呼吸衰竭 respiratory failure.ppt

1、2019/7/9,1（数字区）,呼 吸 衰 竭 respiratory failure,南华大学附属第一医院呼吸内科,第二篇 呼吸系统疾病,2019/7/9,2（数字区）,讲授目的和要求,1.掌握呼吸衰竭的概念、分类,2. 了解呼吸衰竭的病因和机制,3. 掌握呼吸衰竭的诊断和治疗原则,4. 掌握慢性呼衰临床表现、实验室检查、处理原则,目 录,2019/7/9,3（数字区）,呼吸衰竭的定义,2019/7/9,4（数字区）,呼吸衰竭,各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综

2、合征。,PaO2 50mmHg,组织,中枢,肺,外呼吸 extrinsic respiration,内呼吸 intrinsic respiration,肺通气,肺换气,组织换气,组织的氧利用,气体在血液中的运输,呼吸：摄取、利用O2 、排出CO2 完整的呼吸过程包括外呼吸、内呼吸,呼吸衰竭,2019/7/9,6（数字区）,1.登山运动员达3000m以上,登山运动员发生呼吸衰竭了吗？,2.当吸入气的氧浓度（FiO2）不足21% PaO260mmHg,2019/7/9,7（数字区）,呼吸衰竭定义的前提,PaO2 50mmHg 前提： 海平面、静息、呼吸空气 排除心内解剖分流和原发于心排出量降低,A

3、BG(动脉血气)正常值PaO2 80-100mmHg, 104.2-(0.27 x age) PaCO2 35-45mmHg,2019/7/9,8（数字区）,呼吸衰竭的病因,2019/7/9,9（数字区）,病因,凡是损害呼吸功能的各种因素最终都会导致呼衰,2019/7/9,10（数字区）,凡可严重阻碍呼吸运动和肺内气体交换 的疾病皆可引起呼吸衰竭,2019/7/9,11（数字区）,常见病因-气道阻塞性病变,2019/7/9,12（数字区）,常见病因-肺组织病变,2019/7/9,13（数字区）,肺血管疾病,常见病因-肺血管病变,2019/7/9,14（数字区）,常见病因-胸廓与胸膜病变,201

4、9/7/9,15（数字区）,常见病因-神经肌肉疾病,2019/7/9,16（数字区）,呼吸衰竭的分类,2019/7/9,17（数字区）,呼吸衰竭的分类,1、按动脉血气： 型（缺氧性呼吸衰竭） 型（高碳酸性呼吸衰竭）2、按发病急缓： 急性和慢性3、按发病机制： 肺衰竭（典型血气改变为低氧血症） 泵衰竭（典型血气改变低氧伴高碳酸血症）,2019/7/9,18（数字区）,呼吸衰竭分类 - 动脉血气,I型呼吸衰竭（低氧） 换气功能障碍 PaO2 50mmHg,2019/7/9,19（数字区）,呼吸衰竭分类 - 发病急缓,急性 数秒或数小时发生 对生命威胁大 慢性 数日或更长时间进展 pH在正常范围 对

5、生命威胁小 慢性呼吸衰竭急性加重 属于慢性呼吸衰竭，兼有急性呼衰特点 诱因：呼吸道感染、气道痉挛、气胸,Acute on chronic respiratory failure,2019/7/9,20（数字区）,呼吸衰竭分类 - 发病机制,泵衰竭：通气性呼吸衰竭 呼吸肌、胸廓、呼吸中枢等 主要是呼吸驱动力不足或呼吸运动受限而引起的通气量下降，常表现为缺氧和CO2潴留。 通气功能通障碍（II型呼吸衰竭） 肺衰竭：换气性呼吸衰竭 肺部疾患：气道、肺实质、肺血管 通气/血流比例失调所致，表现为氧合障碍（I型呼吸衰竭），或与通气功能通障碍共存。,2019/7/9,21（数字区）,呼吸衰竭的发病机制,2

6、019/7/9,22（数字区）,低氧血症和高碳酸血症的发生机制,2019/7/9,23（数字区）,一、肺通气不足,(呼吸空气时）PACO2=0.863VCO2 (CO2产生量)/VA，VA 和PACO2 呈反比静息时，肺泡通气量（VA）约4L/min，肺泡通气量减少，则肺泡氧分压(PAO2)下降，PACO2分压上升。常产生型呼衰， PaO2 , PaCO2 。,2019/7/9,24（数字区）,PAO2,PACO2,肺泡通气量(L/min),2019/7/9,25（数字区）,O2,CO2,二、弥散障碍,弥散障碍： 是指O2、CO2等气体通过肺泡膜进行交换的物理弥散过程发生障碍。,2019/7/

