1、日本的“医药分业”改革及其对我国的启示摘要：本文对日本“医药分业”实施过程进行了系统的梳理，指出长时间影响日本医药分业普及的因素在于配套制度的缺失。而 1970 年代开始医药分业制度得以迅速推进的理由正是从制度上实现了提高医生诊疗报酬、导入新药价算定标准这两个突破，即在有效控制“药价差额利益”的同时，兼顾了医疗机构的收益。以日本推行医药分业的经验结合我国新医改中的“医药分开”的政策方向，提出了完善医疗机构评价机制与建立科学的药价管理体系等配套制度的建议。关键词：医药分业；新医改；药价算定标准；医生诊疗报酬；药剂师一、引言我国建立社会医疗保险制度、医疗救助制度是为了让人民群众能够享受到适当的医疗
2、服务。自改革开放以来 30 年，我国虽然出台了一系列政策与措施，对医疗保险、医疗机构以及医药业进行改革，但“看病难、看病贵”的现象仍很显著。“医药分开”作为解决上述问题的主要措施之一，自 2000 年以来就备受社会各界关注，但一直未能探索出可行的模式。2009 年 4 月出台的中共中央国务院关于深化医改意见（以下简称意见）的第一条明确提出“坚持公共医疗卫生的公益性-实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”的四分开原则；第九条提出要 “推进医药分开，积极探索多种有效方式逐步改革以药补医机制。“医药分开”再次被推到了新医改的前台。相对于我国实施“医药分开”的艰难，在欧美等发达国家，
3、医生开处方，药剂师配置管理药品的“医药分业”体制已有 700 多年的历史。亚洲国家中的日本是最早效仿欧洲引入“医药分业”制度的国家，这一努力起始于明治维新时期。但在较长时期内日本“医药分业”制度的推进一直处于蹒跚不前状态。直到 20 世纪 70 年代开始出现转机，20 世纪 90 年代终于被医疗机构和国民所普遍接受，这期间日本为普及“医药分开”制度进行了细致的制度调整，较为成功地抑制了医药费的增长。总结和分析日本在推进“医药分业”制度过程中的经验与教训，无疑对在我国顺利建立“医药分开”制度有着很大的借鉴意义。二、 日本“医药分业”制度的发展历程（一） 日本“医药分业”制度的艰难起步1 “医药分
4、业”制度的提出在中医思想的影响下，日本的医生身兼药剂师与诊疗师双职，这种“医药一体”的局面一直持续到了明治初期。受德国等欧洲国家医药制度的影响，日本政府于明治 7 年（1874 年）发布的医制11中，首次出现了有关“医药分业”内容的条文。具体包括医制第 41 条的“医生将处方交予患者收取相应的诊疗费、禁止医生买卖药品”；第 43 条的“对于医生进行药品贩卖或通过与药店合作谋求私利的行为将予以处罚”；第 55 条的“没有从事过药店工作或没有在药店进行过实习的人不能参与配药工作”等内容。15 年后的 1889 年日本政府又颁布了药品经营与药品使用规则（以后简称规则），这是一部整合了日本药物制度的法
5、令。其中，一是将药剂师与药品经销商的职责进行了明确的划分；二是将药剂师职责明确规定为“根据医生所开处方进行药品配置和调剂”，正式确立了药剂师的名称及其职能。出台规则的目的是希望医生专注于诊断，根据患者的病情开处方，而药剂师则根据医生的处方专心于药品的配制和调剂，最终实现医药分业。但是，药品调剂的专业化规定影响了医生的利益，而规则附则的第 43 条中对于医生配药行为的认可又使“医药分业”的规定变得模糊，因此，规则出台伊始就遭到了药剂师、医生两方的强烈反对。最终，日本政府在 1911 年的第27 次帝国会议上不得不表明政府无意强制执行“医药分业”制度。2 “医药分业”制度的再确认日本政府再次提出医
6、药分业法案则是在 40 年后的 1951 年。之后经过三年激烈的讨论，1955 年医药分业法的部分修订案在国会得以通过，1956 年开始实施“医药分业”制度。表面看来，1955 年分业法的成立使“医药分业”制度得以确立，而实际上医师法第 22 条的但书条款 22使得“医药分业”有名无实，这一制度的基本目的未能真正得以实现。（二）日本“医药分业”的两个关键性突破日本“医药分业”制度的实施之所以如此的困难重重，察其原因主要可以归纳为：一是受“医药一体”中医思想的影响较深；二是因为近代化学的发展不够。三是“医药分业”会造成医院经济收益减少，医师组织的抵抗非常强烈。随着时间的推移和医药学的现代化，中西
7、医思想差异、药学的发展程度较低以及患者的就医习惯等影响“医药分业”推行的因素逐渐得以化解。因此事关医疗机构经济利益因素成为最关键的障碍。当时日本社会医疗保险市场曾普遍存在“药价差额利益”问题。这是由于厚生劳动省 33核定的社会医疗保险范围内的药品价格（公定价格）与医疗机构的实际买入价（市场价）之间会产生一定的差价。而当公定价格高于买入价时，医疗机构就可以获取“药价的差额利益”。由此医疗机构受利益驱动，会产生降低药品进价的动机。在患者与医生之间的特殊供需关系中处于绝对优势的医方有条件通过增加药品使用量，达到降低药品买入价的目的。“药价差额利益”的存在导致了日本医疗机构“以药养医”问题的蔓延，医药
