1、中国实用外科杂志 2015 年 6 月 第 35 卷 第 6 期 指南与共识 文章编号： 1005 - 2208 （ 2015 ） 06 - 0584 - 09 DOI: 10 . 7504 /CJPS.ISSN 1005 - 2208 . 2015 . 06 . 03 胃癌手术消化道重建机械吻合专家共识 中华医学会外科学分会胃肠外科学组 中国抗癌协会胃癌专业委员会 中图分类号： R 6 文献标志码： C 【 关键词 】 胃癌 ； 消化道重建 ； 机械吻合 Keyword s gastri c canc er ； dige stiv e reco nstruct ion ； mecha nic
2、a l anast omosis 近 年 来 ， 机 械 吻 合 技 术 逐 渐 成 熟 、 完 善 ， 已 成 为 胃 癌 手 术 消 化 道 重 建 的 主 要 操 作 手 段 。 了 解 、 掌 握 机 械 吻 合 的 原 理 、 操 作 规 范 以 及 胃 癌 手 术 消 化 道 重 建 的 特 点 等 对 于 胃 肠 外科医生极为重要。 胃癌 根治 术是 在胃 切除 术的 基础 上发 展而 来 。 在行 胃 切 除 术 时 ， 外 科 医 师 曾 试 图 在 恢 复 消 化 道 连 续 性 的 基 础 上 重 建 胃 的 生 理 功 能 ， 但 始 终 未 能 探 索 出 绝 对 理
3、 想 的 重 建 方 式 ， 多 种 方 式 并 存 的 现 状 也 说 明 没 有 一 种 重 建 方 式 具 有 绝 对 优 势 1 。 对 于 胃 癌 手 术 ， 延 长 病 人 生 存 时 间 是 手 术 的 主 要 目 的 ， 任 何 完 美 的 消 化 道 重 建 都 必 须 在 获 得 理 想 预 后 的 前 提 下 才 更 有 意 义 。 因 此 ， 胃 癌 手 术 消 化 道 重 建 还 必 须 考 虑 癌 肿 对 机 体 的 影 响 ： 对 于 早 期 胃 癌 或 恶 性 程 度 较 低 、 进 展 程 度 偏 早 等 预 计 手 术 效 果 较 好 者 ， 可 以 同 良
4、 性 病 的 手 术 一 样 ， 在 恢 复 消 化 道 连 续 性 的 基 础 上 尽 量 重 建 胃 的 生 理 功 能 ； 对 于 恶 性 程 度 偏 高 、 进 展 程 度 较 重 等 预 计 复 发 可 能 性 较 大 者 ， 就 应 该 充 分 考 虑 癌 肿 复 发 对 病 人 生 存 时 间 以 及 腹 腔 各 脏 器 的 影 响 ， 重 建 方 式 宜 简 不 宜 繁 2 - 3 ； 对 于 手 术 结 果 明 确 为 R 2 （ 肉 眼 癌 残 留 ） 或 不 能 切 除 者 ， 则 只 能 尽 量 恢 复 消 化 道 的 连 续 性 ， 还 必 须 使 重 建 后 的 消
5、 化 道 尽 量 远 离 残 留 的 癌肿。 机械 吻合 的标 准化 保证 了吻 合操 作的 高度 一致 性和 可 重 复 性 ， 可 以 减 少 人 为 因 素 造 成 的 诸 如 缝 合 过 疏 、 过 密 等 各 种 误 差 4 。 同 时 ， 机 械 吻 合 的 简 单 化 也 使 消 化 道 重 建 的 吻 合 技 术 易 于 掌 握 ， 减 少 术 者 工 作 量 。 机 械 吻 合 所 使 用 的 各 种 器 械 已 经 可 以 适 合 消 化 道 的 不 同 部 位 、 不 同 吻 合 口 径 ， 可 以 进 行 各 种 形 状 的 吻 合 操 作 ， 甚 至 有 些 传 统
6、观 念 中 难 以 完 成 的 操 作 都 可 通 过 机 械 吻 合 轻 易 完 成 。 包 括 在 腹 腔镜手术中， 机械吻合也已成为不可缺少的组成部分。 为帮 助临 床外 科医 师深 刻理 解和 掌握 胃癌 手术 消化 道 重 建 机 械 吻 合 的 有 关 理 论 和 技 术 ， 中 华 医 学 会 外 科 学 分 会 胃 肠 外 科 学 组 、 中 国 抗 癌 协 会 胃 癌 专 业 委 员 会 特 别 邀 请 国 内部分专家制定本共识。 1 机械吻合工作原理、 常用方法及注意事项 1 . 1 机 械 吻 合 的 工 作 原 理 机 械 吻 合 的 工 作 原 理 与 订 书 机 类