7、9,26（数字区）,影响因素,影响弥散的因素： 气体分压差 气体弥散系数 弥散面积 肺泡膜的厚度和通透性 气体和血液的接触时间、 心排血量、血红蛋白含量、V/Q比值,2019/7/9,27（数字区）,弥散障碍时血气改变,CO2弥散能力比 O2大20倍 CO2完成弥散时间0.13s(O2：0.25-0.3s),型呼吸衰竭,弥散障碍引起哪型呼衰 ?,PaO2降低，PaCO2不增高,2019/7/9,28（数字区）,三、通气血流比例失调,正常时，VA/Q=0.8 若VA/Q 0.8：部分肺泡通气(VA)不足， 形成动-静脉样分流（功能性分流） 若VA/Q 0.8:部分肺泡血流(Q)不足， 形成生理死

8、腔增加（无效腔样通气）,2019/7/9,29（数字区）,VA/Q失调血气变化,混合静脉血与动脉血的O2分压差要比CO2分压差大得多（10倍） 氧离解曲线呈S形，正常处于其平台，无法携氧更多 CO2解离曲线呈直线，通气良好区可代偿排出CO2 CO2弥散能力比O2大20倍VA/Q失调主要致缺O2，无CO2潴留 严重的VA/Q失调亦可导致CO2潴留,2019/7/9,30（数字区）,四、肺内动-静脉解剖分流,肺动脉内的静脉血未经氧合直接流入肺静脉，导致PaO2，是通气/血流比例失调的特例。 病因：肺动-静脉瘘 后果：提高吸氧浓度并不能提高分流静脉血氧分压，若分流量30%，吸氧对氧分压影响有限。,2

9、019/7/9,31（数字区）,五、氧耗量增加,发热、寒战、呼吸困难和抽搐均可增加氧耗量 氧耗量增加时，肺泡通气量增加，防止缺氧 氧耗量增加，若同时伴有通气功能障碍，会致严重低氧血症。,2019/7/9,32（数字区）,CO2潴留的机制,PaCO2的水平取决于CO2的生成量与排出量。 发热、甲亢可使CO2的生成量增加，极少引起PaCO2的水平升高。 CO2潴留主要系因肺泡通气不足所致。 因此：PaCO2是反应肺泡通气的最佳指标，其升高表明存在肺泡通气不足。,2019/7/9,33（数字区）,病因与发病机制小结,1.通气障碍通常引起型呼衰 通气障碍包括限制性和阻塞性2种类型。 2.换气障碍通常引

10、起型呼衰 换气障碍包括弥散障碍、通气/血流比例失调、解剖分流增加。 3.临床上常为多种机制参与,2019/7/9,34（数字区）,缺O2、CO2潴留对机体的影响,2019/7/9,35（数字区）,缺O2、CO2潴留对机体的影响,中枢神经系统： 循环系统呼吸系统肝、肾、造血系统：酸碱电解质：,2019/7/9,36（数字区）,一、 中枢神经系统变化,缺O2对中枢神经的影响（与缺氧的速度和程度有关） 急性断O2 ：1020s，抽搐、昏迷；45min不可逆脑损害 逐渐缺氧：轻 PaO2 5060mmHg 注意力、定向力、智力中 PaO2 4050mmHg 恍惚、谵妄重 PaO2 30mmHg 昏迷2

11、0mmHg 数分钟脑细胞不可逆损伤,2019/7/9,37（数字区）,CO2潴留对中枢神经的影响,CO2轻度，皮质下层刺激、皮质兴奋 CO2继续，皮质抑制、CO2麻醉,2019/7/9,38（数字区）,肺性脑病、CO2麻醉,PaCO2： 脑脊液H+ ，影响脑细胞代谢， 轻度 PaCO250mmHg：头痛、头晕、烦躁。 重度 PaCO280mmHg，嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，被称为“CO2麻醉” 肺性脑病： 由缺氧和CO2潴留导致的神经精神障碍症候群称为肺性脑病，又称CO2麻醉。 机制： 缺氧、高碳酸血症、酸中毒 脑水肿 神经细胞内的酸中毒 神经递质-氨基丁酸,2019/7/9,39（数字区）

