农药经营许可证申请表（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）申 请 人： _（公章）_ 联 系 人：_ _ 联系电话： 申请日期： 年 月 日 一、申请人基本情况申请人名称 （公章）住 所营业场所仓储场所邮政编码 传 真电子邮箱 成立时间 统一社会信用代码固定资产（万元）注册资金（万元） 法定代表人（负责人） 电话固定电话手机联系人电子邮箱法定代表人（负责人）签名二、申请农药经营范围经营范围分类 申请经营范围（在对应的栏目中打“”）农药农药（限制使用农药除外） 三、分支机构序号 营业场所 仓储场所四、提交材料清单材料名称是否提交（在相应栏目中打“”）备注1、企业营业执照复印件（加盖公章） 2、申请资料真实性、合法性声明 3、法定代表人（负责人）身份证明复印件 4、经营人员的学历或者培训证明复印件（加盖公章） 5、营业场所和仓储场所地址、面积、平面图等说明材料及照片 6、计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备、安全防护、仓储设施等清单及照片7、房产证或租赁证明 8、有关管理制度目录及文本 9、农药经营许可证明文件复印件 10、申请材料电子文档 11、其他
