颌骨骨折.doc

1、颌骨骨折科室：骨科 口腔科 外科 部位：口 颌 骨 骨 折 包 括 上 颌 骨 骨 折 和 下 颌 骨 骨 折 ， 分 为 开 放 性 骨 折 和 闭 合 性 骨 折 。 根 据 致 伤 原 因 ， 又 可 分 为 火 器性 损 伤 和 非 火 器 性 损 伤 两 大 类 。颌骨骨折是由什么原因引起的？Top本 病 多 为 外 伤 所 致 ， 根 据 致 伤 原 因 ， 可 分 为 火 器 性 损 伤 和 非 火 器 性 损 伤 两 大 类 。颌骨骨折有哪些表现及如何诊断？Top一 、 临 床 表 现 ：颌 骨 骨 折 和 其 他 骨 折 相 比 ， 除 了 具 有 一 些 共 同 的 临 床

2、 症 状 ， 如 局 部 疼 痛 、 肿 胀 、 骨 断 端 异 常 动 度 或 移 位 、功 能 障 碍 等 ， 还 具 有 其 临 床 特 点 ， 这 是 由 颌 骨 的 解 剖 生 理 结 构 所 决 定 的 。1、 骨 折 段 移 位 ： 颌 骨 骨 折 后 发 生 骨 折 段 移 位 主 要 取 决 于 有 骨 折 类 型 、 撞 击 方 向 、 肌 肉 牵 拉 和 骨 折 段 本身 的 重 量 。上 颌 骨 如 发 生 横 断 骨 折 ， 骨 折 段 常 因 重 力 而 发 生 下 垂 移 位 。 如 撞 击 方 向 是 由 前 向 后 ， 骨 折 段 可 向 后 移 位 ，使 面

3、 中 部 凹 陷 ;由 下 向 上 的 撞 击 ， 常 造 成 嵌 顿 骨 折 。下 颌 骨 骨 折 段 的 移 位 ， 主 要 是 因 肌 肉 牵 拉 所 致 。 颏 孔 部 骨 折 时 ， 前 骨 折 段 常 因 降 颌 肌 群 的 牵 拉 而 向 下 移位 ， 后 骨 折 段 常 因 升 颌 肌 群 的 牵 拉 而 向 上 移 位 (图 10)。 颏 部 的 粉 碎 性 骨 折 ， 中 部 骨 折 段 由 于 颏 舌 肌 、 颏 舌骨 肌 牵 拉 而 向 后 移 位 。 两 侧 骨 折 段 由 于 下 颌 舌 骨 肌 、 舌 骨 舌 肌 的 牵 拉 向 中 线 移 位 ， 使 下 颌 骨

4、 前 部 弓 形 变 窄 。这 种 骨 折 可 引 起 舌 后 坠 而 发 生 呼 吸 困 难 ， 甚 至 发 生 窒 息 ， 应 特 别 注 意 。 髁 状 突 骨 折 ， 多 因 间 接 受 力 所 致 ， 可与 颏 部 骨 折 同 时 发 生 ， 应 注 意 检 查 以 免 漏 诊 。 髁 状 突 骨 折 后 ， 常 因 翼 外 肌 的 牵 拉 ， 向 前 内 方 移 位 ， 同 时 下 颌升 支 因 升 颌 肌 群 牵 拉 而 向 上 移 位 ， 出 现 前 牙 不 能 闭 合 的 状 态 。 如 双 侧 髁 状 突 骨 折 ， 则 前 牙 开 牙 合 更 明 显(图 11)。图 10

