1、1 患者男，18 岁，两周来发现双下肢水肿，纳差，近 3 天加重入院，经血、尿检查确诊为肾病综合征，体检：心、肺（） ，腹部膨隆、腹壁水肿，移动性浊音（+） ，腰骶部及双下肢明显凹陷性水肿。列出护理诊断并制定护理措施。护理诊断：体液过多：与肾病综合症大量蛋白丢失、低白蛋白血症有关有感染的危险：与肾病综合症导致机体抵抗力下降有关知识缺乏：缺乏疾病防治知识潜在并发症：血栓栓塞护理措施：（1）监测病情：1）评估病人水肿情况，定期测体重、腹围，记录 24 小时出入量。2）监测病人生命体征，注意有无高血压、蛋白尿及相关临床表现。3）定期抽血，监测电解质情况。（2）饮食护理1）给优质正常量蛋白饮食，保证食
2、物热量供应。2）控制入量，量出为入。入量以前一日尿量+500 毫升为宜。3）限制钠盐摄入，摄入量应根据病人电解质情况调整。（3）预防褥疮护理：卧床病人要勤翻身，注意受压部位皮肤；促进局部血液循环；保持床单位干燥、整洁，无渣屑；密切观察有无褥疮发生。（4）药物护理遵医嘱使用降压、利尿、激素及细胞毒性药物等，观察药物疗效及不良反应。（5）预防并发症注意病室环境清洁，加强口腔及皮肤护理，预防感染。观察病人有无感染征象如发热及局部炎症表现；注意有无血栓栓塞表现，发现异常及时报告医生处理。（6）健康教育：尊医嘱用药，定期复诊；坚持饮食计划，保持愉快情绪；积极预防感染，学会自我监测病情变化，发现异常及时就
3、医。患者男，50 岁，油漆厂技术员，多年与苯接触密切，3 个月来自感乏力，经常头痛，去医院就诊，经血液及骨髓检查确诊为再障，由于血小板 20X10 9/L 而急诊入院，请写出威胁病人生命的护理诊断潜在并发症：脑出血的预期目标，护理措施及评价。护理诊断：潜在并发症：脑出血目标：护士能及时发现脑出血先兆，及时通知医生并配合处理护理措施：（1） 嘱患者多卧床休息，头部少活动。（2） 避免咳嗽、便秘、打喷嚏等使颅内压增高因素。（3） 观察有无脑出血先兆，如剧烈头痛、恶心呕吐等。（4） 遵医嘱用药。（5） 一旦发生颅内出血，应立即采取如下措施：1） 使患者头偏向一侧，随时吸出呕吐物及呼吸道分泌物，保持呼
4、吸道通畅；2） 开放静脉，按医嘱给予脱水剂、止血药或输浓缩血小板液；3） 观察并记录患者意识状态、瞳孔大小、脉搏及呼吸频率、节律。评价：病人住院期间未发生脑出血。【病例】病人，男，30 岁，近 2 年有乏力、头痛、食欲减退及夜间尿量增多现象。近 2 个月全身皮肤瘙痒并厌食、恶心。近 3 天心悸、气急，不能平卧。病人情绪低落、悲观。体检：T36.5，P100 次/ 分，R32 次/ 分，BP160/95 mmHg，神志清楚，呼吸深大，面色苍白晦暗、轻度水肿，口腔有尿臭味、口腔粘膜有溃疡，皮肤有尿霜。双肺底闻及湿啰音。血常规检查示：血红蛋白 80g/L；血钙 1.95 mmol/L、血鳞 2.14
5、 mmol/L；BUN16mmol/L，Scr800mol/L ，GFR8ml/min；血 PH7.28。尿化验检查：尿比重 1.009，尿蛋白（+ ） ，有颗粒管型；B 超示双肾缩小，初步诊断为：慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭（尿毒症期） 。护理诊断/问题: 活动无耐力 与贫血、心脏病变、水、电解质紊乱及代谢性酸中毒有关。营养失调：低于机体需要量 与摄入量减少及肠道吸收障碍有关。绝望 与疾病预后不良有关。有感染的危险 与抵抗力下降有关。【分期】 项 目第 1 期（肾功能不全代偿期）第 2 期（肾功能不全失代偿期）第 3 期（肾功能衰竭期）第 4 期（尿毒症期或肾衰终末期）GFR（ml/min）
6、8050 5020 2010 707Ccr（%） 50% 2550 1025 10表现 无症状 症状轻 症状明显 症状严重临床常用肌酐清除率来代表 GFR。【临床表现】 胃肠道表现恶心、呕吐、腹泻等心血管系统表现尿毒症性心包炎等血液系统表现贫血、出血倾向等神经系统表现精神萎靡等皮肤表现尿毒症”面容、尿素霜、皮肤搔痒等呼吸系统表现酸中毒时呼吸深大等水、电解质、酸碱平衡紊乱高血磷、低钙血症等内分泌代谢紊乱肾素、1-a 羟化酶、促红细胞生成素减少等泌尿系统表现少尿、水肿骨骼病变、易于并发感染。【实验室检查】 血红蛋白降低、尿渗透压降低、肌酐清除率或肾小球滤过率下降、血肌酐133mol/L、尿素氮7.