7、 似 ， 向 组 织 提 供 交 错 排 列 的 缝 钉 ， 以 机 械 的 方 式 将 拟 吻 合 的 胃 肠 组 织 压 榨 、 钉 合 在 一 起 。 其 物 理 原 理 与 机 械 方 式 较 易 理 解 ， 但 人 体 胃 肠 组 织 有 其 固 有 的 特 性 ， 临 床 上 需 要 压 榨 、 钉 合 等 机 械 操 作 不 能 损 伤 组 织 ， 既 要 保 证 组 织 各 层 结 构 完 整 、 保 留 必 要 的 血 供 以 利 于 愈 合 ， 还 应 保 持 一 定 的 支 撑 力 和 紧 张 度 ， 使 拟 吻 合 的 组 织 间 不 疏 漏 、 不 出 血 等 ， 这
8、 就 必 须 使 机 械 吻 合 操 作 符 合 人 体 相 应 脏 器 组 织 结 构 的 生物学要求。 1 . 1 . 1 组 织 愈 合 过 程 吻 合 完 成 后 的 第 1 3 天 为 炎 症 反 应 期 ， 主 要 是 止 血 和 清 除 坏 死 组 织 ； 第 3 5 天 为 修 复 期 ， 开 始 出 现 胶 原 蛋 白 沉 积 ； 第 5 7 天 进 入 成 熟 期 ， 吻 合 部 位 的 瘢 痕 形 成 和 重 塑 。 此 期 间 胶 原 蛋 白 是 组 织 愈 合 的 主 要 材 料 ， 主 要 储 存 于 黏 膜 下 层 ， 所 以 操 作 过 程 中 保 护 黏 膜
9、、 黏 膜 下 层 甚 为 重 要 5 。 愈 合 期 间 ， 炎 症 反 应 持 续 时 间 过 长 就 会 使 其 后 的 修 复 期 延 迟 ， 影 响 胶 原 蛋 白 沉 积 和 组 织 愈 合 ， 局 部 的 污 染 、 感 染 、 缝 合 材 料 的 排 异 反 应 等 都 是 相 关 因 素 。 机 械 吻 合 所 用 钛 合 金 缝 钉 具 有 良 好 的 组 织 相 容 性 ， 不 易 与 组 织 以及消化液反应， 炎性反应较轻， 有利于吻合口愈合。 1 . 1 . 2 组 织 特 性 胃 肠 组 织 具 有 粘 弹 性 ， 受 到 外 力 压 迫 后 发 生 形 变 ， 失
10、 压 后 又 会 反 弹 ， 这 就 需 要 操 作 时 应 保 持 均 衡 的 压 力 向 组 织 施 压 ， 压 榨 过 猛 就 易 发 生 组 织 切 割 ， 尤 其 是 在 组 织 愈 合 过 程 中 具 有 重 要 作 用 却 又 较 为 脆 弱 的 黏 膜 层 和 黏 膜 下 层 。 组 织 受 压 后 也 表 现 为 滞 后 性 ， 受 压 组 织 不 断 试 图 反 弹 ， 正 向 、 侧 向 的 反 弹 力 与 压 力 相 互 作 用 ， 需 要 等 待 一 段 时 间 才 能 达 到 平 衡 、 稳 定 ， 这 种 现 象 称 为 蠕 变 6 。 所 以 ， 机 械 压 榨
11、 完 成 后 ， 还 需 等 待 组 织 完 成 蠕 变 过 程 再 进 行 钉 合 ， 否 则 也 会 造 成 组 织 损 伤 ， 影 响 愈 合 。 动 物 实 验 结 果 表 明 ， 将 组 织 压 榨 到 理 想 厚 度 ， 击 发 前 需 等 待 的 预 压 迫 时 间 以 15 s 左 右 为 宜 7 。 腹 腔 镜 下 所 使 用 直 线 切 割 吻 合 器 对 组 织 的 压 迫 是 从 内 侧 开 始 ， 逐 渐 压 向 远 端 ， 若 单 纯 以 这 种 机 械 动 作 施 压 就 会 使 组 织 逐 渐 被 推 挤 到 远 端 ， 出 现 被 压 组 织 内 低 外 高
12、的 现 象 。 只 有 保 证 钳 口 平 行 关 闭 才 能 使 受 压 通 信 作 者 ： 秦 新 裕 ， E-mail ： qin.x inyu zs-hospita ； 季加孚 ， E-mail ： jia fuj hotma il.c om 584中国实用外科杂志 2015 年 6 月 第 35 卷 第 6 期 组织获得均匀一致的厚度。 1 . 1 . 3 组 织 差 异 化 与 成 钉 高 度 人 体 不 同 脏 器 组 织 的 厚 度 差 异 较 大 ， 甚 至 同 一 脏 器 的 不 同 部 位 其 组 织 厚 度 也 有 差 异 8 ， 如 胃 底 与 胃 窦 部 。 因