5、 颏 孔 部 骨 折 后 骨 折 段 移 位 情 况图 11 髁 状 突 骨 折 后 骨 折 段 的 移 位2、 牙 齿 咬 合 错 乱 ： 上 下 牙 齿 的 咬 合 关 系 常 因 颌 骨 骨 折 段 移 位 而 发 生 错 乱 ， 这 是 颌 骨 骨 折 最 明 显 的 症 状 ，对 诊 断 颌 骨 骨 折 有 很 重 要 的 意 义 。 上 颌 骨 横 断 骨 折 ， 骨 折 段 向 下 移 位 ， 使 上 颌 后 牙 与 下 颌 后 牙 发 生 早 接 触 ，使 前 牙 呈 开 牙 合 状 态 。 下 颌 骨 骨 折 后 ， 多 因 骨 折 段 移 位 ， 出 现 牙 齿 的 咬 合

6、 关 系 错 乱 。 若 无 骨 折 段 移 位 ， 则 牙齿 咬 合 无 明 显 错 乱 。3、 骨 折 段 异 常 活 动 ： 上 颌 骨 是 不 能 活 动 的 骨 骼 ， 如 出 现 活 动 ， 则 为 骨 折 的 征 象 。 下 颌 骨 在 正 常 情 况 下是 通 过 关 节 作 整 体 活 动 。 出 现 分 段 的 异 常 活 动 时 ， 则 表 明 存 在 骨 折 。4、 异 常 感 觉 ： 上 颌 骨 骨 折 时 ， 如 有 眶 下 神 经 受 伤 ， 眶 下 部 、 上 唇 和 鼻 部 可 出 现 麻 木 感 。 下 颌 骨 骨 折 时 ，如 伴 发 下 牙 槽 神 经

7、损 伤 ， 同 侧 下 唇 可 出 现 麻 木 感 。5、 张 口 受 限 ： 颌 骨 骨 折 后 ， 可 因 疼 痛 、 骨 折 段 移 位 、 咀 嚼 肌 运 动 失 调 和 反 射 性 痉 挛 、 颞 下 颌 关 节 损 伤等 原 因 ， 使 张 口 受 限 。 特 别 是 下 颌 骨 骨 折 ， 对 张 口 运 动 影 响 较 大 。6.、 影 响 呼 吸 和 吞 咽 ： 颌 骨 骨 折 可 因 骨 折 段 移 位 ， 影 响 呼 吸 和 吞 咽 功 能 。7、 视 觉 障 碍 ： 上 颌 骨 、 颧 骨 骨 折 波 及 眶 部 ， 有 眼 球 移 位 时 ， 可 出 现 复 视 。

8、有 动 眼 神 经 和 肌 肉 损 伤 时 ，可 出 现 眼 球 运 动 失 常 。二 、 诊 断 ：诊 断 颌 骨 骨 折 首 先 应 了 解 其 伤 因 、 直 接 受 伤 的 部 位 和 受 伤 的 经 过 ， 然 后 再 作 检 查 局 部 和 全 身 体 征 ， 参 考上 述 临 床 特 点 ， 判 明 有 无 骨 折 、 骨 折 的 部 位 和 类 型 。 条 件 允 许 时 ， 可 进 一 步 作 X 线 检 查 和 CT 检 查 ， 详 细了 解 骨 折 线 的 部 位 、 数 目 、 方 向 及 移 位 等 情 况 。 应 当 强 调 的 是 检 查 应 详 尽 ， 不 要

9、遗 漏 对 颌 面 部 的 多 发 伤 和 全身 的 多 处 伤 的 诊 断 ， 为 制 定 完 整 的 治 疗 计 划 提 供 充 分 的 依 据 。根 据 解 剖 结 构 上 的 薄 弱 环 节 ， 上 颌 骨 骨 折 有 三 种 经 典 类 型 (图 8)。 第 一 型 骨 折 (Lefort 型 骨 折 )其骨 折 线 通 过 梨 状 孔 下 缘 、 上 颌 窦 下 部 ， 横 行 到 双 侧 上 颌 结 节 ;第 二 型 骨 折 (LeFort 型 骨 折 )的 骨 折 线 通过 鼻 骨 、 泪 骨 、 眶 底 、 颧 骨 下 方 ， 达 到 上 颌 骨 后 壁 ;第 三 型 骨 折

