宜州市庆远镇解放社区卫生服务中心 DR 检查申请单姓名： 性别： 年龄： 病历号： 检查部位:头颅(L R） 颈椎(L R） 肩(L R） 肱骨(L R） 肘关节前臂(L R） 胸部(L R） 胸椎(L R） 腕关节(L R） 手(L R） 骨盆(L R） 髋关节(L R） 腹部(L R） 腰椎(L R） 膝关节(L R） 胫腓骨(L R） 股骨(L R） 踝关节(L R） 足(L R）临床诊断： 申请医师： 申请日期： 年 月 日备注：临床医师可根据需要选择组合或某一单项检测，在检测项目之前划“”
