1、,基于交叉迁移现象探讨针刺对中风后偏瘫患者下肢功能重建影响的临床观察,研究生： 专业： 导 师：,content,临 床 研 究,讨 论,结 论,立 题 依 据,致 谢,研 究 目 的,目 录,content,立题依据,脑卒中为世界范围内的第二大致死原因和致残的首要原因，发病人群中约有75%会出现不同程度的下肢功能障碍。,脑卒中后下肢活动障碍对患者的负面影响很大，其恢复程度是患者进行日常生活活动的基础，对患者而言尤为重要。所以康复治疗的重点之一就是改善患者的下肢功能活动，尽可能最大限度地恢复步行能力。,现代医学的研究已表明针刺患侧下肢对脑梗死患者下肢功能提高显著，大量文献证实将交叉迁移现象运用
2、于康复治疗中可以取得良好的临床疗效，但很少有人将交叉迁移现象与针刺相结合。所以本研究将二者相结合应用于临床治疗，并制定本研究的研究方案。,交叉迁移现象概念,目前大量临床研究表明，单侧的随意收缩（包括等张收缩、等长收缩、等动收缩），还有想象的肌肉收缩、肌肉电刺激、电针刺特定穴位和手针刺特定穴位等训练和治疗持续412周后，在增强训练侧的肌肉力量的同时也相应增加对侧未训练的同源肌肉力量，该现象被称为力量训练的交叉迁移现象。是在康复训练过程中被发现，是指长期训练一侧肢体不仅可以提高训练侧肌肉力量，对侧未训练的同源肌肉力量也随之增加。这一现象产生的原因是由于神经源性的改变所引起的。,content,立题
3、依据,针刺信息是通过脊神经的后根进入脊髓的，经中间神经元的联系作用，信息跨过脊髓中线兴奋对侧同节段内或上下节段内运动或感觉神经元的，继而在对侧脊髓中发生上下传导，在此基础上对对侧相应部位或远隔部位的运动、感觉等功能进行调整。病变初期，中风后偏瘫患者气血不和、经气周流不畅，患侧肢体活动障碍，深、浅感觉不同程度的减退，针刺患侧腧穴的针感相对较差，不易得气，会直接影响整体的临床诊疗效果。故经气在针刺健侧腧穴时更易被激发，双侧肢体的经脉才能被有效疏通，得以调和气血、平衡阴阳。相较于常规疗法则更易于得气 。,图示为运动控制通路的示意图,content,研究目的,以往的治疗多以力量训练为主，以增强肢体肌力
4、，针灸则多遵循“独取阳明”的思路取阳经腧穴，对重型患者大多只能止于使其出现联合反应、共同运动的初级恢复阶段，不排除有过度增强这种低级反射的可能,造成“偏瘫步态”或“误用综合征”等异常运动模式的出现。,传统医学对交叉迁移理论的认识即针刺健侧穴位治疗疾病，属于古代的缪刺与巨刺范围，即“左病取右,右病取左”，早有临床验证。本研究旨在利用交叉迁移的理念和技术于脑卒中的偏瘫康复，通过观察其数据变化，对此方法的临床疗效及其较单独针刺患侧治疗的优势加以探讨。,临床研究,研究结果,统计学方法,研究方法,临床资料,content,临床资料,临床研究,本试验选取自： 对照组 常规治疗（头穴丛刺+抗痉挛电针+常规康
5、复治疗） 治疗组（基于交叉迁移现象制定的针刺治疗方案） 常规治疗基础上+健侧同源肌肉相同穴位抗痉挛针法,content,临床研究-临床资料,两组治疗前经卡方检验，性别比较，差异无统计学意义（P0.05） 卒中性质比较，差异无统计学意义（P0.05）,表1示治疗前两组性别、卒中性质的分布情况,表2示治疗前两组病程、年龄的分布情况（ xs）,两组治疗前经t检验，病程比较，差异无统计学意义（P0.05） 年龄比较，差异无统计学意义（P0.05）,临床研究临床资料,诊断标准,脑卒中中医诊断符合1996年中华医学会神经病学分会脑血管病学组撰写的中国急性缺血性脑卒中诊治指南脑卒中西医诊断符合1996年全国
6、第四次脑血管会议各脑血管病诊断要点的标准,临床研究临床资料,content,纳入标准,符合诊断标准经临床、头颅CT和MRI确诊，均为首发病例，且为单侧偏瘫脑卒中病程在1至4周内且病情稳定，年龄在1860岁，男女均可无认知障碍，无感觉性失语，无严重听力障碍，能够明确理解指令，病情稳定，可以配合相关检查与治疗功能独立评定（functional indepen-dence measure，FIM）中的认知功能评分15 分。下肢肌力测量评定肌力在2级至3级范围内患侧下肢Brunnstrom分期I-期患侧下肢Ashworth分级0-1级本人或家属签署知情同意书,临床研究临床资料,content,排除标准
