1、深圳市龙华区建设工程质量安全监督站建 设 工 程 质 量 安 全监 督 申 请 书深龙华监 号工程名称：福民社区狮径二组综合整治基础设施完善工程 工程地址： 深圳市龙华区福民社区 建设单位： 深圳市龙华区福城街道办事处 深圳市龙华区建设工程质量安全监督站：我单位建设的 _福民社区狮径二组综合整治基础设施完善工程_ 工程，根据国务院建设工程质量管理条例、深圳市建设工程质量管理条例、深圳市建设工程质量监督办法、建设工程安全生产管理条例、深圳经济特区建设工程施工安全条例等有关规定，已具备办理质量安全监督条件，特向你站申请办理质量安全监督手续，请给予办理。附件 1：工程概况一览表附件 2：建设各方责任
2、主体基本情况登记表附件 3：建设工程质量安全监督申请资料 建设单位（公章）申请日期： 年 月 日说明：申请书一式两份，建设单位、质安站各执一份。附件 1工程概况一览表工程名称基础工程 基坑支护 土 方 基 桩（类别： ）地基处理 地下室及防水 其它基础建筑工程 主体结构 屋面及防水 装饰装修 幕 墙 网 架 索膜结构 钢 结 构安装工程 给 排 水 电 气 高压配电 低压配电 柴油发电机组 通风空调 消 防 建筑智能房屋建筑其 它 燃 气 （户数： 庭院管/市政管： m）室外水、电 室外道路 室外环境电信管 3816.31 米道路工程路： 条长 宽 = 米 2 电力管 8677.24 米基桩工
3、程 根 路 灯 座桥梁工程 米 2/座 泵 站 米 2给水工程 米 水 厂 米 2排水工程雨水管： 1339.51 米污水管： 1096.64 米污水厂 米 2隧道工程 长 宽 高 挡墙、护坡长 宽 高 箱涵工程 长 宽 高 道路改造工程长 69-141 宽 3-7 = 12436 米 2七通一平工程1.2436 万米 2 软基工程 万米 2市政公用工程其 他乔木 175株、灌木 3696株、 监控摄像机 32台、雨水管道1339.51米、污水管道 1096.64米、化粪池 91座合同造价 2491.672514 万元 工程投资性质 道路改造说明：可按表格样式填制补充，附后。计划开工日期 计划
4、竣工日期项目负责人 陈赞扬 联系电话 1392378128建设单位 深圳市龙华区福城 街道办事处经办人 联系电话资质等级 甲级 证书编号 B143012636勘察单位 湖南省勘测设计院 项目负责人 唐军民 联系电话 0755-25020705资质等级 甲级 证书编号 A143003730-6/2设计单位 湘潭市规划建筑设计院 项目负责人 陈昆明 联系电话 0755-89628312资质等级 一级 证书编号 D144025413 施工单位 银广厦集团有限公 司 项目负责人 洪五州 联系电话 0755-83940077资质等级 市政公用工程监理甲级 证书编号 E144000981-4/1监理单位
5、深圳市万晟建设管 理有限公司项目负责人 张发勇 联系电话 0755-83543456责任主体单位我单位法人授权该项目负责人领导其他管理人员对工程实施全面管理、依法承担责任。建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工单位（章） （章） （章） （章） （章）年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日附件 2建设各方责任主体基本情况登记表工程名称 福民社区狮径二组综合整治基础设施完善工程工程地址 深圳市龙华区福民社区名 称 深圳市龙华区福城街道办事处地 址 深圳市龙华区观澜大道 118 号综管大楼福城街道办事处组织机构代码 资质等级资质证书号法人代表 熊帅 联系电话 237707
6、60 项目负责人 陈赞扬 联系电话 13923781282建设单位现场机构设置名 称 湖南省勘测设计院地 址 长沙市雨花区体院路 245 号组织机构代码 91430300445345044A 资质等级资质证书号 甲级/B143012636法人代表 周亚松 联系电话 0755-25020705项目负责人 唐军民 联系电话 0755-25020705勘察单位技术负责人 陈湘桂 资格等级 注册工程师名 称 湘潭市规划建筑设计院地 址 湘潭市雨湖区和平路 12 号组织机构代码 91430300445345044A 资质等级资质证书号 甲级/A143003730-6/2法人代表 谢大江 联系电话 075
7、5-89628312项目负责人 陈昆明 联系电话 0755-89628312设计单位项目机构设置 项目负责人、专业设计工程师名 称 深圳市万晟建设管理有限公司地 址 深圳市龙岗区龙城街道清林西路 546 号投资大厦二楼 209-214 室组织机构代码 914403007576141943 资质等级资质证书号 市政公用工程监理甲级 E144000981-4/1责任主体监理单位法人代表 陈基洪 联系电话 13923433055项目总监 张发勇 联系电话 13434780134现场机构设置 总监理工程师、专业监理工程师现场监理机构人员基本情况（可附页）岗位职务 姓名 年龄 专业 学历 职称 上岗证号
8、总监理工程师 张发勇 47 市政 大专 工程师 00405222专业监理工程师 杨荣华 60 市政 本科 工程师 44003434监理员 向海 27 监理 专科 助理工 程师 JLY04757监理员 丰兆威 27 电气 本科 助理工 程师 JLY04433监理员 王涛 26 造价 专科 助理工 程师 JLY04756监理资料员 李启成 27 工民 建 专科 助理工 程师 808F00553监理单位名 称 银广厦集团有限公司地 址 深圳市福田区香梅路宏浩花园裙楼 103组织机构代码 914403007230271274 资质等级资质证书号 市政公用工程施工总承包壹级/D144025413法人代表
9、 陈镇文 联系电话 0755-83940077技术负责人 朱启秀 联系电话 0755-83940077姓 名 洪五州 联系电话 13607640935项目经理 资格等级 一级 证书号 0079047质检员 董以红 岗位证书号 1535B0940安全员 孙学柱 岗位证书号 粤建安 C（2011 ）0002915责任主体施工单位现场机构设置 项目经理、安全主任、质量主任、施工员、安全员、质 检员、资料员说明：1. 需带证书原件核查。2. 责任主体单位超过 5 家，请按表格样式填制附后。附件 3建设工程质量监督申请资料目录1、施工许可证办文告知2、工程质量终身责任承诺书与法人代表授权书（原件）3、房
10、屋建筑及市政基础设施工程施工现场开工条件核查表（原件）4、质量安全监督登记书（原件盖骑缝章）5、工程地质勘察及水文地质资料、施工图光盘文件（全套一份）6、施工组织设计和施工方案（全套一份）7、项目总监、项目经理、安全员证书（复印件）8、勘察、设计、施工和监理单位资质证书（复印件）9、勘察合同、设计合同、施工合同、监理合同（复印件）10、施工图审查材料（复印件）11、建设工程安全作业环境及安全措施费支付计划12、地下管网查询结果及保护措施13、其他规定需要的文件资料说明：1. 所有复印件均需加盖建设单位公章。2. 原件资料需加盖相应单位公章。3. 以上申请资料依顺序装订整理成册。4. 经办人需带齐法人证明书（法人委托书）。
