1、附件 3环境保护税基础信息采集表新增 变更 *是否采用抽样测算法计算 是 否 城乡污水集中处理场所 *纳税人名称 (公章) *统一社会信用代码（纳税人识别号）*是否从事海洋工程 是 否 生活垃圾集中处理场所 *是否取得排污许可证 是 否 纳税人环保联系人 联系电话 *污染物类别大气污染物 水污染物 固体废物 噪声排放口地理坐标排污许可证编号*生产经营场所地址*有效期起止*排放口大类 *税源编号排放口或噪声源编号*排放口名称或噪声源名称*所在区划*所在 街乡*排放口位置或噪声源位置 经度 纬度排放方式排放去向许可证管控要求大气污染物排放口类别*环境保护主管部门授权声明如果你已委托代理人申报，请填
2、写下列资料：为代理一切税务事宜，现授权 （地址） （统一社会信用代码） 为本纳税人的代理申报人，任何与本采集表有关的往来文件，都可寄予此人。授权人签字：*申报人声明本表是根据国家税收法律法规及相关规定填写的，是真实的、可靠的、完整的。声明人签字：经办人： 填报日期： 年 月 日 主管税务机关： 受理人： 受理日期： 年 月 日本表一式两份，一份纳税人留存，一份税务机关留存。填表说明：1.本表为环境保护税基础信息采集表主表。表内带*的为必填项。本表包括四张附表，分别为附表 3.1大气、水污染物基础信息采集表 、附表 3.2固体废物基础信息采集表 、附表3.3噪声基础信息采集表 、附表 3.4产排
3、污系数基础信息采集表 。纳税人根据污染物类别分别填写附表 3.1 至附表 3.3，采用排污系数方法计算污染物排放量的，须填报附表 3.4。2.“新增”：首次填报本表或新增排放口（噪声源）的纳税人，须勾选“新增” 。新增排放口（噪声源）的，应填写新增排放口（噪声源）及其对应的全部应税污染物主表和附表信息。新增固体废物税源数据项的，须勾选“新增” ，并在附表 3.2固体废物基础信息采集表中同步填写相关新增数据项。3.“变更”：变更已填报排放口（噪声源）信息的纳税人，须勾选“变更” 。变更排放口（噪声源）的，应填写变更排放口（噪声源）及其对应的全部应税污染物主表和附表信息；因排放口拆除或噪声源灭失等
4、情形，导致排放口或噪声源不复存在的，应填写变更排放口（噪声源）相关信息并在“有效期起止”栏填写污染物排放口或噪声源的终止日期并注明“灭失” 。变更固体废物税源数据项的，须勾选“变更” ，并在附表 3.2固体废物基础信息采集表中同步变更相关数据项。4.“是否采用抽样测算法计算”：按照中华人民共和国环境保护税法第十条第四项方法或适用税法所附禽畜养殖业、小型企业和第三产业水污染物当量值表计算应税污染物排放量的纳税人，勾选“是” ，其他勾选“否” 。 5.“是否取得排污许可证”：已纳入国务院环境保护主管部门发布的固定污染源排污许可分类管理名录且取得排污许可证的，勾选“是” ；否则勾选“否” 。6.“污
5、染物类别”：包括大气污染物、水污染物、固体废物、噪声，可多选。7.“排污许可证编号”：“是否取得排污许可证”栏勾选“是”的纳税人必填。8.“生产经营场所地址”：是指纳税人实际生产经营所在地址，应具体到县（旗、区） 、乡（镇） 、街（村）和门牌号码。9.“有效期起止”：取得排污许可证的纳税人，填写排污许可证载明的有效期起止日期；未取得排污许可证的纳税人，填写污染物排放口启用时间或噪声源所在厂区的投入生产日期。10.“排放口大类”：填写“大气污染物排放口” 、 “水污染物排放口”或“噪声源”三类。11.“税源编号”：该项由税务机关通过征管系统根据纳税人的排放口信息赋予编号。纳税人首次申报或新增排放
6、口（噪声源）的无须填写。当纳税人发生税源变更情形时须填写该项。12.“排放口或噪声源编号”：取得排污许可证的须按排污许可证载明的大气、水污染物排放口编号填写。13.“排放口名称或噪声源名称”：纳税人可自行命名每一个排放口名称或噪声源的名称。14.“所在区划”：填写“排放口或噪声源”所在的行政区，应具体到县（旗、区） 。15.“所在街乡”：填写“排放口或噪声源”所在街道乡镇。16.“排放口位置或噪声源位置”：填写“排放口或噪声源”的具体位置。17.“经度” 、 “纬度”：取得排污许可证的纳税人，须按照排污许可证载明的经度、纬度填写。例如：120 度 34 分 28 秒。18.“排放方式”：取得排
