1、 免费孕前优生健康检查知情同意书为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。孕前优生健康检查建议在计划受孕前 4-6 个月内进行，内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素，有助于夫妇了解双方的健康状况，得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是
2、夫妇双方现阶段身体状况。由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。如果您愿意参加本次检查，请在知情同意书上签名。您的个人信息将会得到严格保密。对上述情况，本人完全理解。经认真考虑，本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。夫妇签名：丈夫 日期 年 月 日妻子 日期 年 月 日服务人员签名： 日期 年 月 日编号： 孕前优生健康检查技术服务记录册县级服务机构：黑龙江省依 兰县（市
3、、区） 乡级服务机构：黑龙江省依 兰县（市、区） 乡（镇） 表 1 基础信息丈夫姓名 民族 出生年月 年龄 文化程度 身份证号码 职业 1 农民 2 工人 3 服务业 4 经商 5 家务 6 教师/公务员/职员 7 其他 户口所在地属 黑龙江省哈尔滨市依兰县 镇 村（居）户口性质 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口妻子姓名 民族 出生年月 年龄 文化程度 身份证号码 职业 1 农民 2 工人 3 服务业 4 经商 5 家务 6 教师/公务员/职员 7 其他 户口所在地属黑龙江省哈尔滨市依兰县 镇 村（居）户口性质 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口妻子现住址黑龙江省哈尔
4、滨市依兰县 镇 村（居） 邮编 结婚时间 联系电话 填写日期： 年 月 日 医师签名： 表 2 孕前检查表（妻子） 一般情况疾病史是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）否 贫血 高血压 心脏病 糖尿病癫痫 甲状腺疾病 慢性肾炎 肿瘤 结核乙型肝炎 淋病/梅毒/衣原体感染等 精神心理疾患等是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：无 有,注明具体病名 是否有以下妇科疾病（可多选）用药史目前是否服药否 是，药物名称 是否注射过疫苗（可多选）否 风疹疫苗 乙肝疫苗 其他 现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施从未采用 宫内节育器 皮下埋植剂 口服避孕药 避孕套外用药 自然避孕 其他 避孕措施持续使用时间
5、： 月 目前终止避孕者原避孕措施停用时间 年 月孕育史初潮年龄 岁 末次月经 年 月 日月经周期是否规律 否 是（经期 天 周期 天）月经量 多 中 少 痛 经 无 轻 重是否曾经怀孕无 有：怀孕 次 活产 次 （足月活产 次，早产 次）是否有以下不良妊娠结局（可多选）无 死胎死产 次 自然流产 次 人工流产 次是 否 分 娩 过 出 生 缺 陷 儿（如畸形儿、遗传病、唐氏综合征）无 是，病种 详细情况 现有子女数 人 子女身体状况 健康 疾病,注明具体病名 否 子宫附件炎症 不孕不育症 其他 家族史夫妻是否近亲结婚无 是，请注明何种血缘关系 祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史无 是，
6、请注明何种血缘关系 家族成员是否有人患以下疾病（可多选）无 地中海贫血 白化病 血友病 G6PD 缺乏症先天性心脏病 唐氏综合征 糖 尿 病 先 天 性 智 力 低 下 听 力 障 碍 （ 10 岁 以 内 发 生 ） 视 力 障 碍 （ 10 岁 以 内 发 生 ） 新 生 儿 或 婴 幼 儿 死 亡 其他出生缺陷 患者与本人关系 饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触是否进食肉、蛋类 否 是是否厌食蔬菜 否 是是否有食用生肉嗜好 否 是是否吸烟 否 是（每天 支）是否存在被动吸烟 否 偶尔 经常（平均每天被动吸烟时间： 分钟）是否饮酒 否 偶尔 经常（每天 ml）是否使用可卡因等毒麻药品 否
