1、1,第八章 血流动力学监测,2,血流动力学监测（hemodynamic monitoring）反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗等方面的功能指标。 无创伤性血流动力学监测（noninvasive ） 应用对机体没有机械损害的方法获取各种心血管功能的参数 安全方便 心血管功能正常 一般中小手术,3,血流动力学监测（hemodynamic monitoring）创伤性血流动力学监测（invasive ） 经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，直接测定心血管功能参数的监测方法 血流动力学参数全面，适用于危重患者的诊治 其缺点为对机体有一定的伤害性，操作不当会引起并发症。 适用于预计有大出血的手
2、术患者、血管功能异常的患者的麻醉中。,4,第一节 动脉压监测动脉压（arterial blood pressure，BP） 最基本、衡量循环功能重要指标 反映心排出量和外周血管总阻力 与血管容量、血管壁弹性、血液粘滞度等想因素有关。 它与组织器官的灌注、心脏的氧供需平衡及微循环等关系密切。 正常人的血压与性别、年龄、体位、运动和精神状态等因素有关。,5,第一节 动脉压监测一、无创伤性测量法手动测压法：1搏动显示法、2听诊法、3触诊法自动测压法：2自动间断测压法、3自动连续测压法二、有创伤性测量法经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能够反映每一个心动周期的血压变化情况。 1水银或弹簧血压计直接测
3、压（MAP） 2压力换能器测压（SBP、DBP、MAP）。,6,第一节 动脉压监测 一、无创伤性测量法（一） 手动测压法 优点：所用设备简单、费用低，便于携带 缺点：费时费力、不能连续监测、不能自动报警、束缚监测者的其他医疗行为。 1摆动显示法用弹簧血压表观察指针摆动最大点为收缩压，摆动不明显时为舒张压（较粗略）2听诊法充气的血压计袖套放气后，其远端所听到的声音称为柯氏音。测压放气时，首次听到的响亮的柯氏音时的压力为收缩压，柯氏音降调时的压力为舒张压。放气速度影响数值，应控制在每2-3次心跳或每秒放气2-3mmHg。缺点：血压低和脉搏弱时柯氏音难听到，较难测压。,7,第一节 动脉压监测 一、无
4、创伤性测量法（一） 手动测压法 3 触诊法袖套放气至动脉搏动消失，再缓慢放气，当搏动再次出现时的压力值为收缩压，继续放气出现水冲样搏动，后突然转为正常，此转折点约为舒张压。不常用，但可弥补听诊法之不足，所测血压值比听诊法低，且对舒张压的判断常有困难。 手动测压法误差因素： （1）袖套：最常见原因。宽度应为上臂周径的1/2，成人的袖套一般为12-14cm，小儿应覆盖上臂长度2/3，婴儿只宜用2.5cm的。太窄太松偏高，太宽偏低。 （2） 听诊间歇：指柯氏音首次出现到再次出现之间的无音阶段。听诊间歇的压力范围在10-40mmHg，帮常误以听诊间歇以下的柯氏音为血压的读数。致读数偏低。 （3） 肥胖
5、：常致读数偏高 校对：血压表误差不可超过3mmHg。,8,第一节 动脉压监测 一、无创伤性测量法（二）自动测压法：临床麻醉和ICU中使用最广1 自动间断测压法：也叫自动无创伤性测压法（automated noninvasive blood pressure，ANIBP或NIBP），即充气泵可定时地使用袖套自动充气和放气。自动定时显示SP、DP、MAP和P。并有报警装置。NIBP的优点：（1）无创伤性重复性好；（2）操作简单，易掌握；（3）适用范围广；（4）自动化测压省时省力；（5）自动检测袖套大小、确定充气量；（6）自动报警注意点：合理正确使用。避免肢体活动和压迫袖套、测压过频、测压时间太久和