13、此 ， 机 械 吻 合 需 要 适 合 不 同 组 织 厚 度 及 长 度 的 钉 仓 或 者 可 以 根 据 组 织 厚 度 调 节 成 钉 高 度 的 钉 仓 ， 成 钉 高 度 过 低 则 组 织 压 榨 过 紧 ， 易 致 组 织 切 割 损 伤 或 组 织 缺 血 ， 影 响 愈 合 ； 成 钉 高 度 过 高 则 组 织 压 榨 不 足 ， 太松散则易出血， 甚至组织不愈合。 1 . 1 . 4 平 衡 止 血 与 灌 注 机 械 吻 合 的 钉 合 既 要 起 到 良 好 的 止 血 作 用 ， 又 要 平 衡 灌 注 ， 保 证 足 够 的 血 供 。 临 床 常 用 的 器
14、械 有 双 排 缝 钉 和 三 排 缝 钉 ， 理 论 上 三 排 缝 钉 的 止 血 作 用 优 于 双 排 缝 钉 ， 但 对 血 供 的 影 响 却 大 于 后 者 ， 故 临 床 实 际 操 作 时 应 结 合 成 钉 高 度 等 因 素 综 合 考 虑 。 新 一 代 的 直 线 切 割 吻 合 器 配 备 交 错 排 列 的 单 侧 三 排 缝 钉 ， 以 三 排 缝 钉 保 证 止 血 效 果 ， 同 时 以 交 合 式 立 体 成 钉 方 式 以 及 交 错 的 排 列 方式维持组织灌注， 很好地解决了这一矛盾。 1 . 2 机 械 吻 合 常 用 器 械 及 使 用 方 法
15、胃 肠 手 术 中 机 械 吻 合 的 常 用 器 械 包 括 圆 形 吻 合 器 、 直 线 切 割 吻 合 器 和 闭 合 器 。 在 胃 癌 手 术 中 ， 圆 形 吻 合 器 主 要 用 于 胃 肠 端 端 吻 合 、 端 侧 吻 合 、 食 道 空 肠 以 及 Roux-e n-Y 吻 合 中 空 肠 空 肠 间 的 端 侧 吻 合 等 （ 图 1 ） 。 闭 合 器 主 要 用 于 各 种 胃 肠 端 侧 吻 合 过 程 中 残 端 的 关 闭 。 直 线 切 割 吻 合 器 除 了 可 代 替 闭 合 器 的 所有功能外， 还可用于胃肠 、 肠肠间的侧侧吻合等 （ 图 2 ） 。
16、 功 能 性 端 端 吻 合 （ func tio nal end-to -end anast omosis ， FEEA ） 的 定 义 源 于 肠 肠 吻 合 ， 将 肠 肠 之 间 以 直 线 切 割 吻 合 器 行 侧 侧 吻 合 （ 图 3 ） ， 顶 部 断 端 闭 合 （ 图 4 ） 。 虽 然 吻 合 的 方 式 是 侧 侧 吻 合 ， 但 在 功 能 上 与 端 端 吻 合 相 同 。 腹 腔 镜 下 手 术 的 三 角 吻 合 、 全 胃 切 除 的 食 管 空 肠 吻 合 等 多 采 用 类 似 的 方式进行操作。 机 械 吻 合 所 使 用 的 器 械 都 是 以 圆
17、形 吻 合 器 、 直 线 切 割 吻 合 器 和 闭 合 器 为 基 础 ， 根 据 临 床 需 要 不 断 改 进 ， 衍 生 成 为 各 种 类 型 、 型 号 的 器 械 ， 适 合 于 不 同 部 位 、 不 同 情 况 下 的 手 术 操 作 ， 临 床 上 应 根 据 具 体 情 况 酌 情 选 用 。 腹 腔 镜 下 使 用 的 各 种 器 械 也 都 是 由 这 三 种 基 本 的 器 械 演 变 而 来 ， 在 器 械 的 各 个 关 节 、 长 度 、 钉 仓 等 方 面 进 行 改 进 ， 增 加 了 操 控 深 度 、 转 向 灵 活 度 以 及 牢 固 性 、 可
18、靠 性 等 ， 基 本 原 理 相 同 ， 操 作方法也类似。 1 . 3 机 械 吻 合 操 作 注 意 事 项 胃 肠 吻 合 操 作 的 基 本 原 则 是 在 确 切 止 血 的 同 时 保 证 充 足 的 血 供 ， 避 免 吻 合 口 有 张 力 ， 有 足 够 的 管 腔 ， 轻 柔 的 操 作 ， 锐 性 分 离 ， 严 格 的 无 菌 操 作 等 。 机 械 吻 合 在 遵 循 这 一 原 则 的 基 础 上 ， 还 需 根 据 机 械 吻 合 的 特 点 注 意 如 下 操 作 ： （ 1 ） 使 用 吻 合 器 前 ， 要 仔 细 检 查 器 械 有 无 异 常 ， 钉
19、仓 安 装 是 否 正 确 ， 钉 仓 应 与 吻 合 器 牢 固 固 定 ， 砧 板 平 面 朝 外 ， 凹 槽 向 内 。 （ 2 ） 清 除 相 应 脏 器 拟 吻 合 部 位 的 系 膜 等 邻 近 组 织 ， 充 分 显 露 浆 膜 层 或 外 膜 ， 一 般 显 露 的 长 度 以 2 cm 左 右 为 宜 ， 既 不 使 邻 近 组 织 被 夹 、 嵌 入 吻 合 口 影 响 愈 合 ， 又 不 影 响 吻 合 口 的 血 供 。 （ 3 ） 以 残 胃 断 端 与 十 二 指 肠 或 食 管 残 端 行 端 端 吻 合 时 ， 吻 合 口 与 残 胃 断 端 的 图 1 以 圆