7、是（请注明名称 ）是否口臭 否 是是否牙龈出血 否 是生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）否 放射线 高温 噪音 有机溶剂（如新装修、油漆）密切接触猫狗等家畜、宠物 震动 重金属（铅、汞等） 农药其他 社会心理因素是否感到生活/工作压力 无 很少 有一点 比较大 很大与亲友、同事的关系是否紧张 无 很少 有一点 比较大 很大是否感到经济压力 无 很少 有一点 比较大 很大是否做好怀孕准备 否 是其 他（请描述） 询问日期： 年 月 日 医师签名： 体格检查身高 cm 体重 Kg 体重指数 心率 次/分 血压 / mmHg精神状态 0 正常 1 异常（请描述 ）智力 0 正常 1 异常（打
8、）(常识 判断 记忆 计算）五官 0 正常 1 异常 特殊体态 0 正常 1 异常 特殊面容 0 正常 1 异常 皮肤毛发 0 正常 1 异常 甲状腺 0 正常 1 异常 肺部 0 正常 1 异常 心脏节律是否整齐 0 是 1 否 心脏杂音 0 无 1 有 肝、脾 0 未触及 1 触及 四肢脊柱 0 正常 1 异常 其他（请描述） 检查日期： 年 月 日 医师签名： 第二性征 阴毛 0 正常 1 异常 乳房 0 正常 1 异常 妇科检查 外阴 0 未见异常 1 异常 阴道 0 未见异常 1 异常 分泌物 0 正常 1 异常 宫颈 0 光滑 1 异常 子宫 大小 0 正常 1 大 2 小 活动
9、0 好 1 差 包块 0 无 1 有 双侧附件 0 未见异常 1 异常 检查日期： 年 月 日 医师签名： 临床检验（检验报告附后）白带检查 线索细胞 0 阴性 1 阳性 9 可疑 念珠菌感染 0 阴性 1 阳性 9 可疑滴虫感染 0 阴性 1 阳性 9 可疑 清洁度 0 1 2 3 胺臭味实验 0 阴性 1 阳性 PH 值 0 4.5 1 4.5淋球菌筛查 0 阴性 1 阳性 9 可疑 沙眼衣原体筛查 0 阴性 1 阳性 9 可疑血细胞分析 Hb g/L RBC 1012/L PLT 109/LWBC 109/L N % E % B % L % M %尿液常规检查 0 未见异常 1 异常 血
10、型 ABO 1 A 型 2 B 型 3 AB 型 4 0 型 Rh 0 阳性 1 阴性血糖 mmol/L 乙肝血清学检查 0 阴性 1 阳性 9 可疑HBs-Ag HBs-Ab HBe-Ag HBe-Ab HBc-Ab肝肾功能检测 谷丙转氨酶（ALT） U/L 肌酐（Cr） umol/L甲状腺功能检测 促甲状腺激素（TSH） ulU/ml风疹病毒 IgG 0 阴性 1 阳性 9 可疑 梅毒螺旋体筛查 0 阴性 1 阳性 9 可疑巨细胞病毒 IgG 0 阴性 1 阳性 9 可疑 IgM 0 阴性 1 阳性 9 可疑 弓形体 IgG 0 阴性 1 阳性 9 可疑 IgM 0 阴性 1 阳性 9 可
11、疑其 他（请描述） 检查日期： 年 月 日 医师签名： 妇科 B 超检查（B 超图像附后）妇科B超检查 0=正常 1=异常 2=不能确定（选“ 异常”和“不能确定”请描述） 妇科 B 超检查号 检查日期： 年 月 日 医师签名： 其他检查(各地自定检查内容)主要结果：检查日期： 年 月 日 医师签名： 妇科 B 超图像粘贴处临床实验室及特殊检查检验报告粘贴处表 3 孕前检查表（丈夫） 一般情况疾病史是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）否 贫血 高血压 心脏病 糖尿病癫痫 甲状腺疾病 慢性肾炎 肿瘤 结核乙型肝炎 淋病/梅毒/衣原体感染等 精神心理疾患等是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：无
12、 有,注明具体病名 是否有以下男科疾病（可多选）否 睾丸炎、附睾炎精索静脉曲张 不育症 腮腺炎其他 用药史目前是否服药否 是，药物名称 是否注射过疫苗（可多选）否 乙肝疫苗 其他 家族史祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史无 是，请注明何种血缘关系 家族成员是否有人患以下疾病（可多选）无 地中海贫血 白化病 血友病 G6PD 缺乏症先天性心脏病 唐氏综合征 糖 尿 病 先 天 性 智 力 低 下 听 力 障 碍 （ 10 岁 以 内 发 生 ） 视 力 障 碍 （ 10 岁 以 内 发 生 ） 新 生 儿 或 婴 幼 儿 死 亡 其他出生缺陷 患者与本人关系 饮食营养、生活习惯、环境毒害