6、间隔时间太短造成肢体缺血、肢麻等并发症。,9,第一节 动脉压监测 一、无创伤性测量法（二）自动测压法2、自动连续测压法：优点：瞬时反映血压变化。与直接测压比，操作简便无创。 （1）penaz技术测压仪包括：微机、伺服控制系统、手指套、红外线光电指体积描计器。将手指套置于拇指或中指的第2节，红外线手指指动脉大小红外线光电指体积描计器伺服控制系统和微机处理动脉压。缺点：动脉出现痉挛时，可影响外周动脉血流而导致测量失真。 （2） 动脉张力测量法：原理桡动脉部位安装特制的压力换能器（其内部31个独立监测性能的微型压力换能器），通过电子系统确定换能器在桡动脉上的最佳位置，可取得动脉搏动的信号。换能器位置
7、、碰压会影响测未列计划的准确性。,10,第一节 动脉压监测 一、无创伤性测量法（二）自动测压法2、自动连续测压法(3) 动脉波推迟检出法（pulse wave delay detection）：身体不同部位（前额、手指）安置2 个光度测量传感器，对动脉小组延长的部分进行推迟检测。 （2）与（3）都需以标准NIBP法校对。,11,第一节 动脉压监测 二、有创伤性测量法经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能够反映每一个心动周期的血压变化情况。水银或弹簧血压计直接测压（mAp）、压力换能器测压（SBP、DBP、mAp）。 优点：对血管痉挛、休克、CBP的病人测压结果更可靠。 缺点：血肿、血栓等（一）
8、 适应症： 1、各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术 2、CBP心内手术 3、低温和控制性降压的手术 4、严重低血压、休克等需反复测量血压的手术 5、需反复采动脉血样的病人 6、需用血管扩张药或收缩药治疗的病人 7、呼吸心跳停止后复苏的病人,12,第一节 动脉压监测 二、有创伤性测量法 （二） 测压途径 1 桡动脉为首选。Allen试验：15s供血不足，7s为阳性不宜选桡动脉穿刺。 2 肱动脉外侧肱二头肌，内侧正中神经，与远端尺、桡动脉间有侧枝循环，其阻塞可影响前臂和手部的血供。 3 尺动脉 4 足背动脉 5 股动脉（三） 测压方法 1 器材与仪器：套管针、测压装置（测压管道系统、肝素液
9、、测压仪、感应装置和显示器） 2 动脉穿刺插管术 3 注意事项：（1）直、间接测之间有差异，前者比后者高5-20mmHg。（2）不同部位有动脉压差，仰卧位时，从主动脉到远心端的周围动脉，收缩压依次升高，舒张压渐降低（3）肝素液冲洗防凝血（4）校对零点（5）定期校验测压仪,13,第一节 动脉压监测 二、有创伤性测量法 （四） 并发症的防治主要：血栓或栓塞引起血管阻塞，甚至肢体缺血、坏死。 其次：出血、动脉瘤、感染和动静脉瘘等。防动脉栓塞措施： （1）无 菌操作 （2）减少动脉损伤 （3）连续或经常肝素冲洗 （4）套管针适宜 （5）注意末梢循环，导管留置时间不宜4d。,14,第二节 中心静脉压监测
10、中心静脉压（central venous pressure，CVP）指腔静脉与右房交界处的压力。反映右心前负荷的指标。CVP与血容量、静脉张力和右心功能有关。CVP组成： （1）右心室充盈压 （2）静脉内壁压即或静脉内血容量 （3）静脉外壁压即静脉收缩压和张力 （4）静脉毛细血管压CVP正常值：5-10cmH2O。15-20 cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷。,15,第二节 中心静脉压监测（一） 适应症 1严重创伤、各种休克及急性循环功能衰竭等危重病人 2各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术 3需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人 4需接受大量、快速输血补液的病人 （
11、二） 测压途径 1右颈内V 2锁骨下V 3颈外V 4 股V,16,第二节 中心静脉压监测（三） 测压方法 1器材与装置：套管针、穿刺针、导引钢丝、深静脉套管、测压装置（多功能生理监测仪、简易测量装置） 2 穿刺插管方法 （1） 颈内V：前、中、后、上、中、下法 （2） 锁骨下V：锁骨上、锁骨下法 （3） 颈外V插入导丝进入锁骨下V法 3、 注意事项： （1） 正确判断导管位置 （2） 调节零点：第4 肋腋中线水平 （3） 确保测压管道系统无凝血、空气 （4） 严格无菌操作 （5） 注意病人体位与穿刺局解间的关系,17,第二节 中心静脉压监测（四） 并发症与防治： 1感染：感染率2-10% 2出
