1、文燕 ICU 护理个案科室：ICU 床号：4 住院号：1522288 姓名：胡天柱 性别：女 年龄：65 岁 职业：工人 民族：汉 籍贯：湖北公安 婚姻状况：已婚 文化程度信仰：无 入院日期：2015-06-17 12:35:50 入院方式：平车病史陈述： 主管医生：牟国华 入院诊断： 小 脑 出 血二、患者健康状况1、入院原因及经过主诉：头晕伴呕吐一小时余现病史：患者1小时余前感头昏，伴剧烈呕吐出大量胃内容物，无献血及凝块。立即呼120送入我院，门诊行头颅CT示小脑出血，收治我科。“口 服 农 药 中 毒 ”收 住 我 科 。既 往 史 ： 高 血 压 病 史 ， 未 口 服 降 压 药 ，
2、 血 压 控 制 不 详 ； 2014年 脑 梗 病 史 ， 口 服 药 物 行 二 级 预 防 。入 院 体 格 检 查 ： T不 升 ， P67次 /分 R20次 /BP204/106mmhgSPO2 98%， 意 识 清 楚 ， 双 侧 瞳 孔 等 大 等 圆 ， 光 反 射 存 在 ， 口 角 无歪 斜 ， 颈 软 ， 双 肺 呼 吸 音 清 ， 心 率 齐 ， 无 杂 音 ， 腹 软 ， 肝 脏 肋 下未 及 ， 双 下 肢 无 水 肿 ， 四 肢 肌 力 及 肌 张 力 正 常 。辅 助 检 查 :入 院 查 CHE示 903U/L， 肝 肾 功 能 正 常 范 围 。2 护 理
3、2.1 急 性 期 的 护 理 急 性 期 因 患 者 病 情 危 重 ， 随 时可 能 发 生 生 命 危 险 ， 所 以 及 时 有 效 的 护 理 ， 对 患 者 至 关 重 要 。 2.1.1 密 切 观 察 病 情 变 化 密 切 观 察 患 者 的 生 命 体征 、 神 志 、 瞳 孔 的 变 化 ， 遵 医 嘱 及 时 给 予 脱 水 药 物 ， 备 好 急 救 车 ， 做好 抢 救 准 备 ， 同 时 保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 高 热 患 者 应 进 行 物 理 降 温 。 2.1.1.1 意 识 的 变 化 ， 是 判 断 脑 水 肿 和 颅 内 压 高 低的 指 征
4、之 一 ， 是 判 断 病 情 及 预 后 的 重 要 指 标 ， 可 用 简 单 的 语 言 ， 肢 体活 动 ， 针 刺 皮 肤 或 压 眶 上 神 经 等 反 应 来 判 断 患 者 意 识 障 碍 的 程 度 ， 如呼 之 不 应 ， 压 眶 无 反 应 ， 呼 吸 深 而 大 ， 有 鼾 声 ， 处 于 深 昏 迷 状 态 ， 提示 病 情 非 常 严 重 。 2.1.1.2 瞳 孔 的 变 化 是 判 断 病 情 ， 观 察 脑 疝 的 主 要依 据 。 一 侧 瞳 孔 散 大 常 提 示 同 侧 脑 疝 ;双 侧 瞳 孔 缩 小 提 示 脑 干 受 损 ;双侧 瞳 孔 散 大 ，
5、 各 种 反 射 消 失 ， 提 示 临 终 征 象 。 如 出 现 血 压 升 高 ， 脉 搏慢 而 有 力 ， 呼 吸 不 规 则 ， 喷 射 性 呕 吐 等 变 化 是 即 将 发 生 脑 疝 的 先 兆 ，应 及 时 报 告 医 生 ， 并 给 予 相 应 的 处 理 措 施 ， 及 时 挽 救 患 者 的 生 命 。 2.1.2 保 持 呼 吸 道 通 畅 。 将 昏 迷 病 人 头 偏 向 一 侧 ， 及时 吸 出 口 鼻 分 泌 物 ， 防 止 舌 后 坠 阻 塞 呼 吸 道 ， 必 要 时 置 口 咽 通 气 管 或时 行 气 管 切 开 。 2.1.3 绝 对 卧 床 休 息