8、费的迅猛增长，危及到了社会医疗保险制度的顺利发展。再加上社会保险机构购买医生服务的方式与价格很大程度上决定着医生的诊疗行为。因此，日本政府以新药价算定标准与医生诊疗报酬的科学认定为中心进行了一系列的改革。1 提高医生诊疗报酬日本政府首先对医生的诊疗报酬制度 44进行了调整。以初诊为例，1960 年的诊疗报酬点数为18 点，1970 年 45 点，1980 年 125 点，1990 年 210 点，30 年里增加了 12 倍（远藤久夫 ，2005）。这一系列政策调整在很大程度上促进了医生收入的提高，对日本“医药分业”的实施起到了较大的推动作用。特别是在 1974 年日本厚生劳动省普遍性地提高了医
9、生的技术服务费。以医生的处方费为例，在当年 2 月份对诊疗报酬的修订案中将处方费由以前的 6 点提高到了 10 点，10 月又增加到了 50 点（早濑幸俊，2003）。为此，1974 年被称为是日本“医药分业”的元年。2 导入新药价算定标准为了缩小药价的差额利益，降低公定药价，日本政府在 1992 年引用了新的药价算定方式。具体方法是：首先，进行药品价格的市场调查。原则上每 2 年实施一次。以某一个月为区间，调查该区间内销售的各类政府定价目录中的药品价格，调查对象从所有的药品批发商和定点医疗机构中抽取。第二是确定修订药价（基准药价）。针对某一药品，在调查数据中，从该药品销售价的的最低价位向高价
10、位累计至交易量 90%时的药价做为修订药价（90% bulk line 方式）。第三是确定该药品的公定药价。即将该药品的加权平均价与修订药价的差额限定在一个合理的范围 R（Reasonable zone 的简称，即“合理区域”）内。对超过此范围的药品下调至此范围之内，称为合理范围方式。可用以下公式表示：R=（P RP w）P RtPR：药品公定价格；P w ：药品加权平均价；P Rt：药品的基准药价R 的范围最初在 1992 年设定为 15%，以后逐年降低，1998 年为 5%、2000 年开始限定在了 2%，至今未变。这种加入了“R 区域”的动态药价算定方式有效控制了药品的差额利益，为日本医
11、药分业制度的迅速实施铺平了道路。三、 日本推行“医药分业”的成效（一） 医药分业率 55的快速提高在对诊疗报酬制度进行了较大的调整之后，日本的医药分业率自上世纪 70 年代开始呈现出稳步升高趋势。1974 年到 1991 年间，医药分业率由 0.6%上升到了 12.8%。1992 年实施新药价算定方式后，1993 年医药分业率快速上扬。2003 年超过了 50%，2005 年达到了 54.1%。据日本药剂师会最新公布的保险药剂的动向中的数据显示 2007 年医药分业率为 59.7%。（二） 医疗费用中药费所占比率下降1975 年至 2002 年之间日本的医疗总费用中药品费用所占的比例呈现的是下
12、降趋势。其中 1975 -1984 年间药费所占比率均在 30%以上，1981 年一度升至 38.7%的最高点。1985 年-2000 年间下降到了 20%-30%的范围内。2001 年开始降至 20%以下，2002 年药品费的比率为 18.9%，其中住院用药所占比率降到了医疗总费用的 9.7%（日本医疗保险制度研究会 2004）。另外，由表 1 可以看出，日本与其它发达国家的药品比率 66也在不断接近。日本的药品比例一直以来都是比较高的，至 1998 年药品比率首次低于了 20%，缩小了与其它国家的差距。表 1 各发达国家药剂比率值的对比年 日本 法国 德国 英国 美国1994 年1996
13、年1998 年2000 年2002 年2004 年2006 年21.1%21.6%18.9%18.7%18.4%19.0%19.6%17.4%14.8%15.5%16.5%16.8%16.8%16.4%13.0%13.0%13.6%13.6%14.4%13.9%14.8%15.1%15.6%-8.6%9.3%10.3%11.7%12.3%12.6%12.6%资料来源：OECD Health Data 2008（三）日本药业的快速发展上述政策调整使日本的药店数量和药剂师数量有了较大增长。首先，从上世纪 90 年代开始，日本的药店数量呈增加趋势。1990 年药店总数为 36,670 家，其中指定药
14、店 30,885 家，占总药店数量的 84.2%，到了 2002 年，药店总数达到了 49,332 家，比 1990 年增加了 34.5%，其中指定药店数为 45,924 家，占到了药店总数的 93.1%，指定药店的比例增加了 8.9%（日本保险局医疗课调查 2004）。图 1 药剂师人数的变化（1965 年-2002 年）资料来源：厚生劳动省 2006 年医师、牙科医师、药剂师调查概况其次，日本的药剂师人数也出现了明显的增加。图 1 显示的是 1966-2006 年内每两年为单位的日本药剂师人数的变化情况。从不同区间的涨幅来看，1992 年实施新药价算定方式后，1994 年的涨幅猛增为 9.
