1、1医疗质量管理工作流程图医务部制订质量控制计划临床质量控制标准 门诊质量 医技质量控制标准运行病历质量考评出院病历质量考评死亡病历质量考评病历质量控制 医疗质量控制工作质量考评诊断质量考评治疗质量考评医疗制度落实情况考评门、急诊病历医技申请单门诊处方工作质量诊断质量报告质量临床科室满意度考评结果汇总情况反馈科室年度工作总结月例会通报半年工作总结资料归档医疗质量管理委员会2病历质量考核工作流程图制订病历质量检查计划运行病历质量检查 终未病历质量检查病历书写质量病历完成及时性务种检查、报告单情况医疗制度落实情况检查及治疗合理性首页填写质量出院记录完成情况检查报告质量病历书写质量医疗制度情况诊断符合
2、率单病种管理结果汇总反馈科室科主任例会反馈监督落实质量信息通报资料归档医务部3新技术项目开展工作流程图自我评价项目申请科室评价技术委员会评议通过及时反馈效果观察评价与鉴定项目实施制订年度工作计划4医疗纠纷接待处理工作流程图院内医务部 卫生行政部门 上诉法院医务部记录、调查经治医师 科主任、护士长调查结果汇总结果报主管院长院领导讨论处理结果由医务部告知科室诊疗存在缺陷 诊疗不存在缺陷向家属解释科室采取补救措施，把损失降到最低同意调解 不同意调解纠纷解决同意调解调第三方协调不同意调解医院接到起诉书开展调查写出应诉书主管院长审查院长审查相关证件交法院应诉法院判决上诉服从 不服从患者投诉5医疗大查房工
3、作流程图报主管院长，拟定查房日期（按医院规定的医疗查房时间和参加人员）医务部通知相关临床科室经治科室查房前准备职能科室、科主任陪同院领导查房经治医生汇报病历科主任提出诊治难点查看、解决有关问题经治医生记录查房内容经治医生执行查房意见督查 反馈科室提出大查房申请6临床科室危重病人会诊工作流程图会诊结束提出冶疗意见并向家属作出必要的解释填写会诊记录单，记录病程按会诊结果处理有效 无效出院 上报医务部其他转院科主任同意院内会诊 院外会诊申请科室将会诊单送达被邀科室申请科室准备会诊相关资料医务部登记填写院外会诊邀请函或电话联系上级医院医务部申请科室准备相关资料、白大衣、听诊器等申请科室主任陪同会诊经治
4、医师提出申请7病人转诊工作流程图需转诊病人经治医师提出申请转入科室会诊，书写会诊记录，并同意转入院内转诊上级医师会诊转出科医师开写转科医嘱，写出转科记录向转入科医师作好病情介绍护送患者至转入科通知住院处转入科室书写转入记录院外转诊科主任上报主管院长同意、医务部登记与病人家属交代转诊途中可能发生的意外与注意事项与上级医院联系一般病人 较重病人转诊 留院处置待病情稳定后由医护人员带病历摘要护送病人转上级医院上级医院接诊，办好交接手续8科主任例会流程图医务部主持总结通报本月医疗工作，布置下月重点医疗工作医疗工作医疗质量病历质量医疗纠纷医疗协作培训工作三基培训实习进修生管理继续教育医政工作三下乡工作对
5、口支援依法执业情况教学工作临床教学临床见习其他反馈表交科主任科主任传达例会内容医务部监督例会内容资料归档9公共卫生事件应急救援工作流程图院感科、医务部重大事件主管院长、院长主管部门根据事件类型，确定派出急救医疗队成员 对突发事件进行调查分析减少再发生概率全力抢救 采取控制措施病程记录 须转诊者带齐所需资料指定医疗单位机构宣传防治知识群休防护疑似传染病病人按规定上报预防交叉感染及污染接诊医师迅速报告突发公共卫生事件10卫生“三下乡”活动流程图准备下样资料及设备资料归档汇总上报卫生局下乡认真工作办公室安排车辆安排下乡地点、时间及下乡人员提前通知下乡单位年初制订计划11科研管理工作流程图科室申请（提