12、血和血肿 3其它：气栓、血栓、气胸、血胸、心包压塞和神经损伤,18,第三节 肺动脉压监测 肺动脉压（pulmonary arterial pressure，PAP）肺动脉主干测得的压力肺小动脉楔压（pulmonary arterial wedge pressure PAWP）当漂浮导管在肺小动脉的楔入部位所测得的压力。漂浮导管（Swan-Ganz导管）由V插入上或下腔V右房右室肺动脉主干和左或右肺动脉分支肺小动脉。可准确迅速监测多种血流动力学指标。PAP和PAWP是反映左心前负荷与右心后负荷的指标。病人存有左心功能不全时两者则很有必要。正常值：PASP/PADP（PAMP）=15-20/6-1
13、2（9-17）mmHg。PAWP=5-12mmHg,19,第三节 肺动脉压监测（一） 适应症 1 ARDS患者的诊治，利于指导药物治疗、评估效果和预后 2 低血容量性休克患者的扩容监测 3 指导与评价血管活性药物治疗时的效果 4 急性心肌梗死：PAWP与左心衰的X线变化有良好的相关性可估计预后 5 区别心源性和非心源性肺水肿正常时血浆胶体渗透压（COP）下PAWP之差10-18mmHg。当差值为4-8mmHg时就有可能发生心源性肺水肿，当差值4mmHg时可免之。,20,第三节 肺动脉压监测（二） 监测方法 1器材与装置：四腔Swan-Ganz导管。导管顶端开口插管时测压、抽血样测SVO2；近端
14、开口（距顶端30cm）测CVP、注射冷盐水测CO（温度稀释法）；第3腔开口气囊内；第4腔是热敏电阻（距顶端3.5-4cm）测CO。仪器：压力监测仪、CO测量仪、ECG临测仪等。 2 肺小动脉导管（pulmonary arterial catheter）：经深V插入。 （二） 并发症与防治严格掌握适应症 1心律失常 2气囊破裂 3肺动脉破裂和出血 4其它：感染、肺栓塞、导管打结,21,第四节 心排出量监测心排出量（cardiac output，CO） 指一侧心室每分钟射出的总血量，正常人左、右心室CO基本相等。CO反映心泵功能的重要指标，受心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素的影响，对评价病人
15、心功能具有重要意义。根据Startling曲线，CO对补液、输血和心血管药物治疗有指导意义还可通其过计算其它血流动力学参数：CI、SV、SI、SW、LVSWI、RVSWI、SVR、PVR。(P90，表8-1，与CO有关的血液动力学指标的的正常值),22,第四节 心排出量监测心排出量（cardiac output，CO （一） 温度稀释法： 临床常用方法，方便、迅速。通过Swan-Ganz导管近端开口注射冷盐水，其随血液的流动而稀释并吸收血液的热量，温度渐升高到与血温一致。此温度稀释过程由导管前端的热敏电阻感应，电子计算机分析并直接显示温度时间曲线和数值。CO也可以下公式计算出： CO=V(Tb
16、-TI)DISI / ADbSb60/1000 (L/min)V=注入冷生理盐水量（ml） Tb =肺动脉血温度，TI =注入冷生理盐水温度 Db.DI. =血和生理盐水 Sb SI =血和冷生理盐水的比热 A =稀释曲线所包含的面积,23,第四节 心排出量监测心排出量（cardiac output，CO（二） 连续CO测定（continous cardiac output，CCO）出称连续温度稀释法心排测定。应用与Swan-Ganz导管相似的导管置入肺动脉内，在心房及心室这段导管表面附一加温系统，间断性使周围血液温度升高，通过导管尖端的热敏电阻可测定血温变化，获取温度时间曲线来测定CO。,2