10、 (LeFort 型 骨 折 )的 骨 折 线 也 通 过 鼻 骨 、泪 骨 ， 但 横 过 眶 窝 及 颧 骨 上 方 ， 向 后 到 上 颌 骨 后 壁 ， 使 上 颌 骨 、 颧 骨 与 颅 骨 完 全 分 离 ， 因 此 又 称 为 颅 面 分 离 。下 颌 骨 是 头 部 唯 一 能 活 动 的 骨 骼 ， 在 解 剖 结 构 上 也 有 它 的 薄 弱 部 位 ， 如 正 中 颏 部 、 颏 孔 部 、 下 颌 角 部 及 髁 状突 颈 部 ， 这 些 都 是 下 颌 骨 骨 折 的 好 发 部 位 (图 9)。 下 颌 骨 由 于 其 突 出 的 位 置 与 解 剖 形 态 ，

11、是 颌 面 部 骨 折 中发 生 率 最 高 的 骨 骼 。 正 面 观 侧 面 观图 8 上 颌 骨 骨 折 三 种 类 型图 9 下 颌 骨 骨 折 好 发 部 位颌骨骨折应该做哪些检查？Top本 病 的 检 查 方 法 主 要 包 括 以 下 两 种 ：1、 X 线 检 查 ：常 规 X 线 平 片 操 作 简 单 ， 成 像 时 间 短 ， 是 颌 面 部 骨 折 检 查 的 首 选 方 法 ， 尤 其 是 下 颌 骨 体 部 无 周 围 骨 质 的干 扰 ， 可 即 刻 明 确 诊 断 。 对 骨 折 线 的 走 形 显 示 亦 较 差 。 由 于 相 连 骨 块 的 干 扰 、 骨

12、 重 叠 和 牙 齿 重 叠 ， 一 方 面 表现 为 对 矢 状 骨 折 和 上 颌 窦 后 壁 的 骨 折 显 示 不 清 ， 另 一 方 面 对 多 发 性 骨 折 和 粉 碎 性 骨 折 显 示 困 难 并 容 易 出 现 漏诊 。 因 此 ， 对 于 常 规 X 线 平 片 检 查 显 示 可 疑 骨 折 者 ， 应 进 行 CT 进 一 步 检 查 。2、 CT 检 查 ：CT 横 断 扫 描 可 比 较 准 确 地 显 示 骨 折 情 况 ， 横 行 骨 折 线 由 于 与 扫 描 线 走 形 一 致 ， 常 可 出 现 漏 诊 ， 需 辅 助冠 状 面 扫 描 以 弥 补 其

13、不 足 。 但 冠 状 扫 描 对 病 情 较 重 的 患 者 获 取 体 位 困 难 。 如 行 CT 三 维 重 建 技 术 即 可 任 意切 面 立 体 地 显 示 横 行 骨 折 ， 尤 其 是 颞 颌 关 节 等 较 为 复 杂 结 构 者 ， 可 应 用 “切 割 技 术 ”及 多 平 面 重 建 技 术 ，两 侧 对 比 研 究 ， 直 观 地 显 示 骨 折 及 关 节 脱 位 情 况 。 并 可 清 晰 地 显 示 骨 折 线 的 走 行 及 骨 折 片 的 大 小 与 空 间 位 置 ，但 CT 三 维 重 建 技 术 亦 有 其 不 足 之 处 ， 如 部 分 容 积 效

14、 应 使 菲 薄 的 筛 骨 及 腔 内 的 碎 小 骨 片 难 以 显 示 。 因 此 ， 在应 用 CT 三 维 重 建 技 术 诊 断 颌 面 部 骨 折 时 必 须 结 合 横 断 位 扫 描 CT 图 像 。颌骨骨折容易与哪些疾病混淆？Top本 病 多 是 由 于 外 伤 性 因 素 引 起 ， 患 者 有 明 显 的 外 伤 病 史 ， 依 据 其 临 床 表 现 和 影 象 学 检 查 方 法 ， 如 X线 检 查 ， CT 检 查 一 般 即 可 诊 断 ， 无 需 要 鉴 别 。 但 临 床 上 需 对 骨 折 范 围 进 行 严 格 的 诊 断 ， 以 防 对 一 些 并