6、交项目简介、项目参与人员基本情况、可行性报告等相关资料）医务部（科研办公室）审核医院技术委员会讨论审批科研课题开题报告确定科研课题课题申请科室组织实施 医务部（科研办公室）备案医务部（科研办公室）全程指导监督实施指导总结撰写论文论文发表成果（成果专家鉴定、成果查新）医务部（科研办公室）登记备案，核定奖励申报成果奖成果获奖兑现奖励院办室归档（科研办公室）审批科室拟开展科研课题12论文、专著、成果登记奖励工作流程图作者、主研人带刊物、专著、成果证书、获奖证书先在本科室登记再到医务部登记医务部审核登记并留存原件或复印件一份分类整理，汇总打印成表依据规定核定分值及奖励数额上报主管院长审核签字年终成果证
7、书、获奖证书交院办室报医院考核办公室归档留存上报院长办公会研究审批、年终表彰及奖励年终奖励后刊物交作者自存13护理质量控制工作流程图护理部制订质量控制计划护理文书质量控制运行病历质量考评病区管理质量控制护士仪容仪表考评病区卫生情况考评护理管理资料考评情特况殊考部评门消毒隔离护理操作质量控制护理技术常规落实护理技术操作考核特一级护理质量控制床单元情况考评基础护理质量考评管路敷料情况考评病情观察与记录考评考评结果 考评结果 考评结果考评结果每月考评结果汇总填写护理质量反馈表，反馈到各科室护理部根据反馈内容，跟踪检查，评价效果每月中层干部会、护士长例会上，通报检查结果科室分析出现问题原因，写出整改措
8、施季度护理质量分析半年工作总结资料归档年度工作总结护理质量存在问题原回分析护理质量改进措施14护士长例会会议流程图护理部主任主持邀请主管院长、全院护士长参加 护 理 部 主 任 主 持 部主任主持各科室护士长汇报提请需解决的问题护理部主任提出意见和合理化建议护理部总结上月工作，布置下月工作主管院长发表意见各科室护士长传达例会内容护理部督促检查工作改进、完善及进展情况资料归档15护理业务查房工作流程图护理部制定护理业务查房制度临床科室择病例，护理人员分别收集查找相关资料科室整理打印业务查房文字资料，确定查房时间，上报护理部护理部派员参加查房期间，护理人员依次发言，提出护理题，改进护理措施护理部人
9、员做好查房记录护士长提出相关问题，总结本病例的适宜护理方案护理部主任归纳本次业务查房的意义，督导护理人员不断总结经验，提高护理质量整理资料归档16护理行政查房工作流程图护理部制订护理行政查房计划病区管理情况分级护理落实情况危重病人护理情况护理文书书写质量护理技术操作情况无菌技术执行情况抢救器械、药品情况毒、麻、恻、限药品管理情况每月查房结果汇总填写护理质量反馈表，反馈到各科室护理部跟踪检查，评价效果月末计入考评每月中层干部会、护士长例会上，通报检查结果资料归档17护士长夜查房工作流程图护理部制定夜查房制度和计划安排班次填写反馈表，反馈到各科室资料归档每月中层干部会、护士长例会上，通报检查结果护
10、理部汇总检查结果护士长按时检查记录、反馈检查结果通知护士长查房科室反馈改进18护理人员业务培训工作流程图护理部制订年度业务培训、考核计划理论培训 实践技能训练“三基理论”学习远程网络教育学习科内业务学习院内业务学习消毒技术训练无菌技术训练基础技术技能训练理论考核 实践技能考核半年业务考核全年业务考核资料归档考核通报反馈19护士外出学习、进修管理工作流程图科室制定培训项目通知科室护士长调整科内工作，做好安排上报护理部提交主管院长审批由护理部联系通知进修学习人员到医务科办理手续到院办室备案进修、学习归来办销假手续传达学习内容，开展新业务项目整理相关资料归档20接收护理实习生、试用期护理人员管理工作
11、流程图护理部制定护理人员管理制度办理相关手续接待护理实习生 接待试用期护理人员登记岗前培训、教育安排科室每月召开会议，调换科室并进行岗位教育实习期满基础理论考试综合素质测评填写实习手册离院试用期满合格 不合格离院科室递交申请领导批准正式分配21医院感染控制工作流程图医院感染管理委员会制定医院感染管理规划、制度医院感染管理科 科室感染管理小组措制施定控制落实院感控制措施与制度院感病例报告落实感染管理制度合理应用抗生素制定科室控制措施教医育院培感训染知识预防控制际感知识培训预防控制际感技能培训染医监院测感院感病例监测消毒灭菌效果监测环境卫生学监测抗菌药物合理应用品一及次消性毒医器疗械用购入监督使用