20、 形 吻 合 器 行 空 肠 空 肠 的 端 侧 吻 合 ， 在 全 胃 切 除 术 后 重 建 或 远 端 胃 次 全 切 除 术 后 Roux-e n-Y 吻合中较常用 图 2 以直线切 割吻合器 行空肠空 肠的侧侧 吻合 ， 共 同 出 口 可 手 工 缝 合 。 常 用 于 全 胃 切 除 术 后 重 建 或 远端胃次全切除术后 Roux-e n-Y 吻合 图 3 以直线切割吻合器行空肠空肠的侧侧吻合 图 4 以直线切割吻合器关闭空肠空肠侧侧吻合的断端 585中国实用外科杂志 2015 年 6 月 第 35 卷 第 6 期 交 界 处 是 薄 弱 区 域 ， 必 要 时 应 加 固 缝
21、 合 ； 机 械 吻 合 不 易 进 行 对 端 吻 合 ， 多 行 端 侧 或 侧 侧 吻 合 ， 一 个 吻 合 口 附 带 着 一 个 闭 合 断 端 ， 胃 肠 道 的 断 端 与 吻 合 口 的 距 离 一 般 需 2 cm ， 以 免 影 响 该 区 域 血 供 。 （ 4 ） 使 用 圆 形 吻 合 器 操 作 时 应 选 择 适 宜 的 管 径 ， 相 对 肠 管 直 径 偏 大 的 吻 合 器 不 易 插 入 肠 管 内 或 使 肠 管 管 壁 过 度 紧 张 而 撕 裂 损 伤 ， 有 时 近 端 肠 壁 被 推 挤 嵌 入 吻 合 口 也 会 导 致 吻 合 口 狭 窄
22、， 甚 至 完 全 闭 锁 ； 使 用 管 径 过 小 的 吻 合 器 操 作 有 时 会 出 现 吻 合 不 全 ， 致 吻 合 口 漏 ， 也 会 因 术 后 吻 合 口 愈 合 后 瘢 痕 形 成 导 致 狭 窄 等 。 完 成 吻 合 后 检 查 切 圈 是 否 完 整 、 厚 度 是 否 均 匀 等 也 是 确 认 吻 合 可 靠 性 的 一 种 方 法 。 （ 5 ） 保 证 无 张 力 吻 合 。 传 统 概 念 的 无 张 力 吻 合 通 常 指 来 自 吻 合 口 两 端 的 消 化 道 或 者 相 应 系 膜 的 纵 向 张 力 。 充 分 游 离 拟 行 吻 合 的 胃
23、肠 道 ， 使 相 应 系 膜 不 会 牵 拉 过 紧 ， 吻 合 后 的 胃 肠 道 张 力 适 度 ， 既 利 于 愈 合 又 避 免 相 应 脏 器 受 牵 拉 引 起 术 后 的 不 适 症 状 。 机 械 吻 合 时 还 应 保 持 适 宜 的 径 向 张 力 ， 胃 肠 道 具 有 一 定 的 弹 性 ， 中 心 杆 自 拟 行 吻 合 的 胃 肠 道 中 间 穿 出 后 ， 若 过 于 用 力 牵 拉 套 在 吻 合 器 器 身 外 的 胃 肠 道 管 腔 ， 就 会 使 拟 行 吻 合 的 部 位 绷 得 过 紧 、 变 薄 ， 导 致 径 向 张 力 过 大 。 径 向 张
24、力 过 大 会 使 中 心 杆 与 其 周 围 组 织 间 的 缝 隙 变 大 ， 严 重 者 会 使 钉 合 的 缝 钉 偏 离 组 织 ， 钉 合 不 全 ， 影 响 愈 合 。 此 外 ， 吻 合 完 成 后 绷 紧 的 吻 合 口 组 织 回 缩 ， 已 经 成 形 的 缝 钉 在 组 织 间 移 位 ， 直 接 影 响 钉 合 的 牢 固 性 ， 易 漏 、 出 血 。 同 时 ， 回 缩 的 吻 合 口 愈 合 后 也 会 出 现 吻 合 口 狭 窄 。 对 钉 砧 头 一 侧 消 化 道 牵 拉 过 度 也 会 出 现 类 似 的 现 象 。 （ 6 ） 根 据 不 同 组 织
25、的 厚 度 选 择 适 宜 的 成 钉 高 度 ， 既 保 持 一 定 的 压 榨 程 度 、 减 少 出 血 ， 又 不 致 压 榨 过 紧 ， 使 组 织 缺 血 、 影 响 愈 合 等 。 一 般 来 说 ， 成 钉 高 度 在 组 织 厚 度 的 75 % 左 右 为 宜 7 ， 十 二 指 肠 和 空 肠 属 于 薄 组 织 ， 肠 肠 吻 合 的 成 钉 高 度 一 般 选 择 1 mm 左 右 ， 胃 肠 吻 合 、 食 管 胃 吻 合 的 成 钉 高 度 一 般 选 择 1 . 0 2 . 0 mm 之 间 。 有 特 殊 病 变 的 组 织 如 慢 性 梗 阻 、 炎 症 等
