特 种 设 备 作 业 人 员 资 格 申 请 表姓 名 性 别身份证件号 文化程度工作单位工作单位地址（近期 2 寸正面免冠白底彩色照片）通信地址邮 编 联系电话申请作业项目 申请项目代号工 作 简 历本人自 年 月至今在 从事 相关工作。相 关 资 料 身份证明（复印件 1 份）学历证明（毕业证复印件 1 份）体检报告（1 份，相应考试大纲有要求的）用 人 单 位 意 见 （申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏）用人单位（加盖公章）： 年 月 日本人声明：以 上 填 写 信 息 及 所 提 交 的 资 料 均 合 法 、 真实、有效，并承诺对填写的内容负责。申 请 人 （签字）： 年 月 日
