1、 中 国 病 案 2 0 0 6 年 第 7 卷 第 4 期F 2 3 . 8 ( 急 性 应 激 性 精 神 病 ) 。3 关 于 药 物 所 致 精 神 和 行 为 障 碍 编 码 的 差 异F 1 0 - 1 9 精 神 活 性 物 质 所 致 精 神 和 行 为 障 碍 , 其 精神 活 性 物 质 是 指 来 自 体 外 , 可 影 响 精 神 活 动 , 并 可 导 致成 瘾 的 物 质 。 常 见 的 有 酒 类 、 阿 片 类 、 大 麻 、 催 眠 药 、 抗焦 虑 药 、 麻 醉 药 、 兴 奋 剂 、 致 幻 剂 和 烟 草 等 。F 5 5 非 依 赖 药 物 滥 用
2、, 其 药 物 是 指 不 产 生 心 理 或躯 体 性 成 瘾 但 可 影 响 个 人 精 神 状 态 的 物 质 。 包 括 抗 抑郁 剂 、 缓 泻 剂 、 止 痛 药 、 制 酸 剂 、 维 生 素 、 激 素 、 草 药 、 有机 化 合 物 、 重 金 属 、 食 物 等 。在 区 分 这 两 种 药 物 所 致 精 神 障 碍 的 编 码 时 , 要 根据 具 体 的 致 病 药 物 来 确 定 应 编 码 F 1 0 - 1 9 还 是 F 5 5 内 ,而 编 码 的 不 同 更 反 映 临 床 对 是 否 为 精 神 活 性 物 质 这 一重 要 性 质 的 界 定 。4
3、关 于 躯 体 疾 病 所 致 精 神 障 碍 的 编 码在 中 国 精 神 疾 病 分 类 与 诊 断 标 准 C C M D - 3 中 ,建 议 分 类 为 F 0 2 . 8 的 编 码 , 特 指 疾 病 引 起 的 痴 呆 。 由 于F 0 2 . 8 属 于 星 号 编 码 , 不 能 单 独 使 用 , 且 统 计 报 表 以 剑号 编 码 来 统 计 , 对 以 后 查 询 统 计 很 不 方 便 。 因 此 , 根 据I C D - 1 0 卷 一 编 码 , 将 此 类 疾 病 编 码 为 F 0 6 . 8 ( 由 于 损 害和 机 能 障 碍 及 躯 体 疾 病 引
4、起 的 其 他 精 神 障 碍 ) , 并 以 引致 痴 呆 的 具 体 疾 病 编 码 作 为 附 加 编 码 。5 关 于 出 院 诊 断 为 无 精 神 病 的 编 码病 人 以 可 疑 精 神 和 行 为 异 常 入 院 , 但 经 过 观 察 并 无精 神 病 症 状 , 编 码 为 Z 0 3 . 2 ( 可 疑 精 神 和 行 为 障 碍 的 观察 ) 。从 以 仅 列 举 精 神 疾 病 编 码 中 较 常 见 而 又 应 当 注 意的 几 个 问 题 , 可 以 看 出 在 I C D - 1 0 中 有 关 精 神 疾 病 的 分类 很 细 、 很 具 体 。 由 于 不
5、同 的 精 神 疾 病 有 时 会 出 现 同 一症 状 , 而 每 一 个 精 神 疾 病 的 临 床 症 状 、 外 部 诱 因 等 方 面却 只 有 微 小 的 差 别 , 这 些 差 别 不 仅 致 使 诊 断 不 同 , 而 且疾 病 编 码 也 会 有 很 大 的 差 别 。 所 以 在 编 码 时 要 认 真 、 仔细 地 加 以 区 分 , 以 提 高 疾 病 分 类 的 质 量 。参 考 文 献1 疾 病 和 有 关 健 康 的 国 际 统 计 分 类 I C D - 1 0 . 人 民 卫 生 出 版 社 ,1 9 9 62 中 国 精 神 疾 病 分 类 与 诊 断 标