7、,蛛网膜下腔出血、外伤性脑出血、继发性脑梗死，脑干、小脑性脑卒中患有严重的高血压或其他严重的全身性疾病行走能力良好，行走时步态未见明显差别不能坚持配合治疗者达周者未达到上述纳入准要求者,临床研究临床资料,content,剔除与脱落,临床研究临床资料,纳入后发现不符合纳入标准或未按试验方案规定治疗的病例，予以剔除研究过程中，受试者依从性差，不配合治疗者，对治疗不能耐受或出现严重不良事件中止试验的，予以剔除经知情并筛选合格进入试验的患者，因故未完成本方案所规定的的疗程及观察周期，作为脱落病例,content,治疗方法,临床研究-研究方法,头穴丛刺,抗痉挛电针,常规康复方法治疗,健侧同源肌肉相同穴位
8、抗痉挛针法 ,content,头穴丛刺,于氏头针分区理论指导的选穴安迪牌0.3540mm一次性使用无菌针灸针采用挟持进针方法，以15角快速透皮，然后将针推入帽状腱膜下，留针6小时，每日1次，每周6日，共4周,临床研究治疗方法,content,抗痉挛电针,临床研究治疗方法,患侧取髀关、血海、阳陵泉、足三里、丰隆、悬钟等安迪牌0.3550mm一次性使用无菌针灸针，直刺1.5寸 英迪KWD-808-II型脉冲针灸治疗仪电针连接髀关-血海，阳陵泉-悬钟，足三里丰隆疏密波，频率为100Hz，刺激强度以患者能耐受为度，留针30分钟，每日2次，每周6日，共4周。,content,运动疗法,常规康复方案（下肢
9、悬吊进行各关节肌肉不同基本功能的被动运动、诱发和强化；桥式运动，翻身、坐起、蹲起、诱导站立等训练以提升基本能力。每次30分钟，每日1次，每周6日，共4周。）,临床研究治疗方法,健侧同源肌肉相同穴位抗痉挛针法,健侧取髀关、血海、阳陵泉、足三里、丰隆、悬钟等安迪牌0.3550mm一次性使用无菌针灸针，直刺1.5寸英迪KWD-808-II型脉冲针灸治疗仪 电针连接髀关-血海，阳陵泉-悬钟，足三里丰隆疏密波，50-100次/分，刺激强度以患者能耐受为度，留针30分钟，每日2次，每周6日，共4周。,content,评价方法,临床研究,FMA-L,MBI,SEMG ,改良的Bathel指数评定治疗前后日常
10、生活活动能力，满分为100分，评分越高越好是重要的日常生活评定(ADL)指标之一，中外康复领域论文中最多被认可和使用。,简化Fugl-Meyer运动功能评分（下肢）评定治疗前后患侧下肢运动功能，满分为34分，评分越高越好。该方法科学性较强，信度高，目前在国内外广泛使用。,临床研究-评定方法,临床研究-评价方法,表面肌电研究采用的是加拿大Though公司研发的SA7550型MbioNeuro多参数生物反馈仪，处理系统为其公司自主研发的MbioNeuro Infiniti评估系统，极片为上海韩洁电子科技公司生产的CH55D型一次性使用心电电极片。,content,临床研究评价方法,具体位置股内侧肌
11、：受试者坐位下用力伸膝，凸起的股直肌肌腹纵轴上的中心点的上下各 1cm处；胫骨前肌：受试者在坐位下用力背屈踝关节，电极贴放于凸起的胫骨前肌肌腹纵轴上的中心点的上下各 1cm处，近端电极中心放在大约“足三里”穴的位置，远端电极放于其远端；腓骨长肌：受试者踮脚静态站立，近端电极中心贴放于腘横纹外侧末端点下约4cm处，远端电极放于其远端。,content,图示表面肌电信号的采集方式,临床研究评价方法,被动屈伸运动10次休息位静息10s描记RMS基线值单足60%-70%软榻站立，公式W称显示=W体重（1-60%70%）静态站立待计算机实时显示值较稳定（约10-15s）继续静态站立10s，同时收集测试腿