26、 ， 相 应 脏 器 的 组 织 变 厚 ， 还 应 根 据 具 体 情 况 选 择 适 宜 的 成 钉 高 度 。 （ 7 ） 吻 合 时 ， 需 将 相 应 脏 器 系 膜 理 顺 ， 以 避 免 吻 合 口 两 端 的 胃 肠 道 扭 曲 。 将 中 心 杆 与 钉 砧 头 对 合 、 旋 紧 时 要 保 护 好 吻 合 口 周 围 ， 以 免 邻 近 的 组 织 嵌 入 。 （ 8 ） 操 作 时 均 衡 施 压 ， 压 榨 至 理 想 厚 度 后 ， 等 待 15 s 左 右 再 行 击 发 。 （ 9 ） 击 发 时 动 作 要 快 捷 准 确 ， 一 次 击 发 到 底 ， 不
27、可 左 右 摆 动 ， 以 免 发 生 黏 膜 损 伤 、 出 血 或 钉 合 不 严 等 。 （ 10 ） 规 范 地 移 除 吻 合 器 ， 减 少 对 吻 合 口 的 刮 擦 。 将 吻 合 器 向 右 和 向 左 两 个 方 向 分 别 旋 转 大 约 90 ， 缓 慢 而 轻 柔 地 小 心 移 除 吻 合 器 ， 一 边 旋 转 一 边 移 除 。 （ 11 ） 取 出 吻 合 器 后 ， 需 要 详 细 检 查 切 下 的 组 织 是 否 完 整 ， 是 否 为 全 层 组 织 ， 吻 合 口 钉 合 是 否 完 整 ， 吻 合 口 是 否 存 在 出 血 、 淤 血 等 ， 必
28、 要 时 行 吻 合 口 贯 穿 缝 合 或 浆 肌 层 缝 合 ， 确 切 止 血 或 加 固 。 （ 12 ） 术 中 一 旦 发 现 吻 合 不 全 ， 应 立 即 行 手 工 缝 合 补 救 或 切 除 原 吻 合 口， 重新在健康的相应部位进行消化道重建。 2 远端胃切除术消化道重建机械吻合 远 端 胃 切 除 术 主 要 适 于 胃 下 部 癌 。 重 建 方 式 包 括 ： 残 胃 十 二 指 肠 Bil lrot h 式 吻 合 ， 残 胃 空 肠 Bil lrot h 式 吻 合 及 Bil lrot h 式 + Braun 吻 合 ， 以 及 残 胃 空 肠 Roux-e
29、n -Y 吻 合等。 2 . 1 Bil lrot h 式 吻 合 机 械 吻 合 方 法 在 远 端 胃 切 除 及 淋 巴 结 清 扫 完 成 后 ， 将 残 胃 与 十 二 指 肠 残 端 直 接 吻 合 ， 包 括 端 端或端侧吻合。 主 要 步 骤 如 下 ： （ 1 ） 切 断 十 二 指 肠 后 ， 置 圆 形 吻 合 器 的 钉 砧 头 于 十 二 指 肠 残 端 ， 收 紧 并 结 扎 预 置 的 荷 包 线 。 （ 2 ） 端 端 吻 合 。 确 定 胃 近 端 的 切 除 部 位 后 , 用 闭 合 器 或 直 线 切 割 吻 合 器 关 闭 、 横 断 胃 体 。 于
30、残 胃 前 壁 距 断 端 4 5 cm 处 作 一 小 切 口 ， 置 入 管 径 25 mm 左 右 的 圆 形 吻 合 器 ， 从 残 胃 断 端 的 大 弯 侧 角 刺 出 ， 与 十 二 指 肠 残 端 内 的 钉 砧 头 对 接 ， 完 成 吻 合 ， 用 闭 合 器 或 直 线 切 割 吻 合 器 关 闭 胃 前 壁 切 口 。 如 图 5 、 6 所 示 。 （ 3 ） 端 侧 吻 合 。 以 同 样 的 方 法 置 入 圆 形 吻 合 器 ， 中 心 杆 自 胃 后 壁 刺 出 与 十 二 指 肠 残 端 吻 合 。 （ 4 ） 其 他 方 法 。 先 以 闭 合 器 或 直
31、 线 切 割 吻 合 器 关 闭 、 横 断 大 弯 或 小 弯 侧 部 分 胃 壁 ， 自 未 关 闭 的 部 分 胃 壁 置 入 吻 合 器 行 胃 后 壁 与 十 二 指肠的吻合。如图 7 、 8 所示。 2 . 2 Bil lrot h 式 及 Bil lrot h 式 + Braun 吻 合 机 械 吻 合 方 法 完 成 胃 切 除 并 关 闭 十 二 指 肠 残 端 后 ， 在 Treit z 韧 带 下 约 10 15 cm 处 提 起 空 肠 ， 作 一 小 切 口 并 荷 包 缝 合 ， 放 入 钉 砧 头 ， 收 紧 、 结 扎 荷 包 线 后 从 残 胃 插 入 圆 形