6、准 C C M D - 3 1 医 师 学 习 I C D 的 重 要 性1 . 1 医 师 对 填 写 疾 病 诊 断 的 责 任 病 案 首 页 内 容 的 疾病 诊 断 和 手 术 操 作 名 称 主 要 由 医 师 负 责 填 写 , 因 此 , 医师 对 病 案 首 页 有 关 项 目 的 填 写 及 书 写 质 量 负 全 部 的 责任 。 病 案 首 页 上 所 有 的 8 1 个 项 目 , 包 括 了 病 人 的 一 般概 况 , 医 疗 信 息 , 统 计 信 息 等 , 病 案 首 页 的 填 写 达 到 了规 范 化 , 标 准 化 , 完 整 化 将 其 输 入 电
7、子 计 算 机 , 可 以 生成 各 种 统 计 报 表 , 确 保 病 案 统 计 内 涵 质 量 ; 病 案 首 页 中的 电 话 号 码 、 地 址 等 , 是 医 疗 单 位 与 病 人 联 系 的 桥 梁 ,也 是 今 后 随 诊 工 作 的 依 据 ; 尤 其 重 要 的 是 疾 病 分 类 是根 据 疾 病 诊 断 名 称 进 行 的 , 也 就 是 说 疾 病 诊 断 名 称 是分 类 编 码 的 基 础 , 没 有 正 确 的 诊 断 名 称 就 没 有 准 确 的疾 病 分 类 , 诊 断 名 称 填 写 不 准 确 , 疾 病 编 码 必 然 不 正确 。 因 此 , 临
8、 床 医 师 在 疾 病 分 类 中 起 着 关 键 的 作 用 。1 . 2 疾 病 的 命 名 日 趋 规 范 化 , 标 准 化 临 床 诊 断 名 称 在各 方 面 努 力 下 日 益 达 到 规 范 标 准 。 I C D 是 世 界 卫 生 组织 在 全 球 推 广 使 用 的 国 际 标 准 , 国 家 技 术 监 督 局 也 将I C D 作 为 我 国 疾 病 分 类 与 代 码 的 国 家 标 准 , 因 此 , 临床 医 师 了 解 I C D 疾 病 分 类 有 着 非 常 重 要 的 意 义 。1 . 3 卫 生 统 计 信 息 实 现 国 际 化 和 标 准 化 在
9、 医 学 各 个领 域 中 使 用 I C D 编 码 和 分 类 是 使 我 国 的 卫 生 统 计 信 息实 现 国 际 标 准 和 规 范 化 的 基 本 要 求 , 它 有 利 于 国 际 间的 交 流 , 促 进 我 国 医 学 科 学 的 发 展 。 在 国 际 上 进 行 学 术交 流 , 疾 病 分 类 必 须 以 I C D 编 码 , 否 则 不 予 录 用 与 交流 。 我 国 作 为 拥 有 世 界 2 0 % 人 口 的 发 展 中 国 家 , 采 用I C D 的 原 则 收 集 、 汇 总 和 分 析 卫 生 统 计 信 息 , 对 世 界 卫生 保 健 事 业
10、的 发 展 具 有 不 可 替 代 的 作 用 。1 . 4 医 疗 保 险 需 要 标 准 化 、 规 范 化 的 诊 断 目 前 , 我 国正 在 全 面 推 动 医 疗 保 险 制 度 , 公 费 医 疗 及 大 病 统 筹 将逐 步 走 向 医 疗 保 险 , 相 关 疾 病 诊 断 分 组 ( D R G s ) 将 会 纳临 床 医 师 学 习I C D提 高 疾 病 分 类 的 准 确 性1 5 0 0 8 6 哈 尔 滨 市 哈 尔 滨 医 科 大 学 附 属 第 二 医 院 病 案 室 于 秋 滨 赵 颖 张 丽 娟摘 要 临 床 医 师 准 确 书 写 疾 病 诊 断 是
