类别 环保局编号 收文日期省 年 月 日市 年 月 日县市 年 月 日建设项目环境影响申报（登记）表（区域开发及其它类）项目名称 建设单位（盖章） 编制日期： 江苏省环境保护厅制一、建设项目基本情况项目名称建设单位法人代表 联系人联系电话 传真 邮政编码通讯地址建设地点占地面积 平方米 绿化面积 平方米总投资 万元 环保投资 万元预期投产日期 年 月 预计工作日 天二、项目地址周围环境及主要敏感目标（居民点、纳污河流等）分布状况示意图北三、土地用途用地性质建设项目内容建设规模生产规模 -其它情况（水、电、气用量及运输量）拟开工日期 计划建设期 个月四、施工期和运营期主要环境问题和拟采取的环保措施五、其它说明声明：本人郑重声明：本表所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。项目法人代表（亲笔）：（注：委托签名须附委托书）年 月 日六、项目所在地环保部门意见经办人： 公章年 月 日七、下一级环保部门审批意见经办人： 公章年 月 日八、审批意见：经办人： 公章年 月 日