6、 患 者 无 论 病 情 轻 重 ， 均 需 要绝 对 卧 床 休 息 2 4周 左 右 1， 减 少 搬 动 。 可 根 据 血 压 的 变 化 ， 适当 调 整 床 头 高 度 ， 使 颈 部 平 直 ， 床 头 抬 高 15 30以 利 于 静 脉回 流 ， 减 轻 头 部 过 度 充 血 、 水 肿 。 定 时 更 换 卧 位 ， 防 止 压 疮 形 成 ， 保持 环 境 安 静 ， 避 免 各 种 刺 激 ， 以 免 患 者 情 绪 激 动 诱 发 再 出 血 。 并 根 据 病 情 使 患 者 瘫 痪 侧 肢 体 保 持 功 能 位 ， 穿 防 旋 鞋 ， 与 踝 呈90;腿 外
7、侧 放 沙 袋 以 防 腿 外 展 、 外 旋 ;上 肢 前 臂 呈 半 屈 曲 状 态 ，腕 和 手 指 轻 度 伸 展 ， 手 握 纱 布 卷 ， 用 棉 垫 保 护 关 节 部 位 ， 防 止 关 节 畸形 。 2.1.4 并 发 症 的 预 防 及 护 理 2.1.4.1 脑 水 肿 和 脑 疝 高 血 压 脑 出 血 从 CT观 察来 看 ， 发 病 6h就 可 能 发 生 脑 水 肿 ， 1周 可 达 高 峰 ， 可 以 持 续 1个月 左 右 逐 步 消 失 ， 许 多 病 人 会 因 脑 水 肿 致 脑 疝 导 致 死 亡 ， 因 此 脱 水 剂的 应 用 在 高 血 压 脑
8、出 血 急 性 期 治 疗 尤 其 重 要 ， 常 用 20%甘 露 醇250ml静 脉 输 入 ， 4 6小 时 一 次 ， 每 次 应 在 15 30分 钟 内 输 完 ，护 士 要 观 察 血 管 反 应 ， 切 不 可 使 药 物 外 漏 。 对 CT发 现 出 血 量 大 者要 积 极 做 好 术 前 准 备 。 同 时 头 部 戴 冰 帽 降 低 脑 代 谢 率 ， 降 低 耗 氧 量 ，减 轻 脑 水 肿 。 2.1.4.2 肺 部 感 染 脑 出 血 患 者 因 长 期 卧 床 造 成 肺部 淤 血 ， 因 球 麻 痹 导 致 口 腔 分 泌 物 增 多 及 呕 吐 物 被 误
9、 吸 入 肺 部 ， 病 房内 交 叉 感 染 等 因 素 易 造 成 患 者 肺 部 感 染 2， 成 为 脑 出 血 病 人 致 死原 因 之 一 。 因 此 应 早 期 采 取 措 施 预 防 和 治 疗 肺 部 感 染 。 病 人 应 尽 可 能住 单 人 病 室 ， 保 持 室 内 空 气 新 鲜 ， 保 持 室 温 在 18 20， 相 对湿 度 在 60% 70%之 间 。 定 期 进 行 空 气 消 毒 和 细 菌 培 养 ， 早 期 合 理 使用 抗 生 素 ， 避 免 医 源 性 感 染 ； 保 持 呼 吸 道 通 畅 ， 及 时 清 除 患 者 呼 吸 道分 泌 物 及
10、口 腔 中 的 呕 吐 物 ， 防 止 窒 息 和 坠 积 性 肺 炎 的 发 生 。 每 天 早 晚应 给 予 口 腔 清 洁 护 理 ， 防 止 口 腔 细 菌 或 真 菌 的 感 染 。 2.1.4.3 消 化 道 出 血 的 预 防 及 护 理 :消 化 道 出 血 是 脑 出 血 常 见 并 发症 之 一 ， 主 要 由 于 边 缘 系 统 、 脑 干 、 丘 脑 下 部 损 伤 所 致 ， 约 25%左 右 的 病 人 发 生 胃 肠 道 应 激 性 溃 疡 ， 一 般 发 生 于 脑 出 血 后 5 7天 甚 至 更 长 时 间 ， 出 现 呕 吐 咖 啡 色 液 体 或 便 血