11、保 证 疾 病 分 类 正 确 性 的 基 础 。 没 有 正 确 的 诊 断 名 称 就 没 有 准 确 的 疾 病 分 类 , 诊 断 名 称 填 写 不 规 范 , 必然 影 响 对 疾 病 正 确 分 类 编 码 。 因 此 , 临 床 医 师 在 疾 病 分 类 中 起 着 关 键 的 作 用 。 然 而 在 实 际 工 作 中 临 床 医 师 由 于 对 国 际 疾 病 分 类 ( I C D ) 不 了 解 ,在 书 写 诊 断 名 称 中 存 在 许 多 问 题 , 经 常 出 现 的 问 题 有 : ( 1 ) 疾 病 主 要 诊 断 填 写 错 误 ; ( 2 ) 手 术
12、名 称 填 写 不 确 切 ; ( 3 ) 损 伤 与 中 毒 外 部 原 因 描 述 笼 统 ;( 4 ) 病 理 诊 断 书 写 错 误 。 我 们 针 对 上 述 问 题 , 采 取 如 下 对 策 : ( 1 ) 定 期 检 查 反 馈 ; ( 2 ) 加 强 普 及 国 际 疾 病 分 类 知 识 的 教 育 ; ( 3 ) 加 强 病 案 人 员 的 专 业 培训 。 综 上 所 述 , 医 师 了 解 I C D 基 础 知 识 , 熟 悉 撰 写 疾 病 诊 断 以 及 主 要 诊 断 选 择 规 则 , 病 案 人 员 加 强 专 业 培 训 , 从 而 提 高 了 疾 病
13、分 类 的 准 确 性 , 确保 病 案 统 计 的 内 涵 质 量 , 为 医 院 管 理 提 供 科 学 的 信 息 及 优 质 的 服 务 。关 键 词 临 床 医 师 ; 国 际 疾 病 分 类 ; 统 计 ; 编 码3 8 中 国 病 案 2 0 0 6 年 第 7 卷 第 4 期入 我 国 的 医 疗 保 险 制 度 体 系 。 尿 毒 症 伴 有 肺 炎 的 患 者 ,医 师 如 果 将 主 要 诊 断 选 错 为 肺 炎 , 但 住 院 期 间 主 要 治疗 尿 毒 症 而 不 是 肺 炎 , 而 医 保 单 位 按 肺 炎 标 准 提 供 医疗 费 用 给 医 院 , 而 治
14、 疗 尿 毒 症 的 费 用 医 院 只 能 自 己 支付 。2 医 师 在 撰 写 诊 断 名 称 中 经 常 出 现 的 问 题2 . 1 主 要 疾 病 诊 断 填 写 的 错 误2 . 1 . 1 疾 病 诊 断 缺 乏 完 整 性 和 特 异 性 如 心 肌 梗 死 这一 类 诊 断 的 书 写 过 于 简 单 、 笼 统 。 这 种 情 况 只 能 在 没 有进 一 步 资 料 和 依 据 时 才 被 视 为 合 理 诊 断 。 因 为 , 心 肌 梗死 的 急 性 、 慢 性 、 复 发 性 、 透 壁 性 、 心 内 膜 下 、 陈 旧 性 或具 体 部 位 的 心 肌 梗 死
15、 直 接 影 响 疾 病 分 类 编 码 。2 . 1 . 2 疾 病 的 主 次 诊 断 位 置 或 填 写 顺 序 有 误 将 并 发症 作 为 主 要 诊 断 , 将 原 发 病 为 次 要 诊 断 。 如 : ( 1 ) 高 血 压 ;( 2 ) 糖 尿 病 性 肾 病 。 患 者 住 入 内 分 泌 科 治 疗 , 上 述 违 背I C D 主 要 情 况 选 择 的 原 则 导 致 分 类 错 误 。2 . 1 . 3 将 继 发 肿 瘤 作 为 原 发 肿 瘤 如 : 本 应 是 腹 腔 继 发恶 性 肿 瘤 却 写 为 腹 腔 恶 性 肿 瘤 。2 . 2 手 术 名 称 填