7、污许可证的纳税人，须按照排污许可证载明的排放方式填写。排放口大类为“大气污染物排放口”时，填写“有组织排放”或 “无组织排放” ；排放口大类为“水污染物排放口”时，填写“不外排” 、 “直接排放”或“间接排放” 。19.“排放去向”：排放口大类为“水污染物排放口”时必填，填写：“不外排” 、 “排至厂内综合污水处理站” 、 “直接进入海域” 、 “直接进入江河、湖、库等水环境” 、 “进入城市下水道（再入江河、湖、库） ” 、 “进入城市下水道（再入沿海海域） ”、 “进入城乡污水处理厂” 、 “进入其他单位” 、 “工业废水集中处理厂” 、 “其他（包括回喷、回填、回灌、回用、回注等） ”。
8、20.“许可证管控要求”：取得排污许可证的纳税人，须按照排污许可证载明的管控要求填写“主要排放口” 、 “一般排放口”或“设施和车间排放口” 。 21.“大气污染物排放口类别”： “排放方式”为“有组织排放”的，须填写“燃烧废气排放口”或“工艺废气排放口” 。附表 3.1大气、水污染物基础信息采集表纳税人名称： 统一社会信用代码（纳税人识别号）：标准排放限值序号 *排放口 大类 *税源编号 排放口编号 *排放口 名称 *污染物名称执行标准 标准浓度值（毫克/升或毫克/标立方米）*污染物排放量计算方法12345678填表说明：1.本表用于大气、水污染物的基础信息采集。表内带*的为必填项。2.“污
9、染物名称”：按照中华人民共和国环境保护税法附表二中的污染物名称填写。从事海洋工程的纳税人排放应税大气污染物的，填写大气污染物具体名称，如“二氧化硫-海洋工程（气） ”、 “氮氧化物-海洋工程（气） ”、 “一氧化碳-海洋工程（气） ”等；从事海洋工程的纳税人排放应税水污染物的，填写水污染物具体名称：“石油类-海洋工程（生产污水和机舱污水） ”、 “石油类-海洋工程（钻井泥浆和钻屑） ”、 “总汞-海洋工程（钻井泥浆和钻屑） ”、 “总镉-海洋工程（钻井泥浆和钻屑） ”、 “化学需氧量（CODcr）-海洋工程（生活污水） ”。3. “执行标准”：按照孰严原则选择填写国家或地方污染物排放标准名称及
10、编号。海洋工程纳税人排放应税大气或水污染物，无对应国家和地方标准的，本栏可不填写。4.“标准浓度值”：填写执行标准对应的浓度值。海洋工程纳税人排放应税大气或水污染物，无对应国家和地方标准的，本栏可不填写。5.“污染物排放量计算方法”：填写 “自动监测” 、 “监测机构监测” 、 “排污系数”或“物料衡算” 。附表 3.2固体废物基础信息采集表纳税人名称： 统一社会信用代码（纳税人识别号）：一、基本情况*所在行政区划 *所在街道乡镇 *环境保护主管部门 主管税务所（科、分局） -二、固体废物产生情况序号 *固体废物类别 固体废物名称或危险废物代码 固体废物描述12三、固体废物污染防治设施1、合规
11、综合利用设施设施编码 设施名称 综合利用固体废物名称或综 合利用危险废物代码 综合利用固体废物来源 综合利用产物 综合利用方式 综合利用能力（吨/年）2、合规处置设施设施编码 设施名称 处置固体废物名称或处置危 险废物代码 处置固体废物来源 处置方式 处置能力（吨/年）3、合规贮存场所（设施）设施编码 场所（设施）名称 场所（设施）基本情况 贮存固体废物名称或贮存危险废物代码 贮存容量（吨）四、接受或转出外单位处理情况序号 类型 接受或转出单 位名称 统一社会信用代码 接受或转出固体废物名称 （危险废物代码） 处理方式 资质合法性说明 联系人及联系电话 合同期止12填表说明：1.本表用于固体废
12、物的基础信息采集。表内带*的为必填项。 2.“所在行政区划”：填写固体废物产生地所在的行政区，应具体到县（旗、区） 。3.“所在街道乡镇”：填写固体废物产生地所在街道乡镇。4.“主管税务所（科、分局） ”：该项由税务机关填写。5.“固体废物类别”：按行单项填写“煤矸石” 、 “尾矿” 、 “危险废物” 、 “冶炼渣” 、 “粉煤灰” 、 “炉渣” 、 “其他固体废物（含半固态、液态废物） ”。海洋工程纳税人排放生活垃圾的，填写“生活垃圾-海洋工程” 。6.固体废物名称或危险废物代码”：固体废物类别为 “其他固体废物（含半固态、液态废物） ”的，填写其他固体废物的具体名称；固体废物类别为“危险废
13、物”的，按照国务院环境保护主管部门发布的国家危险废物名录中的相应代码填写。7.“固体废物描述”：描述固体废物的类型、来源、危害特性等。8.“设施编码”：按照环境保护主管部门确定的设施编码区别不同固体废物分行填写。9.“设施名称”：分别填写综合利用、处置或者贮存设施的具体名称。10.“综合利用固体废物名称或综合利用危险废物代码”：按行单项填写“煤矸石” 、 “尾矿” 、 “冶炼渣” 、 “粉煤灰” 、 “炉渣” ； 属于“其他固体废物（含半固态、液态废物） ”的，应填写具体名称；属于“危险废物”的，按照国务院环境保护主管部门发布的国家危险废物名录中的相应代码填写；海洋工程纳税人综合利用生活垃圾的