12、,二、 循环系统变化,缺氧和CO2潴留均可兴奋心血管中枢，使心肌收缩增强、心率增快、血压升高。兴奋交感神经：脑血管和冠状动脉扩张，皮肤、腹腔脏器血管收缩。 严重缺氧和CO2潴留直接抑制心血管中枢，心脏活动抑制、血管扩张、血压下降，心率失常,2019/7/9,40（数字区）,（1）肺泡O2、CO2血H+ 肺小动脉收缩 （2）肺小动脉长期收缩平滑肌细胞及成纤维细胞肺血管壁增厚、硬化 （3）肺小动脉炎、DIC ，破坏肺血管床 （4）长期缺氧引起代偿性红细胞血流阻力,概念：慢性呼吸衰竭右心肥大和心力衰竭。,肺动脉 高压,右心衰竭,右心肥大,肺源性心脏病,2019/7/9,41（数字区）,三、呼吸系统变

13、化,PaO280mmHg时呼吸中枢抑制、麻醉作用（主要靠降低的PaO2刺激外周化学感受器维持呼吸运动）,2019/7/9,42（数字区）,四、肝肾等： PaO2,肝细胞受损 ALT（多为功能性）急性缺氧肝血管收缩肝细胞变性，严重时坏死；慢性右心功能不全 肝淤血肿大肝硬化（少见）肾：PaO2缺氧交感兴奋肾血管收缩肾血流量 肾功能受损（肾功能障碍为功能性即肾结构无改变）消化系统：PaO2严重缺氧可使胃壁血管收缩，降低胃粘膜屏障作用,2019/7/9,43（数字区）,五、缺O2和CO2潴留对酸碱平衡 和电解质的影响,缺O2：抑制细胞能量代谢，钠泵功能障碍，导致代谢性酸中毒和高钾血症,2019/7/9

14、,44（数字区）,五、缺O2和CO2潴留对酸碱平衡 和电解质的影响,CO2潴留：呼吸性酸中毒急性：pH下降慢性：肾脏代偿pH下降不明显HCO3-pH = pKa + log H2CO3 低氯血症：血中阴离子HCO3-和氯离子之和相对稳定，当HCO3-持续增加时血中氯离子相应降低，产生低氯血症。,2019/7/9,45（数字区）,呼吸衰竭的临床表现,2019/7/9,46（数字区）,【临床表现】,除引起急、慢性呼衰的原发病的表现外，主要是缺O2 和CO2 潴留所致的多脏器功能紊乱的表现。,2019/7/9,47（数字区）,临床表现,1.呼吸困难：最早出现的症状表现为节律、频率、深度的改变轻：呼吸

15、频率加快 重：辅助呼吸肌加强活动（三凹征）吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难,呼吸困难 呼吸衰竭,2019/7/9,48（数字区）,临床表现,2. 发绀：缺氧的典型症状 动脉血还原血红蛋白增加。还原Hb 5g / dl 中央性发绀 ：由动脉血氧饱和度降低所致 外周性发绀 ：末梢循环障碍,发绀 = 缺氧,2019/7/9,49（数字区）,临床表现,3. 精神神经症状缺氧急性：精神错乱、狂躁、抽搐、昏迷慢性：智力、定向障碍二氧化碳潴留：兴奋、失眠、烦躁 抑制：淡漠、昏睡、昏迷,2019/7/9,50（数字区）,临床表现,4.循环系统表现 PaO2+PaCO2HR CO Bp、肺动脉压右心衰

16、竭 PaCO2：皮肤温暖多汗、头痛 PaO2 酸中毒心肌损害Bp、心律失常、心脏停搏,2019/7/9,51（数字区）,临床表现,5.严重呼吸衰竭对肝、肾功能都有影响，如谷丙转氨酶与非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出现红细胞和管型。 6.常因胃肠道粘膜充血水肿、糜烂出血，或应激性溃疡引起上消化道出血。 以上这些症状均可随缺O2和CO2潴留的纠正 而消失,2019/7/9,52（数字区）,诊断标准,基础疾病+症状+体征+血气分析 诊断主要依靠血气分析型呼衰 ：单纯PaO250mmHg氧合指数PaO2/FiO2 300mmHg 除了诊断呼吸衰竭及严重程度，还应对肺功能进行评价； 还可以通过肺部影像学检查

17、了解呼衰的病因。,2019/7/9,53（数字区）,诊断,如原无呼吸系统疾病，PaO2在短时间内下降到60mmHg以下，或伴有PaCO2升高到50mmHg以上，可诊断为急性呼吸衰竭。,氧合指数,PaO2 /Fi O2 300,2019/7/9,54（数字区）,无论何种原因，病程呈慢性经过，PaO2逐渐下降到60mmHg，或伴有PaCO2上升到50mmHg以上，都诊断为慢性呼吸衰竭。 多有慢性呼吸系统疾病史。有CO2潴留者必有缺氧,诊断,2019/7/9,55（数字区）,呼吸衰竭的治疗,2019/7/9,56（数字区）,急性和慢性呼吸衰竭,紧急处理 改善通气 改善换气 原发病处理,改善通气 改善

