1、农村网格化管理基础信息采集表住址： 街（乡镇） 村 网格 村民小组（湾） 号 小区 栋 单元 楼 室( 公安部门核定标准地址： )姓 名 性别与户主关系与房主关系身份证号/ 户照/军官证政治面貌民族文化程度户籍所在地联系方式 婚姻状况是否低保是否参加农村医疗保险工作单位（就读学校）及地址兵役情况人员类别 /劳动技能人口信息生产生活信息自来水开通未开通厕所有无机动车 有 无车牌大型农机具品牌名称： 购买时间： 跨地作业：是 否土地经营权证土地经营权证编号： 实有耕地面积： 退耕还林面积： 山林林权证山林林权证编号： 实有山林面积： 退耕还林面积： 水面承包经营 水面面积： 承包起止时间： 号码：
2、 留守儿童：姓名 性别 年龄 就读学校 是否住读 上学交通方式 留守妇女：姓名 年龄 基础信息房屋类型 自住房 公房 出租房 门面房 空置房 借住房 其他土地使用证房主姓名 房屋结构 土地使用证编号 房屋产权证编号 房屋建筑面积 土地使用面积 未办证原因：不符合规划未申请未批先建一户多宅 其他危房：是 否外出人员流出时间： 流向市县： 流出原因： 流入人员流入时间： 原籍： 居住证办理情况： 办理 未办理空巢老人：姓名 性别 年龄 代管人姓名 联系方式 说明：一、人员类别是指：1、残疾人；2 、吸毒人员； 3、艾滋病人；4、精神障碍患者； 5、服刑在教人员；6、刑释解教人员；7、低保；8、社会闲散青少年；9 、流浪儿童；10、服刑在教未成年子女；11 、边缘青少年； 12、社区矫正对象；13、留守妇女；14、留守儿童；15、空巢老人；16、邪教习练人员。填写时用数字表示人员类别，一人可使用多数字表示多类别。 二、婚姻状况只需填写（未、已、离） ，是否低保只需填写（是、否） ，是否参加农村医疗保险只需填写（是，否） ，方框（）内填写。采集人（网格员）： 采集时间： 户主签名： 初审人（村负责人）： 复审（驻村工作组负责人）：
