1、脑出血 (Cerebral Haemorrahge) 一 .概念 :原发性非外伤性脑实质出血，占脑卒中 30%，高血压性脑出血是原发性脑出血最常见原因， ICH死亡率高猝死（ 24小时内）的第二位原因， 50%死亡主要发生在48-72小时。 二 .病因病机病理 1.高血压 .粥样硬化或动脉本身损害 90% 2.内（白血病、血友病、再障、血小板减少性紫癜等） .外 (抗凝剂 )因素致凝血机制异常 . 3.先天性或获得性 A瘤或血管畸形 (AVM). 4.梗死后出血、脑淀粉样血管病、 moyamoya病、动脉炎 5.解剖因素 BP 上述任一因素 血管破裂出血 后遗 囊腔 破坏 局灶症状 胶质疤 出
2、血 占位 颅内高压 移位 脑疝 水肿 脑出血的 病理生理 危险因素 1.高血压、年龄、遗传、吸烟、饮酒、胆固醇水平过低。 2.高胆固醇者发生脑出血的危险低，但是他汀类药物治疗并未增加出血的风险。 3.吸烟者发生脑出血的风险增加 2.5倍 4.体重指数增加与脑室出血体积的增加相关 5.一次大量饮酒可诱发出血发作 6.口服抗凝治疗者发生出血的风险增加 8-11倍。 好发部位 基底节区 (即内囊区 )占 70-80% 分为 :外侧 ,内侧 ,混合型 其 它 :脑叶5-10%.脑干 8-10%.小脑半球10%. 脑室 3-5%。 三 .临床表现 1.55-65岁好发 2.活动 .激动 .饮酒后起病多
3、3.起病急进展快 .数小时达高峰 .多伴 BP 4.全脑症状 (见于出血量较大者 ): 颅高压征 +意识障碍 5.局灶症状 :部位不同表现有异 6.并发症 :消化道出血 .通气障碍及肺感染泌尿系感染等 主要的出血综合征 内囊区出血 脑叶出血 桥脑出血 小脑出血 脑室出血 内囊区出血 : 外侧型 较轻 : 三偏征及病侧凝视 内侧型 (重型 ) 意识障碍重 .丘脑受压征 ,继而颞叶沟回疝 枕骨大孔疝 脑叶出血 : 脑叶出血 :颅高压 .脑膜刺激征 .局灶征 、 癫痫 。 1.顶叶 :最多见 ， 出现偏身感觉障碍 、 非优势半球伴空间体像障碍 。 2.枕叶：视野障碍 、 眩晕 。 3.颞叶：感觉性失
4、语 、 精神症状 。 4.额叶：偏瘫 、 运动性失语 、 伴摸索和强握反射 。 桥脑出血 : 轻 :交叉瘫（病侧面 .展周围性瘫和对侧肢体中枢性瘫）及病侧凝视 重 :四肢瘫 .去脑强直 .针尖样瞳孔 .高热，呼吸改变 严重后遗 (闭锁 )或死亡 中脑出血 中脑出血少见，轻者多表现为患侧周围性动眼神经麻痹，对侧中枢性面、舌下神经麻痹及肢体瘫痪，部分表现为动眼神经 -红核综合征，重者迅速昏迷、去大脑强直、死亡。 延髓出血 延髓出血：更为少见，多数患者发病后迅速意识障碍、血压下降、呼吸节律紊乱，继而死亡，轻者表现为不典型延髓背外侧综合征。 小脑出血 后枕部头痛 .频繁呕吐 眩晕 .眼震 .小脑性共济
5、运动失调 出血量大者 (即重型 ):可突然昏迷去脑强直 (桥脑受压枕骨大孔疝表现 ) 脑室出血 原发性脑室出血 继发性脑室出血 继发性多见 临床表现取决于脑室出血量：不同程度意识障碍 .脑膜刺激征与 SHA类似，严重者四肢瘫 ,去脑强直生命征不稳汗多等 四 .辅助检查 1.腰穿 CSF检查 : 压力 血性 .选择性检查 , 2.CT:高密度影 3.血管造影 4.核磁共振 MR. 4.病因有关的检查 5.EEG.肝肾功等有利于相应脏器功能判断 脑桥出血继发侧脑室、三脑室、四脑室出血 高血压脑出血 基底节区外侧型 五 .诊断及鉴别诊断 诊断 中老年急性起病 ;高血压病史 NS局灶体征 :偏瘫 ,失
6、语等 颅高压症状 :头痛 .呕吐 .意识障碍等 CSFCT检查结果 2.鉴别诊断 与其它意识障碍病因鉴别 肝昏迷 ;尿毒症 ;CO.酒精药物中毒等 其它颅脑疾病 脑肿瘤 颅内感染 :病毒脑 .化脑 .结脑 脑外伤 :硬膜外 .下血肿 缺血性脑血管病 ;SAH鉴别 :见表 P161表 六 .治疗 精心护理 调控血压 脱水降压 对症治疗 加强支持 帮助病人渡过难关 内科治疗 1、一般治疗 （ 1）卧床休息：一般应卧床休息 2 4周，避免情绪激动及血压升高。 （ 2）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要
7、时行气管切开。 （ 3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象（ PO250mmHg）的患者应给予吸氧。 （ 4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第 23天即应鼻饲。 （ 5）对症治疗：过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。 （ 6）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染。 （ 7）观察病情：严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行监护。 2.降低颅内压 :首先以高渗脱水药为主，如甘露醇或甘油果糖。可酌情选用呋塞米（速尿）、白蛋白。建议尽量不使用类固醇。 3.降血压 : （ 1
8、）不要急于降血压，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。 （ 2）血压 200/110mmHg 时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略。 高于发病前水平或 180/105mmHg左右；收缩压在170 200mmHg 或舒张压 100 110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大。收缩压165mmHg 或舒张压 95mmHg，不需降血压治疗。 （ 3）血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。 4、止血药物：一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，时间不超过 1 周。 5、亚低温治疗 。 6、预防并发症：肺部感染、上消化道出
9、血、水电解质紊乱、双下肢深静脉血栓形成、肺栓塞等。 7、康复治疗。 预防 : 蛛网膜下腔出血 (Subarachnoid HaemorrhageSAH) 一 .概念 :血液流入蛛网膜下腔后引起的一组临床综合征。 原发性 SAH: 脑表面血管破裂血液直入 SA 继发性 SAH: 脑出血穿过脑组质入 SA 二 .病因 .机理 .病理 1.颅内动脉瘤破裂 占 90%以上 Willis环分叉 2.脑血管畸形 大脑前 .中 A皮质支供血区 3.高血压脑 A硬化 颅底 A主干 4.其它血管病和血液病 基底动脉巨大动脉瘤 蛛网膜下腔出血的病理生理 蛛网膜下腔 积血 颅内高压脑受压水肿 脑膜炎性反应 脑血管痉挛脑缺血与梗塞 脑积水与脊膜炎