18、换气 治疗原发病 保存现有肺功能,2019/7/9,57（数字区）,治疗原则,呼吸衰竭治疗的三个基本原则加强呼吸支持 保持呼吸道通畅 纠正缺氧，改善通气呼吸衰竭的病因和诱因治疗（治疗原发病)支持治疗和改善各重要生命器官功能及病理状态,2019/7/9,58（数字区）,1.保持呼吸道通畅(最基本、最重要),清除气道分泌物 昏迷：仰卧位，头后仰，托下颌 建立人工气道 简便人工气道 口咽通气道 喉罩 气管插管、气管切开 气道痉挛：COPD、哮喘 充分使用支气管扩张剂 糖皮质激素,2019/7/9,59（数字区）,2.氧疗纠正缺氧状态,目标 PaO260mmHg （60-80mmHg之间） SaO29

19、0% PaO280mmHg不会显著增加血氧含量, I型呼衰：给予较高浓度氧，尽快提高PaO2大于60mmHg； II型呼衰：给予低浓度(30% )、低流量(1-2 L/min) 、持续 或间断给氧，维持PaO260mmHg。,2019/7/9,60（数字区）,吸氧装置,普通患者（I和II型呼吸衰竭） 鼻导管（40% ） 无重复呼吸面罩 机械通气,2019/7/9,61（数字区）,注意事项,II型呼吸衰竭 慢性高碳酸血症患者,呼吸中枢主要由低氧刺激 过量的O2吸入造成呼吸抑制FiO2浓度60%的持续高浓度氧吸入将导致类似ARDS的改变，应避免。,持续低流量吸氧,2019/7/9,62（数字区）,

20、3.增加通气量、改善CO2潴留,呼吸兴奋剂 原则：保持气道通畅 主要用于以中枢抑制为主时 药物 尼可刹米、多沙普仑 机械通气,2019/7/9,63（数字区）,合理使用呼吸兴奋剂,a. 机制呼吸频率 呼吸兴奋剂 呼吸中枢 潮气量氧耗量、CO2,2019/7/9,64（数字区）,b. 适应症主要适应症：中枢抑制为主、通气量不足。换气功能障碍者不宜使用 c. 注意应用同时：减轻呼吸道机械负荷提高吸氧浓度可配合机械通气常用药物：尼可刹米、洛贝林,合理使用呼吸兴奋剂,2019/7/9,65（数字区）,机械通气 (mechanical ventilation),改善通气 建立人工气道 改善氧合 改善通气

21、 减少分流:呼气末正压（positive end-expiratory pressure PEEP),2019/7/9,66（数字区）,机械通气方式,无创通气（Noninvasive ventilation） 面罩或鼻罩连接 有创通气（Invasive ventilation） 气管插管 气管切开,2019/7/9,67（数字区）,a. 神清，轻中度呼衰无创鼻面罩b. 病情重不能配合，昏迷人工气道c. 需长期机械通气气管切开,机械通气方式选择,2019/7/9,68（数字区）,4.病因治疗,在解决呼吸衰竭本身造成危害的前提下，寻找病因并对症治疗。,2019/7/9,69（数字区）,5.抗感染,

22、慢性呼吸衰竭急性加重的常见诱因：肺部感染合理选用抗生素,2019/7/9,70（数字区）,6.一般支持疗法,加强液体管理，防止血容量不足和液体负荷过大。 保障充足的营养及热量供应鼻饲： 高蛋白、高脂肪、低碳水化合物，适量多种维生素与微量元素，必要时建立静脉高营养 热量：30kcal/kg.d；蛋白质11.2g/kg.d 三大能量要素比例： 碳水化合物 50%脂肪 30%蛋白 20%,2019/7/9,71（数字区）,肺心病、肺性脑病 右心功能不全 消化道出血 休克 多器官功能衰竭,7.合并症治疗,2019/7/9,72（数字区）,总结,呼吸衰竭是肺通气和（或）肺换气功能障碍导致的低氧和CO2潴留。 5种机制 PaCO2反应肺通气状况，PA-aO2可反应有无肺换气障碍 氧疗、机械通气和治疗原发病是呼吸衰竭的主要治疗方法,2019/7/9,73（数字区）,何谓呼吸衰竭？诊断标准? 呼吸衰竭时对身体各系统有那些影响？ 呼吸衰竭的处理原则 ?,思考题,