15、发 伤的 漏 诊 。 如 髁 突 区 受 到 严 重 创 伤 ， 可 同 时 伴 有 颞 骨 骨 板 的 损 伤 ， 致 使 此 区 肿 胀 明 显 ， 外 耳 道 流 血 ， 如 合 并 颅中 窝 骨 折 时 ， 可 出 现 脑 脊 液 耳 漏 ， 应 注 意 鉴 别 。颌骨骨折可以并发哪些疾病？Top本 病 常 常 由 于 骨 折 时 的 合 并 伤 也 导 致 一 些 并 发 症 ， 如 髁 突 区 受 到 严 重 创 伤 ， 可 同 时 伴 有 颞 骨 骨 板 的 损 伤 ，致 使 此 区 肿 胀 明 显 ， 外 耳 道 流 血 ， 如 合 并 颅 中 窝 骨 折 时 ， 可 出 现

16、脑 脊 液 耳 漏 。另 外 ， 本 病 还 常 常 并 发 感 染 和 溃 疡 等 并 发 症 ：1、 感 染 是 颌 骨 骨 折 开 放 复 位 的 一 种 常 见 并 发 症 ， 发 生 感 染 时 应 作 脓 培 养 和 药 敏 试 验 ， 根 据 药 敏 试 验 选用 敏 感 抗 生 素 抗 感 染 。 如 有 骨 折 端 部 分 形 成 死 骨 ， 可 以 手 术 去 除 死 骨 及 肉 芽 组 织 搔 刮 ， 待 伤 口 愈 合 6 个月 后 行 骨 移 植 修 复 。2、 颌 骨 骨 折 易 并 发 口 腔 溃 疡 的 主 要 原 因 ， 一 是 由 于 病 人 骨 折 后 行

17、 带 钩 牙 弓 夹 板 颌 间 牵 引 固 定 术 ， 使 之不 能 正 常 进 行 闭 口 运 动 ， 口 腔 的 机 械 性 自 洁 作 用 受 到 影 响 ;加 之 口 腔 上 皮 组 织 的 不 断 脱 落 ， 唾 液 蓄 积 ， 食物 残 渣 滞 于 口 腔 及 牙 弓 夹 板 上 ， 不 及 时 清 除 ， 则 导 致 食 物 腐 烂 变 性 引 起 口 腔 炎 及 粘 膜 溃 疡 。 二 是 为 了 控 制 感染 ， 在 大 量 应 用 抗 生 素 后 体 内 菌 群 失 调 ， 口 腔 内 一 些 正 常 细 菌 被 抑 制 ， 霉 菌 和 其 他 致 病 菌 异 常 繁 殖

18、 。 三 是 因病 人 不 能 正 常 进 食 ， 机 体 抵 抗 力 降 低 等 极 易 导 致 口 腔 溃 疡 。颌骨骨折应该如何预防？Top本 病 多 是 由 于 外 伤 性 因 素 引 起 ， 故 注 意 生 产 生 活 安 全 ， 避 免 受 伤 等 是 预 防 本 病 的 关 键 ， 其 次 主 要 是 对 患者 进 行 饮 食 调 摄 ：1、 多 吃 蔬 菜 、 蛋 白 质 和 富 有 维 生 素 的 饮 食 ， 可 防 止 骨 质 疏 松 的 发 生 和 发 展 。2、 骨 折 早 期 饮 食 宜 清 淡 ， 以 利 于 祛 瘀 消 肿 ， 后 期 应 偏 味 重 ， 选 择