11、 症 状 。 护 士 应 密 切 观 察有 无 消 化 道 出 血 先 兆 ， 密 切 观 察 病 情 及 生 命 体 征 、 意 识 、 瞳 孔 、 尿 量和 血 压 的 变 化 ， 对 意 识 障 碍 的 患 者 应 给 予 留 置 胃 管 ， 维 持 有 效 的 胃 肠减 压 ， 观 察 有 无 呛 咳 、 呃 逆 及 呕 吐 物 的 颜 色 3、 排 便 次 数 、 性质 、 量 ， 有 无 黑 便 排 出 ， 出 血 伴 剧 烈 呕 吐 者 应 禁 食 ， 少 量 出 血 无 呕 吐者 可 进 温 凉 、 清 淡 的 流 质 。 本 篇 文 章 来 源 于 中 大 网 校 http:
12、/ 转 载请 注 明 出 处 ； 原 文 链 接 地 址 ：http:/ 助 检 查 ： 入 院 后 检 查 结 果 2013-12-1结 果 参 考 值 （ 1） 生 化 ： 胆 碱 酯 酶 ChE 903 360120U/L 葡 萄 糖 GLU 6.70 3.96.1nmol/ 2013-12-12 （ 2） 凝 血 ： 凝 血 酶 原 时 间 测 定 PT 20.30 9.31.7S 凝 血 酶 原 时 间 标 准 化 比 值 INR 2.32 0.81.2 Y-谷 氨 酰 转 移 酶 Y-GT 61 040 U/L 生 化 ： 胆 碱 酯 酶 ChE 269 360120 U/L 电
13、解 质 ： 钙 2.04 2.2.9nmol/ 2013-12-13 （ 3） 生 化 ： 胆 碱 酯 酶 ChE 3069 360120 U/L 葡 萄 糖 8.16 3.96.1nmol/ 尿 酸 UA 128.4 140420umol/ 其 他 检 查 结 果 基 本 正 常 。 社会状况：患者经济状况一般，家属要求积极治疗。 三、诊疗计划四、护理诊断及诊断依据，护理措施及效果评价。1、焦虑、恐惧、预感性悲哀：相关因素：与疾病的突然发生、护理目标：病人及家属均对疾病有所认识护理措施：心理护理：给予适当的心理支持，消除焦虑和恐惧感，使其接受疾病的挑战效果及评价：病人及家属均对疾病有初步的认
14、识，能够配合各项检查和治疗2 有窒息的危险危险因素：与患者呕吐有关护理目标：保持呼吸道通畅，在院期间不发生误吸。护理措施：1.将患者头偏向一侧；2.备吸痰装置，及时吸出口鼻分泌物3.给予氧气吸入。效果及评价：患者呼吸平稳，呼吸道通畅，血氧饱和度 98，未发生误吸。3 电解质紊乱：低钠血症相关因素：与使用脱身药物有关护理目标：患者不发生与低钠血症有关的并发症护理措施：1 观察有无头痛、躁动、昏迷等症状；2 定时监测电解质情况3 遵医嘱给补钠药物，进食含钠高的食物。效果及评价：未发生与低钠血症有关的并发症。4 舒适度改变相关因素：与疾病导致的头晕有关护理目标：患者感到舒适护理措施：1 保持安静，抬