32、 吻 合 器 ， 于 结 肠 前 或 结 肠 后 行 残 胃 空 肠 吻 合 。 可 选 择 Bil lrot h 式 吻 合 中 的 任 一 方 法 进 行 胃 肠 道 吻 合 ， 不 同 之 处 在 于 Bil lrot h 式 吻 合 是 与 十 二 指 肠 残 端 吻 合 ， Bil lrot h 式 吻 合 是 与 空 肠 上 段 吻 合 （ 图 9 ） 。 也 可 用 直 线 切 割 吻 合 器 行 侧 侧 吻 合 （ 图 10 ） 。 Bil lrot h 式 + Braun 吻 合 是 在 Treitz 韧 带 下 约 30 cm 处 提 起 空 肠 作 Bil lrot h
33、式 吻 合 ， 将 距 吻 合 口 约 15 cm 处 的 输 入 袢 与距吻合口下约 30 cm 处的输出袢进行侧侧吻合 （ 图 11 ） 。 2 . 3 Roux-e n -Y 吻 合 机 械 吻 合 方 法 在 行 远 端 胃 切 除 后 ， 距 Treitz 韧 带 15 20 cm 处 横 断 空 肠 ， 远 端 空 肠 可 在 结 肠 前 或 结 肠 后 与 残 胃 吻 合 ， 可 选 择 Bil lrot h 、 式 吻 合 中 的 任 一 方 法 进 行 胃 肠 道 吻 合 。 在 距 胃 肠 道 吻 合 口 40 50 cm 处 以 圆 形 吻 合 器 或 直 线 切 割 吻
34、 合 器 行 侧 侧 吻 合 （ 参 照 图 1 、 2 ） ， 并关闭空肠断端及系膜裂孔， 图 12 为完成图。 2 . 4 操 作 要 点 与 相 关 事 项 （ 1 ） Bil lrot h 式 吻 合 的 输 入 袢 不 宜 过 长 ， 一 般 在 10 15 cm ， 防 止 发 生 输 入 袢 综 合 征 ； 行 Bil lrot h 式 、 Roux-e n-Y 吻 合 时 ， 吻 合 口 过 大 易 致 倾 倒 综 合 征 ， 故 建 议 用 圆 形 吻 合 器 操 作 ， 若 以 直 线 切 割 吻 合 器 操 作 则 吻 合 口 长 径 以 不 超 过 空 肠 直 径 的
35、1 . 5 2 . 0 倍 为 佳 。 （ 2 ） Roux-e n-Y 吻 合 时 胃 肠 和 肠 肠 吻 合 口 之 间 肠 管 以 40 50 cm 为 宜 ， 过 长 易 导 致 淤 积 综 合 征 ， 即 消 化 道 内 容 物 淤 积 于 该 段 肠 管 ， 排 空 障 碍 ； 过 短 则 其 抗 反 流 的 作 用 不 足 9 。 （ 3 ） Bil lrot h 式 吻 合 优 点 是 操 作 简 单 ， 重 建 后 的 胃 肠 道 接 近 正 常 解 剖 生 理 状 态 ； 缺 点 是 切 除 足 够 的 胃 以 后 ， 不 易 保 证 吻 合 口 无 张 力 ； 另 外 ，
36、 癌 肿 局 部 复 发 会 对 重 建 的 消 化 道 有 影 响 ， 恶 性 程 度 与 进 展 程 度 较 高 的 病 例 慎 用 。 Bil lrot h 式 吻 合 优 点 是 能 切 除 足 够 大 小 的 胃 而 不 必 担 心 吻 合 口 张 力 ， 操 作 较 简 单 。 缺 点 是 改 变 了 正 常 的 解 剖 生 理 状 态 ， 可 发 生 反 流 性 胃 炎 、 倾 倒 综 合 征 等 并 发 症 。 故 有 作 者 加 行 Braun 吻 586中国实用外科杂志 2015 年 6 月 第 35 卷 第 6 期 合 以 减 少 胆 胰 液 反 流 ， 但 其 作 用
37、并 不 确 切 10 ， 久 后 也 有 发 生 盲 袢 综 合 征 之 虞 。 Roux-e n-Y 吻 合 在 具 备 Bil lrot h 式 吻 合 优 点 的 基 础 上 还 能 够 最 大 程 度 地 减 少 胆 胰 液 的 反 流 11 ， 但 操 作 稍 为 复 杂 ， 远 端 空 肠 为 碱 性 环 境 ， 与 残 胃 吻 合 后 易 受 胃 酸 侵 蚀 致 吻 合 口 溃 疡 ， 须 切 断 迷 走 神 经 12 。 有 时 还会发生淤积综合征 13 。 3 近端胃切除术消化道重建机械吻合 近 端 胃 切 除 术 适 合 于 食 管 胃 结 合 部 的 早 期 癌 ， 且