13、物接触是否进食肉、蛋类 否 是是否厌食蔬菜 否 是是否有食用生肉嗜好 否 是是否吸烟 否 是（每天 支）是否存在被动吸烟 否 偶尔 经常（平均每天被动吸烟时间： 分钟）是否饮酒 否 偶尔 经常（每天 ml）是否使用可卡因等毒麻药品 否 是（请注明名称 ）生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）否 放射线 高温 噪音 有机溶剂（如新装修、油漆）密切接触猫狗等家畜、宠物 震动 重金属（铅、汞等） 农药其他 社会心理因素是否感到生活/工作压力 无 很少 有一点 比较大 很大与亲友、同事的关系是否紧张 无 很少 有一点 比较大 很大是否感到经济压力 无 很少 有一点 比较大 很大是否做好怀孕准备 否
14、 是其 他（请描述） 询问日期： 年 月 日 医师签名： 体格检查身高 cm 体重 Kg 体重指数 心率 次/分 血压 / mmHg精神状态 0 正常 1 异常（请描述 ） 智力 0 正常 1 异常(常识 判断 记忆 计算）五官 0 正常 1 异常 特殊体态 0 正常 1 异常 特殊面容 0 正常 1 异常 皮肤毛发 0 正常 1 异常 甲状腺 0 正常 1 异常 肺部 0 正常 1 异常 心脏节律是否整齐 0 是 1 否 心脏杂音 0 无 1 有 肝、脾 0 未触及 1 触及 四肢脊柱 0 正常 1 异常 其他（请描述） 检查日期： 年 月 日 医师签名： 第二性征 阴毛 0 正常 1 异常
15、 喉结 0 有 1 无 男科检查 阴茎 0 未见异常 1 异常 包皮 0 正常 1 过长 2 包茎睾丸 0 扪及 体积（ml）左 右 1 左侧未扪及 2 右侧未扪及附睾 0 正常 1 异常 输精管 0 未见异常 1 异常 精索静脉曲张 0 无 1 有（部位 程度 ）检查日期： 年 月 日 医师签名： 临床检验（检验报告附后）血型 ABO 1 A 型 2 B 型 3 AB 型 4 0 型 Rh 0 阳性 1 阴性尿液常规检查 0 未见异常 1 异常 梅毒螺旋体筛查 0 阴性 1 阳性 9 可疑乙肝血清学检查 0 阴性 1 阳性 9 可疑HBs-Ag HBs-Ab HBe-Ag HBe-Ab HB
16、c-Ab肝肾功能检测 谷丙转氨酶（ALT） U/L 肌酐（Cr） umol/L其他（请描述） 检查日期： 年 月 日 医师签名： 其他检查(各地自定检查内容)主要结果：检查日期： 年 月 日 医师签名： 临床实验室及特殊检查检验报告粘贴处编号： 孕前优生健康检查结果及评估建议告知书（第一联:交受检者本人）妻子姓名 年龄 联系电话 丈夫姓名 年龄 联系电话 家庭住址 省（区、市） 县(区) 乡(镇) 村(居委会)1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。具体建议： 2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对
17、怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议： 3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。具体发现及建议： 医师签名： 日期 年 月 日受检人签名：妻子 日期 年 月 日丈夫 日期 年 月 日编号： 孕前优生健康检查结果及评估建议告知书（第二联:县级服务机构保存）妻子姓名 年龄 联系电话 丈夫姓名 年龄 联系电话 家庭住址 省（区、市） 县(区) 乡(镇) 村(居委会)1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。具体建议： 2.夫妇仅一方（妻子/丈夫）接受检查评估。在已接受
18、的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议： 3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。具体发现及建议： 医师签名： 日期 年 月 日受检人签名：妻子 日期 年 月 日丈夫 日期 年 月 日编号： 孕前优生健康检查结果及评估建议告知书（第三联:乡级服务机构保存）妻子姓名 年龄 联系电话 丈夫姓名 年龄 联系电话 家庭住址 省（区、市） 县(区) 乡(镇) 村(居委会)1.在已接受的检查项目中，暂未发现夫妇双方存在对怀孕不利的风险因素。建议定期接受健康教育与指导。具体建议： 2.夫妇仅一方（妻子/