16、写 不 确 切 没 有 严 格 按 照 部 位 + 术 式 +目 的 + 器 械 ( 手 法 ) + 入 路 等 规 范 描 述 手 术 名 称 。 如 : 腹 式全 子 宫 切 除 术 , 却 写 为 子 宫 全 切 术 。2 . 3 损 伤 与 中 毒 外 部 原 因 描 述 不 准 确 如 : ( 1 ) 各 种 交 通事 故 不 加 以 区 分 , 均 以 撞 伤 或 车 祸 替 代 ; ( 2 ) 各 种 摔 伤 描述 不 明 确 , 摔 伤 的 原 因 、 部 位 未 表 达 ; ( 3 ) 农 药 中 毒 的 病例 未 注 明 主 动 性 或 被 动 性 , 统 而 代 之 农
17、药 中 毒 ; ( 4 ) 各 种烧 伤 病 例 未 写 明 原 因 、 种 类 , 是 否 意 外 , 叙 述 不 明 确 ; ( 5 )机 械 造 成 的 事 故 , 均 以 挤 压 伤 替 代 ; 部 分 损 伤 中 毒 病 例干 脆 不 填 写 外 部 原 因 , 均 影 响 了 病 案 分 类 索 引 和 资 料检 索 工 作 的 质 量 。2 . 4 病 理 诊 断 书 写 错 误 通 常 一 个 肿 瘤 至 少 有 两 个 编码 , 一 是 部 位 编 码 , 指 明 肿 瘤 的 发 生 部 位 , 另 一 是 形 态编 码 , 说 明 肿 瘤 的 起 源 组 织 及 良 恶 性
18、 情 况 。 但 因 为 临 床医 师 对 此 不 了 解 或 认 识 不 透 彻 , 故 出 现 了 不 少 错 误 。 ( 1 )病 理 检 查 已 明 确 的 疾 病 诊 断 , 如 病 理 诊 断 为 腺 癌 , 却 写为 肺 恶 性 肿 瘤 。 ( 2 ) 诊 断 书 写 不 明 确 、 笼 统 , 如 本 应 是 恶性 胶 质 细 胞 瘤 只 写 胶 质 瘤 。 ( 3 ) 漏 添 或 误 添 病 理 诊 断 。 以上 是 实 际 工 作 中 常 见 的 疾 病 诊 断 和 手 术 操 作 名 称 不 规范 的 情 况 , 还 有 自 编 诊 断 名 称 造 成 编 码 的 疑 难
19、 。 由 于 医师 对 I C D 分 类 原 则 的 知 识 不 足 , 再 加 上 我 国 目 前 医 学院 校 尚 未 开 展 I C D 课 程 , 医 师 与 知 识 教 育 脱 节 , 因 此 在实 际 工 作 中 出 现 不 少 问 题 。3 针 对 问 题 采 取 措 施3 . 1 定 期 检 查 反 馈 把 每 月 检 查 到 的 错 误 病 案 及 时 通知 相 关 科 室 , 督 其 改 正 , 并 将 各 科 出 错 率 在 全 院 大 会 上公 布 , 以 督 促 其 改 正 。3 . 2 加 强 普 及 国 际 疾 病 分 类 知 识 的 教 育3 . 2 . 1
20、请 专 家 讲 课 , 举 办 临 床 诊 断 与 国 际 疾 病 分 类 知 识讲 座 。 对 经 常 出 现 的 问 题 给 予 重 点 讲 解 , 使 临 床 医 师 能充 分 了 解 I C D 的 内 涵 , 掌 握 编 码 具 体 要 求 , 以 便 书 写 正确 的 疾 病 诊 断 名 称 和 手 术 名 称 配 合 、 支 持 I C D 编 码 工作 。3 . 2 . 2 医 师 熟 悉 掌 握 疾 病 诊 断 的 填 写 顺 序 和 基 本 原 则( 1 ) 主 要 治 疗 的 疾 病 在 前 , 未 治 的 疾 病 及 陈 旧 性 情 况 在后 。 ( 2 ) 严 重 的
21、 疾 病 在 前 , 轻 微 的 疾 病 在 后 。 ( 3 ) 本 科 疾 病在 前 , 他 科 疾 病 在 后 。 ( 4 ) 对 于 一 个 复 杂 的 疾 病 诊 断 的 填写 , 病 因 在 前 , 症 状 在 后 。 ( 5 ) 疾 病 诊 断 构 成 成 分 病 因 、 病理 、 部 位 、 临 床 表 现 。 诊 断 书 写 要 求 主 次 分 清 , 完 整 准 确( 伴 随 病 、 并 发 病 ) 。3 . 2 . 3 医 师 熟 练 掌 握 主 要 诊 断 的 选 择 规 则 ( 1 ) 在 本 次医 疗 事 件 中 病 人 有 一 种 以 上 的 疾 病 , 要 选 择