14、，填写“生活垃圾-海洋工程” 。11.“综合利用固体废物来源”：填写“内部产生”或“外部转入” 。12.“综合利用方式”：填写“金属材料回收” 、 “非金属材料回收” 、 “能量回收”或“其他方式” 。13.“综合利用能力（吨/年） ”：填写该设施的设计利用能力。14.“处置方式”：填写“焚烧” 、 “填埋”或“其他方式” 。15.“处置能力（吨/年） ”：填写该设施的设计处置能力。16.“场所（设施）基本情况”：简述场所（设施）的具体位置、类型和贮存方式等。17.“贮存容量（吨） ”：填写贮存场所（设施）的设计贮存容量。18.“类型”：填写“接受”或“转出” 。19.“接受或转出单位名称”：
15、填写接受或转出处置、综合利用固体废物的单位名称。 “类型”栏填写“接受”的，应填写转出单位名称；“类型”栏填写“转出”的，应填写接受单位名称。20.“处理方式”：填写“焚烧” 、 “填埋” 、 “综合利用”或“其他方式” 。21.“资质合法性说明”：可填写环评批复、三同时验收、排污许可、危险废物经营许可证等证书编号或文件编号。22.“合同期止”：填写接受或转出外单位处置、综合利用固体废物合同的终止时间。附表 3.3噪声基础信息采集表纳税人名称： 统一社会信用代码（纳税人识别号）：*标准限值（分贝）编号 *税源编号 *噪声源名称 *噪声源位置 功能区类型 *是否昼夜产生 执行标准昼间 夜间123
16、45678填表说明：1.本表用于噪声的基础信息采集。表内带*的为必填项。2 “功能区类型”：填写“0 类” 、 “1 类” 、 “2 类” 、 “3 类” 、 “4a 类”或 “4b 类” 。0 类声环境功能区指康复疗养区等特别需要安静的区域；1 类声环境功能区指以居民住宅、医疗卫生、文化教育、科研设计、行政办公为主要功能，需要保持安静的区域； 2 类声环境功能区指以商业金融、集市贸易为主要功能，或者居住、商业、工业混杂，需要维护住宅安静的区域；3 类声环境功能区指以工业生产、仓储物流为主要功能，需要防止工业噪声对周围环境产生严重影响的区域； 4 类声环境功能区指交通干线两侧一定距离之内，需要
17、防止交通噪声对周围环境产生严重影响的区域，包括 4a 类和 4b 类，4a 类为高速公路、一级公路、二级公路、城市快速路、城市主干路、城市次干路、城市轨道交通（地面段） 、内河航道两侧区域，4b 类为铁路干线两侧区域。3 “是否昼夜产生”：填写“是”或“否” 。4 “执行标准”：按照孰严原则选择填写国家或地方噪声排放标准名称及编号。5 “标准限值（分贝） ”：按照所属声功能区的执行标准中对应的“标准限值”填写。附表 3.4产排污系数基础信息采集表纳税人名称： 统一社会信用代码（纳税人识别号）：填表说明：1.本表用于采用排污系数法计算污染物排放量的基础信息采集。表内带*的为必填项。2 “产品名称
18、” 、 “原料名称” 、 “工艺名称” 、 “规模等级”：按照国务院环境保护主管部门发布的纳税人适用的产排污系数表中对应的项目填写。 3.“应税污染物类别”：填写“大气污染物” 、 “水污染物”或“固体废物” 。4 “应税污染物名称”：按照国务院环境保护主管部门发布的纳税人适用的产排污系数表中对应的“污染物指标”填写。5 “计税基数（产品产量或原料耗用量）单位”：按照国务院环境保护主管部门发布的纳税人适用的产排污系数表中“单位”栏的分母项填写。6.“污染物单位”：按照国务院环境保护主管部门发布的纳税人适用的产排污系数表中“单位”栏的分子项填写，包括“吨” 、 “千克” 、 “克” 、 “毫克” 。7.“产污系数”：使用产污系数法计算污染物排放量的，填写国务院环境保护主管部门发布的纳税人适用的产污系数。产品生产信息 污染物信息产品名称 原料名称 工艺名称 规模等级 应税污染 物类别 *应税污染物名称*计税基数（产品产量或原料耗用量）单位*污染物单位 *产污系数末端治理技术名称 *排污系数8 “末端治理技术名称”：按照国务院环境保护主管部门发布的纳税人适用的产排污系数表中对应的“末端治理技术名称”填写。9 “排污系数”：使用排污系数法计算污染物排放量的，填写国务院环境保护主管部门发布的纳税人适用的排污系数。当“末端治理技术名称”为空时，排污系数等于产污系数。
