X X 县 人 民 医 院CT 检查申请单CT 号： 联系号码：姓 名 性 别 年 龄 住院号科 室 床 号 过敏病史通讯地址： 预约日期： 主要症状及体征：相关检查结果（附检查号）：既往病史或家族遗传病史：临床诊断：检查部位及成像技术：（请医师参考选择或填写一项/多项，如没有列出，请在其它项中自行填写）颅脑 CT（平扫 增强 脑血管成像）双侧颞骨 CT（平扫 增强 高分辨率平扫）双侧眼眶 CT（平扫 增强 轴位 冠状位 矢状位 ）副鼻窦 CT（平扫 增强 轴位 冠状位 矢状位 ）鼻咽部 CT（平扫 增强）颌面部 CT（平扫 三维成像）颈部 CT（平扫 增强 血管成像）胸部 CT（平扫 高分辨率平扫 增强 气管树成像 肺动脉成像 肋骨三维）上腹部 CT（肝胆脾） （平扫 增强 门脉成像）中腹部 CT（肾胰） （平扫 增强）下腹部 CT（平扫 增强）腹部包块 CT（平扫 增强）盆腔 CT （平扫 增强）脊柱 CT 平扫（颈胸 腰骶尾 _至_ 椎间盘 椎体）四肢骨关节 CT（_ 骨/ 关节 平扫 三维成像）心脏冠脉 全身主动脉 上肢血管 下肢血管（血管成像）双肾+输尿管+ 膀胱（尿路成像）其它_检查目的或要求：申请医师： 申请日期：检查费： 扫描技师： 扫描日期：
