合 基金支出构成 （ 2013年） 79.9% 13.2% 1.1% 2.9% 0.2% 2.7% 住院补偿 门诊补偿 住院正常分娩 特殊病种大额门诊 体检 其他 传统医疗保险的困境 人口老龄化进程加速 慢性病成为主要疾病负担 基金支出风险 医保“三角四方”关系 10 需方 供方 保险机构 雇主
3、政府 保险费 付费 服务 个人付费 医疗保险支出风险 道德风险：骗保 + 滥用医疗（ fraud + abuse） 患病风险：疾病的不加 控制 + 管理 美国的应对策略 “ 管理式医疗 （ Managed Care）” “ 疾病管理 （ Disease Management）” 奥巴马医 改将 “促进和加强预防保健性的公共医疗”作为医改的核心内容之一，期望通过全面预防保健降低或延缓医疗费用过快增长 管理式医疗 指医保机构、医疗机构、 患者和 其他利益相关方之间形成的一系列 用于 控制医疗费用、提高医疗服务质量 的契约 安排和管理 手段，包括 组建一体化医疗服务网络、对 医疗机构 实行预期付费制
4、度、依据最佳 临床 路径的使用率审查以及对参保人员 的健康 管理 等。 管理式医疗 调查显示， 健康 维护组织（ HMO）平均保费下降 幅度为20%、优先提供者组织（ PPO）下降 14%、服务点计划（POS）下降 8.8% 进入新世纪，传统的 “管理式医疗” 手段显得后继乏力。原因有 二：慢性病和肥胖问题日益严重； 医保 机构对医疗机构的过度干预引起 了医疗 行业的强力 反弹 于是，健康管理成为新的费用管控措施 复杂案例管理 患者案例管理 慢病的疾病管理 (心血管疾病、中风、慢阻肺、 糖尿病、精神压力等 ) 常规的医疗服务需求管理 预防性健康管理 (预防性服务，健康改善、 受保人群的教育等
5、) 重病人 高服务 利用人群 慢性病 一般疾病 健康人群 个人在健康及疾病的过程中移动慢病防控与健康管理 慢病干预策略构架 面向三个人群 关注三个环节 运用三种手段 一般人群 高危人群 患病人群 规范化管理 早诊早治 控制危险因素 健康促进 健康管理 疾病管理 英国的商业健康保险 与 NHS是互补关系 近年来 , 英国不断上涨的医疗费用使健康险公司意识到健康管理的 重要性 通过 健康知识宣传、疾病 预防 、慢性病管理 等方式以达到阻止病情恶化 , 控制医疗费用 , 降低赔付率的 目的 许多 健康保险公司将 保险保障 、健康管理服务、医疗服务及其供应商 等资源整合在同一平台下 , 并通过深化与
6、NHS的合作或自办 医疗机构 等方式 , 增强了风险控制 能力 医保 理念亟需转变 医疗 保险 向健康保障转变（分散风险 改善健康） 健康的责任从以医生为主体向医患互动 转变 以 病症治疗为主向病症与病因并举 转变 对于慢病防控而言，我国医保制度存在以下不足： 医保资金支付的主要是医院服务，而非疾病防控 缺乏合理的付 费机制 ，以支持 慢病防控 体系（公共卫生机构、基层医疗机构、医院）高效协作 作为付费方的医保，没有利用 经济杠杆激励医患双方积极 参与慢病管理 社会保障体系 医药卫生体系 医疗保障 医疗保障制度的定位 经济属性 VS 健康属性 医疗保险 与 健康 管理 的关系 通过 预知 风险
7、因素、降低慢性病发病率及其 并发症 ， 减少道德 风险 ，从而 节省 医疗费 用 利用风险调整技术，改善医保制度公平性 John Smith 6.85 RRS 0.50 50 岁 男性 0.72 HCC52 药物酒精依赖 DxG 52.01 ICD-9 303 0.00 HCC91 高血压 DxG 91.01 ICD-9 401.1 2.89 HCC15 糖尿病 DxG 15.02 ICD-9 250.41 1.64 HCC80 心肌梗 DxG 80.01 ICD-9 402.01 0.60 (Interaction) 糖尿病及心肌梗并发 6.85 相对风险分数 相关政策 保监会关于保险业深入
8、贯彻医改意见积极参与多层次医疗保障体系建设的意见 （ 保 监发 200971号） 探索健康管理 服务模式。鼓励探索健康保险与健康管理相结合的综合保障服务模式，逐步实现健康维护、诊疗活动的事前、事中和事后全程管理。积极推行健康教育、健康咨询、慢性病管理等服务，提高民众健康意识，改变生活方式，预防疾病发生发展。 相关政策 国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见 （国发 201429号 ） 鼓励 保险公司大力开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等商业健康保险产品，并与基本医疗保险相衔接。发展商业性长期护理保险。 提供与商业健康保险产品想结合的疾病预防、健康维护、慢性病管理等健康管理服务。 支
9、出保险机构参与健康如物业产业链整合，探索运用股权投资、战略合作等方式，设立医疗机构和参与公立医院 改制 。 相关政策 国务院办公厅关于加快发展商业健康保险的若干意见 国办发 2014 50号 鼓励 商业保险机构积极开发与健康管理服务相关的健康保险产品，加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务，降低健康风险，减少疾病损失 。 几个关键问题 谁为慢病管理付费？ 慢病防控体系的协同性 必须改变对医疗机构、医生的补偿机制：按项目付费，转变为按服务结果付费 支付方式改革演进策略 简单单病种付费 按 DRGs付费 第一阶段 第二阶段 第三阶段 第四阶段 第五阶段 按服务 项目付费 按床日付费 +总额预付 按人头付费 按服务 项目付费 按服务项目打包付费（项目规范） （推行不同形式的打包收费） 复杂单病种付费 引入病例组合的按床日付费 住院 +按绩效付费 门诊 社会医疗保险购买慢病管理服务 上海、天津、珠海等地已经开始实践 互联网 + 慢病管理