7、1mmol/L、血电解质紊乱、代谢性酸中毒、B 超或 X 线平片示双肾缩小。【诊断要点】 肾功能异常、双肾缩小。也可有高磷低钙血症，伴有 PTH 升高；贫血等临床表现；有肾脏疾病史。【治疗要点】 治疗原发疾病、纠正加重肾衰的可逆因素、防止或延缓肾功能进行性恶化（低优质蛋白饮食、降血压） 、对症处理、促进尿素氮、肌酐从肠道排泄、透析疗法、肾移植术。 【护理诊断/问题】1体液过多 与尿量明显减少，水钠潴留有关。2活动无耐力 与贫血、心脏病变、水、电解质紊乱及代谢性酸中毒有关。3有感染的危险 与抵抗力下降、透析等有关。4营养失调：低于机体需要量 与透析、摄入量减少及肠道吸收障碍有关。5、绝望 与疾病
8、预后不良有关。【护理措施】1休息与活动。2饮食护理 低优质蛋白饮食、应用必需氨基酸、低磷高钙饮食、低脂肪饮食、适当增加碳水化合物的摄入、限制水分和盐分的摄入。3病情观察、皮肤粘膜护理、用药护理、心理护理。【健康指导】 劳逸结合、严格遵从饮食治疗的原则、注意个人卫生、观察病情、严格遵医嘱用药、保护和有计划地使用血管、注意心理调节。缺铁性贫血【病例】患者，女，36 岁。因头晕、心悸、乏力半年多入院。检查：T36 ，P80 次/分，R18次/分， Bp100/70mmHg，神清，倦怠，皮肤、粘膜苍白，无黄染及出血点，发毛稀疏无光泽，浅表淋巴结不大，舌质淡。心尖区闻及收缩期杂音，肝脾未触及，指端苍白，
9、指甲脆裂呈匙状。实验室检查：Hb50g/L，RBC2.510 12/L， WBC9.8109/L，BPC13010 9/L，红细胞呈小细胞低色素。骨髓检查：红系增生活跃，粒系，巨核细胞无变化，铁染色未见铁粒幼红细胞。血清铁6.5mol/L，血清总铁结合力 89.6mol/L。诊断为缺铁性贫血。护理诊断/问题: 活动无耐力 与贫血引起全身组织缺氧有关。营养失调：低于机体需要量 与铁摄入不足有关。知识缺乏 缺乏有关防治知识。【临床表现】1贫血共有表现 起病缓慢、面色苍白、乏力、心悸、气短、头晕、耳鸣。2本病特征性表现 （1）组织缺铁表现：如舌炎、口角炎、吞咽困难、皮肤干燥、毛发干枯、毛发易脱落、指
10、（趾）甲变平，指甲条纹隆起，严重呈“反甲”也称“匙状甲” 。（2 ）精神行为表现：如易激动、烦躁、注意力不集中，尤其是儿童。少数病人有异食癖，如喜食泥土、生米、石子等。【实验室检查】 1血象 血红蛋白降低，红细胞体积小，中央淡染区扩大，为小细胞低色素性贫血。2骨髓象 骨髓铁染色表现为细胞内外铁均减少。3铁代谢生化检查 血清铁蛋白低、血清铁低。【诊断要点】 病史、一般表现、特殊表现；血象：红细胞呈小细胞低色素性；骨髓象：增生活跃、红细胞体积偏小、铁染色阴性；铁代谢生化检查异常【治疗要点】1病因治疗 纠正不良饮食习惯、消化道疾病治疗、肿瘤治疗、痔疮治疗等。2补充铁剂 提供含铁丰富的食物、口服铁剂、
11、肌肉注射铁剂。【护理诊断/问题】1活动无耐力 与贫血引起全身组织缺氧有关。2营养失调：低于机体需要量 与铁摄入不足有关。3知识缺乏 缺乏有关防治知识。【护理措施】1加强病情监测 2饮食护理 纠正不良饮食习惯、给予丰富含铁食物、合理饮食搭配。3口服铁剂护理 说明解释、餐中或餐后服用铁剂、与酸性饮食同服、避免与茶、咖啡、蛋类、牛奶、H 2受体阻滞剂等同服、口服液体铁时用吸管、准确用药。4注射铁剂护理 防止过敏反应、防止注射局部肿痛或形成硬结、避免药液引起皮肤染色。5输血护理、给氧、重度贫血绝对卧床休息。【健康指导】 向病人介绍如何针对病因进行防治。指导病人平衡膳食，按时、按量服用铁剂，避免同时服用影响铁剂吸收的物质。定期复查血象。