12、各通道RMS的平均值,content,统计学方法,临床研究,对试验采集的数据，使用SPSS19.0统计软件进行数据分析计量资料使用t检验，以（xs）表示 计数资料用2检验均以P0.05表示差异有统计学意义。,RMS评价,图例示治疗前后两组股内侧肌RMS的变化情况,RMS评价,图例示治疗前后两组胫骨前肌RMS的变化情况,RMS评价,图例示治疗前后两组腓骨长肌RMS的变化情况,FMA-L评价,图例示治疗前后两组FMA-L的变化情况,MBI评价,图例示治疗前后两组MBI的变化情况,讨 论,方案,机理,结果分析,讨 论-方案,下肢功能的有效发挥主要以膝关节、踝关节为主。股四头肌是伸膝运动的主动肌，尤以
13、内侧肌群在膝关节末端负重运动中作用重大。 正常情况下,腓骨肌主动收缩以对抗踝关节内翻，控制足内翻的胫骨前肌、胫骨后肌等组织在移行过程中并未发生肌腱的角度改变,从而收缩力更强。脑卒中后针刺健侧同源肌肉相同穴位，由于外界的刺激，受损的神经系统发生适应性变化，促使受损的神经细胞再次产生轴突、树突，神经通路得以重新建立，交叉支配对侧肌肉的功能改善。,髀关穴在缝匠肌和阔筋膜张肌之间，血海穴在在股骨内上髁上缘，股内侧肌中间，针刺健侧的髀关和血海可使得股内侧肌得到有效收缩，通过高级中枢的交叉支配，重建患肢的伸膝结构，重建并维持人体直立状态，在FMA-L中有效提高协同作用相关的评分。足三里在胫骨前肌和趾长伸肌
14、之间，丰隆穴在趾长伸肌外侧和腓骨短肌之间，健侧针刺足三里与丰隆穴以防止足下垂，预防异常运动模式的出现，借助跟-膝-胫试验判断出治疗组FMA-L中的协调能力和速度的评分升高。针刺阳陵泉时可透过小腿深筋膜进入腓骨长、短肌，悬钟在腓骨短肌和趾长伸肌之间，两者经脉冲针灸治疗仪连接，使足外翻并跖屈踝关节，抑制足内翻，改善患侧下肢的肌肉协同作用。,讨 论-方案,sEMG作为一种可以在安全、无创的条件下反映神经肌肉系统生物电活动的检测手段和方法，早已被广泛应用于脑卒中后偏瘫患者的运动功能障碍的研究中去。 RMS可反应肌纤维放电有效值，其大小反映了肌肉募集和兴奋的节律变化，RMS升高说明肌肉募集和兴奋节律越接
15、近正常水平。 FMA-L是FMA量表的下肢部分 ，该评定量表具有较强的科学性强和较高的可信度，可以以评分的形式全面详细的定量评测中风后偏瘫患者康复前后的下肢运动功能 MBI为重要的日常生活评定(ADL)指标之一 ，评价该指标对本实验基于交叉迁移理论的探讨具有较高价值，更对康复医学干预成果的衡量具有重要意义。,站立位膝关节生物力学,图示站立位膝、踝关节生物力学,下肢功能的有效发挥主要以膝关节、踝关节为主。本试验需进一步了解参与静息站立位膝关节运动的股内侧肌、使踝关节背屈的胫骨前肌及其与腓骨长肌的协同作用。股四头肌是伸膝运动的主动肌，尤以内侧肌群在膝关节末端负重运动中作用重大。70%卒中后患者效率
16、低下的步行，与其遗留有踝关节挛缩、足下垂、足内翻等下肢运动功能障碍有关胫骨前肌起于胫、腓骨上端和小腿骨间膜，止于内侧楔骨和第一跖骨的足底面，主要作用是使足部的背屈和内翻。,讨 论结果分析,两种方法均能升高RMS，且加刺健侧同源肌肉相同穴位相较常规疗法更为显著（P0.05），即是说，本研究所用方法可使患侧该肌群募集更趋近于健侧（即健康人水平）两种方法均能提高患者的FMA-L评分，且加刺健侧同源肌肉相同穴位相较于常规疗法对FMA-L的提高更为显著（P0.05）。此结果与课题组前期试验的结果一致两种方法均能提高患者的MBI评分，且加刺健侧同源肌肉相同穴位较于常规疗法对MBI的提高更为显著（P0.05
17、）。此结果与课题组前期试验的结果一致,结 论,1.基于交叉迁移现象在患侧常规针灸治疗基础上加刺健侧相同穴位可以提高患侧股四头肌、胫骨前肌、腓骨长肌运动单元的有效募集。2. 基于交叉迁移现象在患侧常规针灸治疗基础上加刺健侧相同穴位对患侧下肢运动功能及患者的日常生活能力有明显改善，其疗效优于常规治疗方法。,致 谢,感谢我的导师邢艳丽教授对我的关心和精心教导，从论文的选题设计、试验的进行到修正都给予我悉心的指导。三年的时间里，邢老师不仅在学业上对我精心教导，教我为医之道，更在生活中给予我无微不至的关怀与莫大的包容感谢试验进行中康复中心领导和同仁给予的技术支持在此，感谢各位专家学者给予的点评指导,谢谢请各位专家斧正,