38、保 留 残 胃 1 / 2 者 。 消 化 道 重 建 方 式 包 括 食 管 与 胃 前 壁 或 后 壁 的 端侧吻合 、 食管胃端端吻合等。 3 . 1 食 管 与 残 胃 后 壁 的 端 侧 吻 合 （ 1 ） 将 吻 合 器 的 钉 砧 头 置 入 食 管 断 端 ， 收 紧 预 置 的 荷 包 线 打 结 。 （ 2 ） 以 Koche r 钳 阻 断 并 切 开 大 弯 侧 部 分 胃 壁 ， 以 闭 合 器 或 直 线 切 割 吻 合 器 关 图 7 以圆形吻合器行残胃十二指肠的端侧吻合 图 8 以闭合器关闭残胃切口 图 9 以圆形吻合器完成 Bil lrot h 式吻合 图 1
39、2 残胃空肠端侧吻合， 空肠空肠的端侧吻合 图 10 以直线切割吻合器行残胃空肠的侧侧吻合 图 11 Bil lrot h II 式+Braun 吻合 图 5 以圆形吻合器行残胃十二指肠的端端吻合 图 6 以闭合器关闭残胃切口 587中国实用外科杂志 2015 年 6 月 第 35 卷 第 6 期 闭 、 横 断 剩 余 的 小 弯 侧 胃 壁 。 （ 3 ） 松 开 残 胃 大 弯 侧 的 Koche r 钳 后 自 大 弯 侧 断 端 置 入 圆 形 吻 合 器 ， 中 心 杆 自 胃 后 壁 近 大 弯 处 ， 距 残 胃 断 端 约 2 cm 处 刺 出 ， 与 食 管 内 的 钉 砧
40、 头 对 接 （ 图 13 ） ， 完 成 吻 合 。 （ 4 ） 大 弯 侧 胃 残 端 用 闭 合 器 或 直 线 切 割 吻合器闭合 （ 图 14 ） 。 胃残端闭合口可行浆肌层缝合包埋。 3 . 2 其 他 方 法 也 可 完 全 横 断 胃 壁 后 ， 自 残 胃 断 端 下 方 作 一 小 孔 置 入 圆 形 吻 合 器 ， 中 心 杆 自 大 弯 侧 断 端 刺 出 与 食 管 内 的 钉 砧 头 对 接 ， 完 成 端 端 吻 合 ； 中 心 杆 自 大 弯 侧 前 壁 刺 出 与 食 管 的 钉 砧 头 对 接 ， 则 完 成 食 管 与 残 胃 前 壁 的 端 侧 吻 合。
41、再以闭合器或直线切割吻合器闭合大弯侧胃残端。 空肠 间置 术是 截取 一段 带系 膜的 空肠 分别 与食 道及 残 胃 行 端 端 或 端 侧 吻 合 ， 目 的 是 为 避 免 残 胃 与 食 管 直 接 吻 合 后 的 反 流 性 食 管 炎 ， 但 空 肠 为 碱 性 环 境 ， 耐 酸 能 力 弱 ， 自 残 胃 反 流 的 胃 酸 进 入 间 置 的 空 肠 段 会 导 致 其 黏 膜 糜 烂 ， 引 起 相应症状， 这是该术式的最大弊病。 4 全胃切除术消化道重建机械吻合 在 全 胃 切 除 术 消 化 道 重 建 的 诸 多 术 式 中 ， Roux-e n -Y 吻 合 与 空
42、 肠 间 置 术 分 别 是 食 物 经 过 与 不 经 过 十 二 指 肠 的 两 种 最 基 本 的 重 建 术 式 ， 其 他 各 种 重 建 方 式 如 型 吻 合 、 双 管 道 （ Doubl e Tract ） 法 以 及 各 种 空 肠 囊 袋 代 胃 等 都 是 在 两种术式的基础上演变而来的。 4 . 1 Roux-e n -Y 吻 合 方 法 （ 1 ） 完 成 胃 切 除 及 淋 巴 结 清 扫 后 ， 选 择 适 宜 的 吻 合 器 钉 砧 头 置 入 食 管 断 端 并 收 紧 结 扎 预 置 的 荷 包 线 。 在 Treitz 韧 带 下 空 肠 15 20 c
43、m 左 右 根 据 系 膜 血 管 弓 的 形 态 选 择 适 当 位 置 ， 离 断 血 管 弓 、 肠 系 膜 及 空 肠 。 将 圆 形 吻 合 器 插 入 远 端 空 肠 ， 在 保 持 上 提 空 肠 适 度 张 力 的 前 提 下 旋 出 中 心 杆 ， 与 钉 砧 头 对 接 （ 图 15 ） ， 检 查 肠 管 与 食 管 对 合 顺 畅 后 击 发 吻 合 器 。 以 闭 合 器 或 直 线 切 割 吻 合 器 关 闭 空 肠 残 端 （ 图 16 ） ， 完 成 食 管 空 肠 吻 合 。 （ 2 ） 距 此 吻 合 口 下 方 约 50 cm 处 提 起 空 肠 ， 与