19、合 适 的 饮 食 调 补 肝 肾 ， 有 利 于 骨 折 的愈 合 和 功 能 的 恢 复 。颌骨骨折应该如何治疗？Top一 、 颌 骨 骨 折 后 ， 主 要 是 复 位 与 固 定 。 颌 骨 骨 折 复 位 的 重 要 标 志 是 恢 复 上 下 颌 牙 齿 的 正 常 咬 合 关 系 ， 即牙 齿 的 广 泛 接 触 关 系 。 否 则 将 影 响 骨 折 愈 合 后 咀 嚼 功 能 的 恢 复 。 常 用 的 复 位 方 法 有 三 种 ：1 手 法 复 位 ： 在 颌 骨 骨 折 早 期 ， 骨 折 段 比 较 活 动 ， 可 用 手 将 移 位 的 骨 折 段 回 复 到 正

20、常 位 置 。2 牵 引 复 位 ： 颌 骨 骨 折 后 ， 经 过 较 长 时 间 （ 上 颌 骨 三 周 以 上 ， 下 颌 骨 四 周 以 上 ） ， 骨 折 处 已 有 部 分 纤维 组 织 愈 合 ， 手 法 复 位 不 成 功 ， 可 采 用 牵 引 复 位 法 。 下 颌 骨 骨 折 多 用 颌 间 牵 引 ， 就 是 在 下 颌 骨 有 移 位 的 骨 折段 上 安 置 分 段 牙 弓 夹 板 （ 图 1） ， 然 后 在 与 上 颌 的 牙 弓 夹 板 之 间 ， 用 小 橡 皮 圈 作 弹 性 牵 引 ， 使 之 逐 渐 恢 复 正常 的 咬 合 关 系 。 上 颌 骨 骨

21、 折 后 ， 如 骨 折 段 向 后 移 位 ， 可 在 上 颌 牙 列 上 安 置 牙 弓 夹 板 ， 在 头 部 制 作 带 有 金 属 支架 的 石 膏 帽 ， 在 牙 弓 夹 板 与 金 属 支 架 之 间 作 弹 性 牵 引 ， 使 上 颌 骨 骨 折 段 向 前 复 位 （ 图 2） 。 需 要 较 大 牵 引力 时 ， 也 可 作 卧 式 重 力 性 牵 引 。图 1 分 段 式 牙 弓 夹 板 图 2 金 属 支 架 石 膏 帽 ， 将 上 颌 骨 骨 折 段 向 前 牵 引 复 位3 切 开 复 位 ： 切 开 复 位 的 适 应 证 较 宽 。 骨 折 段 移 位 较 久

22、， 已 有 纤 维 性 愈 合 或 骨 性 错 位 愈 合 ， 手 法 和 牵引 都 不 能 复 位 时 ， 则 应 施 行 手 术 切 开 复 位 。 将 骨 折 断 端 间 错 位 愈 合 中 所 形 成 的 纤 维 组 织 切 除 或 凿 除 骨 痂 ， 重新 离 断 ， 使 颌 骨 恢 复 正 常 的 位 置 。 手 法 复 位 困 难 的 或 复 位 后 不 稳 定 的 新 鲜 骨 折 或 开 放 性 骨 折 ， 一 般 均 采 用 手术 切 开 复 位 。二 、 颌 骨 骨 折 复 位 后 的 固 定 是 治 疗 中 的 重 要 环 节 。 常 用 的 固 定 方 法 有 单 颌

23、牙 弓 夹 板 固 定 法 、 颌 间 固 定 法 、颌 间 结 扎 固 定 法 、 小 钢 板 （ miniplate） 或 微 型 钢 板 （ microplate） 固 定 法 、 颅 颌 固 定 法 ， 其 他 方 法 还 有颌 周 固 定 法 、 加 压 钢 板 固 定 法 等 。1 单 颌 牙 弓 夹 板 固 定 法 ： 是 用 直 径 2 毫 米 的 铝 丝 或 成 品 带 钩 牙 弓 夹 板 ， 按 牙 弓 形 态 成 形 ， 然 后 用 较 细的 金 属 结 扎 丝 穿 过 牙 间 隙 ， 将 牙 弓 夹 板 结 扎 在 骨 折 线 两 侧 的 部 分 或 全 部 牙 齿 上