15、17%，1996 年为 9.85%，由此可以看出医药分业政策对药剂师的增加起到了促进作用。四、 日本“医药分业”改革的启示我国自 1997 年国务院在关于卫生改革与发展的决定中首次提出了“实行医药经营分开核算、分别管理”，2009 年新出台的的新医改中再次明确了推进 “医药分开”的政策方向，对此相关医疗人员以及社会各界学者还是顾虑重重。担心的焦点主要集中在：一是实施“医药分开”后，医院失去了药品收益将如何生存；二是“医药分开”是否能真正实现切断医生与药品销售之间的利益链；三是如何保障患者用药安全的问题上。从过程上看，日本实施“医药分业”的历程并不是一帆风顺，直至上世纪七十年代调整了诊疗报酬，九
16、十年代采用了新药价计算方式之后，其“医药分业”的改革才有了重大突破。日本的“医药分业”改革启示我们如要顺利推广医药分开，必须注意医疗机构评价机制与建立科学的药价管理体系等配套制度的完善。具体应从以下几个环节的管理改革入手。1 医疗机构方面实施“医药分开”以后医疗机构需要解决经营和管理两方面的问题。经营问题也就是如何获得经济利益，国家应该考虑在规范财政补助方式和途径的基础上，通过合理调整医疗服务价格来解决这一问题。在具体的操作中我们可以借鉴日本的诊疗报酬算定方式，制定出一套完整的、科学的医生技术服务评价机制，对医生工作进行合理评价。可以考虑在评级机制中加入一定的奖罚制度，如对开院外处方的予以奖励
17、，对不合理用药的处方予以处罚等。管理上是要实现“由药养医”向“以技术与服务养医”的转变。通过提高医疗技术水平，完善以患者为中心的服务管理方式实现医院与患者的双赢，提高社会整体效益。2 药店方面药店在“医药分开”后，需要起到对医生处方药的再核对与审查作用，以保障患者的用药安全。这要求药店一定要具有要具有高度的专业素质与严谨的工作态度药剂师。患者会将在多个医疗机构检查的结果与医生所开的处方拿到药店取药，这时药剂师要在了解患者的身体状况的基础上，核对处方，针对患者病情进行合理用药指导。避免重复用药以及有并发症患者的药品副作用的发生。另外，在我国进行“医药分开”试点的部分医院中，出现了医方将药品采购、
18、供应及贮存等管理工作委托给医药经营企业或有关专业机构，药品经营收益由双方按一定比例分配的现象。这种做法表面看来患者是到药店买药了，但这种做法不能弱化医生“过多用药”的动机，无疑背离了“医药分开”的初衷。类似的问题在日本实行“医药分业”的过程中也发生过。要解决这个问题可以参考日本的“固定药店”的做法，即鼓励患者尽量固定在一家自己平时利用起来方便的药店买药，比如离住所较近的、离工作地点较近的药店等。这样既可以预防医院与药店的利益挂钩，也可以通过这样的“固定药店”给患者建立用药档案，真正实现药剂师对患者用药的系统管理，提高患者的用药安全。3 监管机制方面卫生行政部门、医疗保险部门要确立科学、合理的药
19、价制定机制，使得患者的用药费用及可能地反映市场价格，有效控制药品费用。如前所述，日本在药价的算定中通过采用了动态的价格控制规则，通过 R 可以补偿医疗机构的技术费用和库存成本，而且还通过逐年调低 R 的方法，实现缩小药品零售与批发价格之间的差距。这种计算模式也是值得我们参考的。在医院的监督管理方面，要求医疗保险机构将医院的经营情况及患者治疗反馈信息及时向社会公开，即给患者择院择医提供方便，也对医院起到了督促作用。在药店经营药品的质量管理上也要求药品监督部门充分发挥其监督管理功能，杜绝假药、不合格药品的流动。在药品的使用上，应当积极鼓励比先首药品价格低的后发药品 77的使用、比进口药品价格低的大众药品的使用等来控制医疗费用。综上所述，保障患者用药安全，以提高人民群众生活的福祉应当是我国新医改的最终目的。可以参考日本实施“医药分业”过程中非强制性制度安排的经验，结合中国国情，逐渐完成由“医药分开”向“医药分业”的过渡。