12、监督品一及次消性毒医器疗械用感染散发报告控制感染暴发报告控制消毒灭菌与隔离考评 考评 疫情登记报告考评结果分析医院感染工作总结落实控制措施控制结果分析工作情况通报反馈提出控制措施核查落实情况资料登记与归档22医院感染控制质量检查工作流程图制定检查内容，确定部门按规范、标准进行检查发现问题、反馈科室，提出改进措施科室整改再查改进效果汇总例会反馈报主管院长资料归档23医院感染病例监测工作流程图住院病人医院内感染 形成病例主管医生填写感染病例报告卡 按医院感染诊断标准审核病例24 小时内上报院感科，同时科内做好登记院感漏报病例监测 院感病例是否完整、正确院感专职人员收到报告卡后到临床科室对上报病例进
13、行确认 漏报病例返科室补卡 不完整返回科室做病例补全上报（交）至医院感染管理科排除病例撒销报告卡对确认病例进行详细登记统计感染率、漏报率、多发部位、多发人群、多发科室等分析感染原因，提出改进措施对医院感染情况进行反馈将资料汇总报主管院长汇总资料归档24医院感染暴发应急处理工作流程图临床科室发现医院感染流行趋势立即报医院感染管理科同时隔离病人医院感染管理科核实感染流行或暴发24 小时内报告院领导和上级有关部门查找感染源查找分析引起感染的原因分析调查资料写出调查报告制定并落实控制措施总结经验制定防范措施资料归档25院感知识继续教育工作流程图按计划确定培训人员培训考核对考核结果进行统计反馈科室资料归
14、档26消毒灭菌效果及环境卫生学监测工作流程图定期对医院消毒灭菌效果、环境卫生学进行监测重点部位空气生物监测紫外线灯管强度监测重点部位物体表面生物监测灭菌后的内镜生物监测透析液生物监测灭菌物品生物监测环氧乙烷气体灭菌化学监测、生物监测医务人员生物监测化学消毒剂化学监测、生物监测压力蒸汽灭菌化学监测、生物监测监测结果汇总合格 不合格反馈科室协助分析查找原因采取措施再监测汇总结果、分析反馈科室报主管院长、例会通报资料归档医院感染管理科27医护人员职业暴露处理与报告工作流程图医护人员职业暴露锐器伤挤压处致出血 皮肤受污染 黏膜受污染肥皂液及流动水反复冲洗 生理盐水反复冲洗科室主任或护士长报防保科，职业
15、暴露人员同时填写职业暴露损伤登记表防保科根据暴露类别及程度确定治疗方法同时报主管院长治疗费用个人垫付 防保科登记每月 5 日前报感染科院长及防保科签字报财务科报销按规定定期跟踪随访资料归档28一次性医疗用品管理工作流程图药剂科按计划购入医疗感染管理科进行审核三证符合标准入库药房领取科室领取使用用后毁形处理分类分类收集回收医院感染管理科检查各环节执行情况发现问题及时反馈科室整改汇总检查结果例会反馈资料归档29医疗废物回收、处理工作流程图科室按医疗废物分类要求，分类放置医疗废物并做好登记、管理医疗废物回收专职人员做好自身防护按医疗废物回收专用路线，用专用推车去各科收集医疗废物检查医疗废物包装是否完
16、整符合要求后称重并做好记录（日期、科别、物品名称、千克数、分类等） ，双方签名将医疗废物安原路线妥善运至暂存处回收人员与专职焚烧人员认真做好交接，双方签名焚烧人员每日按规定时间进行焚烧焚烧人员对暂存处做好终末消毒处理工作焚资料归档30预防保健工作流程图健全组织三网监测传染病预防、疫情报告计划免疫职工保健计划生育死因监测突发事件监测首诊医生发现出生缺陷儿、5见以下患儿死亡、孕产女死亡填与相应报告单报防保科防保科评估、登记季度汇总报告妇幼保健机构患者死亡医生填写死亡医学证明书防保科或专业人员填写死因编码（3 天内）网络直报人员进行网络直报（7 天内）防保科详细登记定期总结报主管领导按规定上报有关资料资料归档