24、 （ 图 3） ， 以 固 定 骨 折 段 。这 种 方 法 适 用 于 无 明 显 移 位 的 骨 折 ， 如 下 颌 骨 颏 部 正 中 线 性 骨 折 、 局 限 性 牙 槽 突 骨 折 。2 颌 间 固 定 ： 常 用 的 方 法 是 在 上 下 颌 牙 齿 安 置 带 钩 牙 弓 夹 板 ， 然 后 用 小 橡 皮 圈 作 颌 间 固 定 ， 使 颌 骨 保持 在 正 常 咬 合 关 系 的 位 置 上 （ 图 4） 。 此 法 稳 妥 可 靠 ， 适 用 于 多 种 下 颌 骨 骨 折 ， 优 点 是 能 使 颌 骨 在 良 好 的位 置 上 愈 合 ， 有 利 于 恢 复 功 能

25、 ， 缺 点 是 伤 员 不 能 张 口 进 食 ， 也 不 易 保 持 口 腔 清 洁 卫 生 ， 应 加 强 护 理 。图 3 单 颌 牙 弓 夹 板 固 定 图 4 颌 间 牵 引 固 定 法3 骨 间 结 扎 固 定 ： 手 术 切 开 复 位 的 病 例 ， 可 在 骨 折 两 断 端 钻 孔 ， 然 后 穿 过 不 锈 钢 丝 作 结 扎 固 定 （ 图 5） 。这 也 是 一 种 可 靠 的 固 定 方 法 。 小 儿 颌 骨 骨 折 和 无 牙 颌 骨 骨 折 ， 也 可 用 此 法 固 定 。图 5 骨 间 结 扎 固 定 法4 小 钢 板 或 微 型 钢 板 固 定 ： 在

26、 手 法 切 开 复 位 的 基 础 上 ， 将 适 当 长 度 和 适 合 形 态 小 钢 板 或 微 型 钢 板 跨 置于 骨 折 两 断 端 的 骨 面 上 ， 用 特 制 的 螺 钉 穿 骨 皮 质 固 定 钢 板 ， 达 到 固 定 骨 折 的 目 的 （ 图 6） 。 小 钢 板 一 般 用于 下 颌 骨 ， 微 型 钢 板 适 用 于 上 颌 骨 。5 颅 颌 固 定 法 ： 上 颌 骨 横 断 骨 折 ， 不 能 单 纯 依 靠 下 颌 骨 进 行 固 定 ， 可 利 用 颅 骨 进 行 固 定 ， 否 则 面 中 部易 发 生 拉 长 变 形 。 固 定 方 法 是 先 在

27、上 颌 牙 齿 安 置 牙 弓 夹 板 ， 然 后 用 不 锈 钢 丝 一 端 结 扎 在 后 牙 区 牙 弓 夹 板 上 ，另 一 端 经 口 腔 内 穿 出 颧 颊 部 软 组 织 ， 悬 吊 在 石 膏 帽 的 支 架 上 （ 图 7） 。 同 时 加 有 颌 间 固 定 。图 6 小 钢 板 或 微 型 钢 板 固 定 法图 7 颅 颌 固 定 法颌 骨 骨 折 固 定 的 时 间 ， 可 根 据 病 人 的 伤 情 、 年 龄 、 全 身 情 况 等 决 定 。 一 般 是 上 颌 骨 3 4 周 ， 下 颌 骨4 8 周 。 可 采 用 动 、 静 结 合 的 方 法 ， 缩 短 颌 间 固 定 时 间 。 方 法 是 ， 固 定 2 3 周 后 ， 在 进 食 时 取 下 橡 皮 皮圈 ， 允 许 适 当 的 活 动 。 采 用 小 钢 板 或 微 型 钢 板 坚 强 内 固 定 后 可 以 适 当 提 前 进 行 功 能 训 练 ， 促 进 骨 折 愈 合 。