15、高床头 1530 度，转头时要慢，以免 头晕。2 监测血压，专人陪护防坠床。效果及评价：患者感到舒适，不应头晕发生跌倒坠床。五、护理体会高血压脑出血是常见病、多发病，其预后取决于出血部位、出血量以及是否发生并发症。轻型病例治疗后可明显好转，甚至恢复工作；中致大量的脑出血致残率和致死率高，发病后一个月内死亡率为 30%35%。全面、精心的护理能有效地减少并发症和死亡率，及时有效的护理可直接影响患者恢复的程度及患者的生活质量。只有全面掌握了疾病的特点，灵活运用临床护理经验，落实各项护理措施，才能有效地降低死亡率，提高治愈率，缩短疗程，减少、减轻脑出血的后遗症，真正体现出“三分治疗，七分护理”的价值
16、，最大限度地恢复患者生活自理和劳动能力，提高患者的生活质量。l 知疾病有关知识和环境改变等，开导患者，做好护患沟通，为护理治疗的顺利进行奠定基础。同时，自己也要加强学习有关方面更细的知识。六、知识拓展一、血液灌流与 AOPP血液灌流（HP）是将患者的血液从体内引出进行体外循环，利用体外循环灌流器中吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物、药物以及代谢产物等。从而达到净化血液的目的。对 AOPP 危重患者有倾向于采用血液灌流的救治方法，以活性炭为吸附剂的灌流可能有较高的清除率，因为有机磷杀虫药有较高的脂溶性。对脂溶性高的药物或毒物血液灌流后有反跳现象。应严密观察病情变化，必要时可连续灌流。且急性中
17、毒血液灌流应用指征有四点：1、血药浓度已达到或超过致死剂量;2、药物或毒物有继续吸收可能；3、严重中毒导致呼吸衰竭、心力衰竭、低血压等；4、伴有严重肝脏、肾脏功能不全导致药物排泄功能降低者；5、能够产生代谢障碍和/或延迟效应的毒物中毒（如甲醇、百草枯）。血液灌流也有不良反应：发热、出血、凝血、空气栓塞等均可发生；很少发生微粒栓塞、血小板减少等不良反应；长期灌流能导致体内血钙、血糖、氨基酸、激素（甲状腺激素、胰岛素、及生长激素等）等营养物质的丢失，应及时补充或纠正。二、ChE 复能药与胆碱受体阻断药在解除毒物过程中，同时应用 ChE 复能药和胆碱受体阻断药治疗。用药原则：早期、足量、联合、和重复
18、应用解毒药。ChE 复能药所用临床药物：氯解磷定（PAM-CI，氯磷定）：可供静脉或肌肉注射；碘解磷定（PAM-I，解磷定）：可供静脉注射、双复磷（DMO 4）：能静脉或肌肉注射。ChE 复能药不良反应有短暂眩晕、视力模糊、复视、血压升高等。用药过大能引起癫痫发作和抑制 ChE 活力。碘解磷定剂量较大时有口干、咽干、恶心，注射过快可导致暂时性呼吸抑制；双复磷不良反应较明显，有口骤、四肢及全身麻木和灼热感，恶心、呕吐和颜面潮红，剂量过大可引起室性期前收缩和传导阻滞，有的发生中毒性肝病。对 ChE 复能药疗效不佳者，以胆碱受体阻断药治疗为主。胆碱受体阻断药：1、M 胆碱受体阻断药（外周性抗胆碱能药），临床用药有阿托品和山莨菪碱等，阿托品每 1030 分钟或 12 小时给药一次，直到患者 M 样症状消失或出现“阿托品化”和 N 胆碱受体阻断药（中枢性抗胆碱能药）。阿托品化指征为瞳孔较前扩大、口干、皮肤干燥、心率增快（90100 次/分）和肺湿罗音消失。如出现瞳孔明显扩大、神志模糊、烦躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等为阿托品中毒，应立即停用阿托品。2、N 胆碱受体阻断药（中枢性抗胆碱能药），临床用药有东莨菪碱、笨那辛、苯扎托品，丙环定等。盐酸戊乙奎醚（长托宁）对心率无明显影响，较阿托品作用强，有效剂量小，作用时间长，不良反应少，不良反应少，首次用药需与氯解磷定合用。
