1、全民健康保險保險對象停、復保申報表收件章 分區業務組 南區業務組民國 年 月 日 申報民國 年 月份第 號表投保單位代號 1 1 0 0 0 4 6 7 4全民健康保險保險對象停、復保申報表表號： 承表 M（停保） 承表 N（復保） （如同時申報停、復保，請分別填寫一份）原因別（打）停（復）保 者（打）被保險人（僅申報眷屬停復保時，仍應填寫本欄） 眷 屬停保 復保本人停保後眷屬異動別（請打）停、復保原因發生日期核定生效日期（健保局填寫）本人眷屬姓名 國民身分證統一編號 （居留證號碼） 姓名 國民身分證統一編號 （居留證號碼）投保金額（被保險人復保時填寫）預定出國六個月(F)失蹤未滿六個月(D)
2、羈押二個月以上(B)出國逾六個月返國出國未逾六個月返國失蹤六個月內尋獲 年 月 日停保轉出續保 年 月 日簽章欄被保險人辦理本人或眷屬出國停保者，請於閱讀下列文字後簽章：一、被保險人或代理人（受託人）已瞭解全民健康保險有關被保險人及眷屬出國辦理停、復保相關規定（詳申報表背面文字） 。二、如尚有疑問，可洽健保局免付費電話 0800-030-598，或至健保局網站查詢（網址：http:/www.nhi.gov.tw） 。被保險人簽章：代理人（受託人）簽章：備註：本表如填報 2 位以上被保險人，請於被保險人簽章或代理人（受託人）簽章後依序簽章。健 保 局 填 用受理 資料鍵錄 資料校對投 保 單 位
3、 名 稱 ： 國 立 成 功 大 學通 訊 地 址：台南市大學路 1 號電 話：06-2757575負 責 人： （印章） 經辦人： （印章） 歸 檔批頁號單位圖記或印信 辦理停、復保手續請參閱背面說明黏貼裝訂請勿超過此裁切線 黏貼裝訂請勿超過此裁切線填表說明：一、本表供保險對象辦理停、復保時填用，由投保單位填寫 1 份送行政院衛生署中央健康保險局分區業務組，並影印 1 份留存備查。二、保險對象有下列情形之一者，得辦理停保，停保期間不得使用健保 IC 卡就醫，其相關注意事項如下：（一）保險對象失蹤未滿 6 個月（請勾選代碼 D）：1.如失蹤者為被保險人，其眷屬應改按其他身分投保，請於本人停保後
4、眷屬異動別的轉出欄打 。2.保險對象辦理失蹤停保，需檢附警察機關報案三聯單。3.保險對象失蹤後，於 6 個月內尋獲者，應檢附警察機關撤銷查尋人口紀錄之證明文件辦理註銷停保，並追溯自停保月份起補繳保險費。（二）保險對象預定出國 6 個月以上（請勾選代碼 F）：1.出國停保者如為被保險人，其相關眷屬請全部填寫於眷屬欄內，並於本人停保後眷屬異動別的適當欄位打 。2.出國須每單次出境超過 6 個月以上，始符合停保資格。3.保險對象出國 6 個月以上者，應自返國之日檢附戶籍謄本及入出境證明或護照全份影本辦理復保，並繳納保險費。4.出國未達 6 個月，應註銷停保，並補繳保險費。（三）保險對象因案羈押 2 個月以上（請勾選代碼 B）：如羈押者為被保險人，其眷屬應改按其他身分投保，請於本人停保後眷屬異動別的轉出欄打 。三、停、復保規定如有變更，以本局公告為準。四、本表請以掛號郵寄（請將掛號執據貼於存底聯保存）或派人專送。單位地址：單位名稱：電 話：投保單位代號：行政院衛生署中央健康保險局 業務組啟請貼足郵票掛號郵寄