17、4,第四节 心排出量监测心排出量（cardiac output，CO（三） 心阻抗血流图（impedance cardiogram，ICG） 是无创性方法，操作简单、安全，但术中少用，只在心胸外科手术麻醉中用。它研究每个心动周期胸部电阻抗的变化，其变化与心脏、大血管血流的容积密切相关，通过公式计算出CO值。与微机相连可动态监测CO及其有关的血流动力学参数。（四） 多普勒CO监测基本原理：采用多普勒超声测量胸主动脉血流。是无创性、连续性的CO监测方法，分为胸骨上、经食管和经气管三种途径。,25,第五节 经食管超声心动图 经食管超声心动图（transesophageal echocardiogra
18、phy，TEE） 超声探头放在食管内对心脏、大血管进行检查，采用二维超声心动图和脉冲多普勒血流计联合应用，并与心电图相结合。利用心电图确定心脏机械收缩时相，二维超声心动图测定瓣环口面积，多普勒血流计测定经过瓣环口的血流速度，从而计算出每搏量，进而获得CO。 优点： 1、与心脏间无肺组织，可用较高频率的探头，成像更清晰。2、不影响心血管手术而行连续监测 3、更清晰地观察一些重要结构。 4、不受人工机械瓣的影响，更清晰地观察心脏其他结构。,26,第五节 经食管超声心动图 经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE） 应用：1、心血管手术中TEE主要用
19、于监测和诊断。2、监测心肌缺血比ECG更敏感和准确，探头放于左室乳头肌水平，用短轴观察左室壁运动，可观察所有三大冠脉供血区域。3、监测血流和空气栓子4、评定外科手术修复的效果 缺点：1、基本属无创性监测，但可损伤食管 2、大心脏病人，倭管内探头移动可产生各种心律失常 3、感染性心内膜炎的报导4 、价格昂贵、操作技术要求高。,27,第六节 周围循环监测周围循环能反映人体外周组织的灌注状态。动脉压和体外循环阻力（SVR）是周围循环监测的重要指标。此外还有： （一） 毛细血管充盈时间主要观察甲皱循环。 毛细血管充盈实验：压迫甲床后放松，记录转红时间，正常2-3s。 充盈时间延长，同时有口唇和甲床青紫
20、，口及肢体发冷和苍白，提示周围血管收缩、微循环供血不足和血流淤滞，常见于休克和心力衰竭的病人。,28,第六节 周围循环监测 （一） 体温 正常时中心温度（如肛温）与足趾温度的差值3表示外周血管极度收缩 严重休克病人，CO减少和微循环障碍，足趾温度降低，温差明显增加。 测量时要注意环境温度的影响 （二） 尿量 尿量肾功正常时持续监测反映血容量、CO和组织灌注的简单可靠指标。 低血容量、休克、CO减少和周围组织灌注不足尿量减少。 尿量正常提示心功能和周围血管灌流良好。,29,第七节 循环功能的判断血流动力学监测的主要目的进行循环功能的判断，判断血容量、心泵功能、心肌的氧供需等情况，以指导治疗和判断
21、预后。 （一） 低血容量的判断： 血容量判断的主要血流动力学指标：BP、CVP、PAWP BP、CVP、PAWP低血容量。CVP、PAWP更准确可靠。 （二） 心泵功能的判断：心泵功能主要取决：前负荷、后负荷与心肌收缩性。 三者动态平衡保证心脏正常泵血、维持正常血压及组织血液灌注。,30,第七节 循环功能的判断前负荷指标：LVEDV、LVEDP、PAWP、CVP。超过正常值越多前负荷越大、心功能越差。当PAWP20-40mmHg左室功能欠佳。后负荷指标：SVR、PVR。SVP是左心后负荷指标，PVR是右心后负荷指标，两者均与CO成反比。心肌收缩性指标：CI、SI、SW、LVSWI、RVSWI、EF。越大表示心肌的收缩性越好。 是保证心脏克服前后负荷做功，保证心室正常射血的关键因素。 EF=（LVEDV-LVESV）/ LVEDV。正常0.55。,31,第七节 循环功能的判断 （一） 心肌的氧供需判断：心肌的氧供与氧需平衡，是维持心功能正常的重要因素，指标 1、 心率与收缩压的乘积（RPP）： RPP=HRSBP，正常12000反映心肌耗氧增加，提示可能有心肌缺血。 2、 三重指数（TI）： TI=RPPPCWP，正常值1。如1，提示心内膜下心肌缺血。 4、 冠状动脉灌注压（CCP）：CCP=DBP-PCWP，是反映心肌氧供的指标。,