22、 对 健 康 危害 最 严 重 、 花 费 精 力 最 多 、 住 院 时 间 最 长 的 疾 病 的 诊 断为 主 要 诊 断 。 ( 2 ) 对 于 复 杂 情 况 的 主 要 诊 断 选 择 , 如 果 病因 诊 断 能 够 包 括 一 般 临 床 表 现 , 则 选 择 病 因 诊 断 ; 如 果出 现 临 床 症 状 不 是 病 因 的 通 常 表 现 , 而 是 某 种 严 重 的后 果 或 疾 病 发 展 的 某 个 阶 段 , 那 么 要 选 择 这 个 重 要 的临 床 表 现 为 主 要 诊 断 , 但 这 是 所 涉 及 的 临 床 表 现 不 是指 疾 病 的 终 末
23、期 情 况 , 如 呼 吸 循 环 衰 竭 之 类 情 况 不 能作 为 主 要 诊 断 。 ( 3 ) 恶 性 肿 瘤 的 主 要 编 码 的 选 择 : 原 发 肿瘤 伴 有 转 移 如 果 首 次 就 医 , 且 不 是 专 门 对 继 发 部 位 进行 治 疗 , 选 择 原 发 肿 瘤 为 主 要 诊 断 , 否 则 按 治 疗 的 情 况选 择 ; 未 指 明 原 发 部 位 的 继 发 性 肿 瘤 , 选 择 继 发 性 肿 瘤作 为 主 要 编 码 ; 肿 瘤 采 用 化 疗 和 放 疗 的 方 法 治 疗 , 如 果是 首 次 就 诊 , 按 上 述 原 则 选 择 原 发
24、肿 瘤 或 选 择 继 发 肿瘤 作 为 主 要 编 码 ; 化 疗 或 放 疗 的 病 人 在 治 疗 期 间 死 亡 ,选 择 肿 瘤 的 编 码 为 主 要 编 码 。3 . 3 加 强 病 案 人 员 的 专 业 培 训 选 派 人 员 外 出 学 习 进修 。 经 过 I C D 培 训 , 提 高 病 案 管 理 业 务 素 质 , 以 便 在 工作 中 及 时 发 现 并 修 正 不 当 之 处 , 修 改 编 码 错 误 。综 上 所 述 , 医 师 了 解 I C D 基 础 知 识 , 熟 悉 掌 握 了 填写 疾 病 诊 断 以 及 主 要 诊 断 选 择 规 则 , 同
25、 时 加 强 病 案 人员 的 专 业 化 培 训 , 就 能 够 提 高 疾 病 分 类 的 准 确 性 , 确 保病 案 统 计 的 质 量 , 为 医 院 管 理 提 供 科 学 的 信 息 及 优 质的 服 务 。参 考 文 献1 北 京 协 和 医 院 . 世 界 卫 生 组 织 疾 病 中 心 . 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 统 计分 类 . 第 1 0 次 修 改 本 . 北 京 : 人 民 卫 生 出 版 社 , 1 9 9 62 贾 春 乐 . 疾 病 诊 断 书 写 与 分 类 编 码 的 关 系 . 中 国 病 案 , 2 0 0 4 , 5 ( 8 ) : 3 83 曾 宝 玉 , 席 云 等 . I C D - 1 0 中 疑 难 编 码 分 析 . 中 华 中 西 医 杂 志 , 2 0 0 5 , 5( 6 ) : 3 04 王 建 敏 , 周 祖 缇 . 恶 性 肿 瘤 疾 病 诊 断 与 I C D - 1 0 . 中 华 实 用 医 药 杂 志 ,2 0 0 3 , 1 4 ( 3 ) : 3 63 9