44、近 端 空 肠 断 端 吻 合 ， 可 参 照 图 1 、 2 以 圆 形 吻 合 器 或 直 线 切 割 吻 合 器 操 作 ， 并 缝 合 关 闭系膜裂孔。图 17 为完成图。 4 . 2 空 肠 间 置 术 空 肠 间 置 术 是 在 Treitz 韧 带 下 10 15 cm 处 截 取 约 20 cm 左 右 带 系 膜 的 空 肠 分 别 与 食 管 及 十 二 指 肠 残 端 行 端 侧 吻 合 ， 并 分 别 以 闭 合 器 或 直 线 切 割 吻 合 器 关 闭 空 肠 残 端 ， 并 以 端 侧 吻 合 （ 图 1 ） 或 功 能 性 端 端 吻 合 （ 图 3 、 4 ）
45、 完成 Treitz 韧带下小肠的吻合， 方法同前。图 18 为完成图。 4 . 3 操 作 要 点 与 相 关 事 项 （ 1 ） 食 管 空 肠 吻 合 口 是 该 术 式 图 13 残胃食管端侧吻合 图 14 以直线切割吻合器关闭残胃断端 图 15 以圆形吻合器行食管空肠端侧吻合 图 16 以直线切割吻合器关闭空肠断端 图 17 全胃切除术食管空肠 Roux-e n -Y 吻合完成图 588中国实用外科杂志 2015 年 6 月 第 35 卷 第 6 期 最 薄 弱 的 部 位 ， 完 成 吻 合 后 多 需 进 行 必 要 的 缝 合 加 固 ， 以 防 吻 合 口 出 血 、 血 肿
46、 形 成 或 在 随 后 的 操 作 中 不 当 的 牵 拉 引 起 缝 钉 松 动 等 。 （ 2 ） 与 食 管 吻 合 的 空 肠 选 择 结 肠 前 或 结 肠 后 均 可 ， 主 要 根 据 术 者 经 验 、 空 肠 系 膜 张 力 及 系 膜 厚 度 等 。 结 肠 后 吻 合 者 应 关 闭 系 膜 裂 孔 ， 防 止 内 疝 。 （ 3 ） 选 取 横 断 空 肠 的 位 置 原 则 上 是 在 Treitz 韧 带 下 15 20 cm 处 ， 不 使 输 入 袢 过 长 ， 但 有 时 也 应 根 据 具 体 情 况 兼 顾 横 断 血 管 弓 的 位 置 ， 保 证 与
47、 食 管 吻 合 的 空 肠 无 张 力 。 食 管 空 肠 吻 合 口 距 肠 肠 吻 合 口 的 长 度 应 在 50 cm 左 右 ， 以 达 到 防 止 消 化 液 反 流 的 目 的 。 （ 4 ） Roux-e n -Y 吻 合 的 优 点 是 手 术 操 作 简 单 、 方 便 ， 同 时 反 流 性 食 管 炎 发 生 率 低 。 食 物 不 经 过 十 二 指 肠 是 其 主 要 缺 点 ， 不 能 直 接 刺 激 消 化 液 的 分 泌 致 消 化 液 与 食 物 不 能 同 步 进 入 小 肠 ， 对 食 物 的 消 化 吸 收 有 影 响 。 空 肠 间 置 术 是 截
48、 取 一 段 空 肠 置 于 食 管 与 十 二 指 肠 之 间 ， 弥 补 了 Roux-e n -Y 吻 合 的 不 足 ， 理 论 上 优 于 前 者 。 但 临 床 上 的 很 多 观 察 并 未 能 够 显 示 食 物 经 过 十 二 指 肠 的 重 建 方 式 有 明 显 的 优 越 性 14 ， 也 增 加 了 手 术 操 作 难 度 与 手 术 创 伤 。 （ 5 ） Roux-e n -Y 吻 合 以 及 空 肠 间 置 术 的 共 同 缺 点 是 对 食 物 储 存 功 能 较 差 ， 故 在 两 种 术 式 的 基 础 上 衍 生 出 各 种 以 空 肠 囊 代 胃 的
49、术 式 ， 目 前 多 认 为 其 模 拟 胃 储 存 功 能 的 优 点 在 术 后 远 期 才 能 够 体 现 ， 在 预 后 不 佳 者 意 义 不 大 ， 且 各 种 代 胃 的 形式仍有争议 15 。 5 腹腔镜下胃切除消化道重建技术 目 前 ， 腹 腔 镜 胃 癌 手 术 公 认 的 手 术 适 应 证 是 早 期 胃 癌 16 ， 应 用 于 进 展 期 胃 癌 需 严 格 筛 选 病 例 ， 且 仅 限 于 在 腹 腔镜技术成熟的中心开展临床研究。 5 . 1 腹 腔 镜 辅 助 胃 癌 根 治 术 的 消 化 道 重 建 腹 腔 镜 辅 助 胃 癌 根 治 术 （ lapa roscop y-assiste d gastr ect omy ， LAG ） 是 目 前 腹 腔 镜 胃 癌 手 术 中 最 常 应 用 的 技 术 ， 在 腹 腔 镜 下 完 成 胃 的 游 离 以 及 区 域 淋 巴 结 清 扫 ， 然 后 在 小 切 口 下 切 除 标 本