19、丈夫）接受检查评估。在已接受的检查项目中，暂未发现存在对怀孕不利的风险因素。建议另一方（妻子/丈夫）尽快前来接受孕前优生健康检查。具体建议： 3.在已接受的检查项目中，发现对怀孕不利的风险因素，建议进一步咨询及查治。具体发现及建议： 医师签名： 日期 年 月 日受检人签名：妻子 日期 年 月 日丈夫 日期 年 月 日编号： 早孕随访记录表(由县级保存)姓名 年龄 （周岁） 联系电话 家庭住址 省（区、市） 县(市、区) 乡(镇、街) 村(居)随访机构 省（区、市） 县(市、区) 末次月经时间 年 月 日 末次月经日期是否准确 0 否 1 是 服用叶酸及开始时间 0 未服用 1 停经前至少 3
20、个月 2 停经前 1-2 月 3 停经后服用方法 0 未服用 1 规律服用 2 不规律服用 是否进食肉、蛋类 0 否 1 是是否厌食蔬菜 0 否 1 是丈夫有吸烟习惯，是否戒烟 0 不吸烟 1 是 2 减少 3 不变 4 增加 妇女本人有吸烟习惯，是否戒烟 0 不吸烟 1 是 2 减少 3 不变 4 增加 妇女本人有饮酒习惯，是否戒酒 0 不饮酒 1 是 2 减少 3 不变 4 增加 停经后是否接触下列有害因素 0 否 1 是（可多选，打）猫、狗 农药 放射线 被动吸烟 其他 停经后是否有下列症状或疾病 0 否 1 是（可多选，打）阴道流血 发热 38.5以上 腹泻 腹痛 流行性感冒 病毒性肝
21、炎 其他 停经后是否用过药物 0 否 1是（请注明药物名称） 确诊早孕机构 1 本机构确诊2 转录其他机构确诊结果（县级以上医疗保健机构 县级以上计划生育服务机构 乡镇卫生院 乡级计划生育服务机构 其他机构 ）3 其他情况 尿妊娠试验结果 0未做 1阳性 2阴性 3可疑 B超检查结果 0未做 1已妊娠 2未妊娠 3不能确定 4其他如为不能确定或其他，请描述 对孕前优生健康检查的评价 0 非常满意 1 满意 2 一般 3 差 4 非常差日期： 年 月 日 随访者签名： 编号： 妊娠结局记录表(由县级保存)姓名 年龄 （周岁） 联系电话 家庭住址 省（区、市） 县(市、区) 乡(镇、街) 村(居)
22、随访机构 省（区、市） 县(市、区) 本次妊娠结局（可多选，只选一项或两项时从首格填写，后格空着）： 1 正常活产 2 早产 3 低出生体重 4 出生缺陷（请填写出生缺陷儿登记表 ）5 自然流产 6 医学性人工流产 7 治疗性引产 8 异位妊娠 9 死胎死产10 其他 妊娠结局为 1、2、3、4、7、9 的继续填写以下内容：胎婴儿性别 1 男 2 女 3 两性畸形 4 不详 出生体重 克是否为多胞胎 1 是 2 否分娩日期 年 月 日 分娩孕周 周分娩地点 省（区、市） 县(市、区)分娩机构 1 医疗机构 2 家中 3 其他 （请注明） 分娩方式 1 阴道顺产 2 阴道助产 3 剖宫产 4 其
23、他 婴儿 42 天内存活状况 0 非活产 1 存活 2 出生后 7 天内死亡 3 出生后 8-28 天内死亡 4 出生 28 天后死亡如为多胞胎，请按此表再次填写婴儿情况。日期： 年 月 日 随访者签名： 编号： 出生缺陷儿登记表(由县级保存)1.患儿家庭情况父亲 姓名 年龄 (岁) 民族 身份证号 母亲 姓名 年龄 (岁) 民族 身份证号 孕次 产次 常住地 1.城镇 2.乡村现住址 邮编 联系电话 2患儿基本情况出生日期 年 月 日 性别 1 男 2 女 3 两性畸形 4 不详 出生孕周 (周)出生体重 (克) 胎儿数 1 单胎 2 双胎（同卵、异卵）3 三胎以上（同卵、异卵）转归 1 存
24、活 2 死胎死产 3 生后 7 天内死亡 4 生后 827 天死亡 5 生后 28 天42 天以内死亡诊断依据 临床 B 超 尸解 甲胎蛋白 染色体 其它畸形确诊时间 1 产前 2 产后七天内 3 产后七天以上3出生缺陷诊断01 无脑畸形02 脊柱裂03 脑膨出04 先天性脑积水05 腭裂06 唇裂07 唇裂并腭裂08 小耳（包括无耳）09 外耳其他畸形（小耳、无耳除外）10 食道闭锁或狭窄11 直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）12 尿道下裂13 膀胱外翻14 左侧马蹄内翻足右侧马蹄内翻足 15 左手多指右手多指左脚多趾右脚多趾 16 并指左 并指右 并趾左 并趾右 17 肢体短缩（包括缺指（趾） 、裂手（足）上肢左 上肢右 下肢左 下肢右 18 先天性膈疝 19 脐膨出 20 腹裂 21 联体双胎 22 唐氏综合征（21-三体综合征）23 先天性心脏病 24 其 他请写明病名或详细描述： 4孕早期情况患病情况发烧（38.5）风疹巨细胞病毒服药情况磺胺类（名称： ）抗生素（名称： 接触农药及其它有害因素农药（名称： ）射线（类型： ）酗酒（ 两/日）肝炎（类型 ）其他）避孕药（名称： ）镇静药（名称： ）其他化学制剂（名称： ）其他5诊断级别 （1）省级医院 （2）地市级医院 （3）区县级医院 （4）其他 填表人 填表机构 填表日期 年 月 日
