1、病案质量管理考核细则（2015 版）考核内容考核标准 考核方法 备注严禁涂改、伪造病历记录 有涂改或伪造病历，按乙级病案处理 修改时，应在错处用双划线标识，修改注明修改日期及修改人签名 修改不规范扣 3 分各种记录应当有书写医生的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名记录缺医生亲笔签名或非本人签名扣 3 分病历中各种记录单眉栏填写齐全，患者一般信息记录准确无误 填写不完整或记录有误扣 1/项字迹清楚，页面整洁，病历排序正确，不缺页、少页 字迹不清楚、缺页、少页，扣 5 分病历内容应客观准确不得互相矛盾或不一致 病历中有互相矛盾或不一致，扣 5-10 分，情节严重按乙级病案处理病历中严禁拷贝
2、错误 拷贝导致严重错误，按乙级病案处理 各种辅助检查化验单、检查单粘贴整齐，眉注清楚，异常项目应有红笔标 化验单张冠李戴扣 5 分，每缺少一张化验单扣 2 分病历书写基本原则病案杜绝出现乙级或丙级病历(病历评分90 分为甲级病历； 80 分病历评分90 分为乙级病历；病历评分80 分为丙级病历。)科室每出现一份乙级病案扣科室 500 元；每出现一份丙级病案扣科室 1000 元 病案 病案首页项目要填写完整、无误 未填写或填写错误, 扣 1 分/项病历归档三周缺科主、副主任医师、主治医师人员签名 缺签名，扣 3 分/份首页出院诊断要正确无误，无漏诊 出院诊断有误，每漏诊扣 1 分/项出院（死亡）
3、24 小时内完成 未在出院（死亡）24 小时内完成,按乙级病案处理 记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院（死亡）诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分缺某一部分或记录有缺陷扣 1-3 分出院诊断要依据充分，全面，无遗漏 诊断依据不充分、每漏诊一项扣 1 分出院(死亡)记录出院医嘱：应详细具体，包括药物用量用法、休假时间、康复注意事项、门诊复查时间、健康宣教等内容记录有缺陷扣 1-3 分患者入院 24 小时内完成住院病历、再次入院记录以及 24 小时内出入院（死亡）记录按乙级病案处理患者一般项目填写不全 项目不全或
4、有误有 1 分/项主诉简明扼要，能导出第一诊断 有缺陷扣 3 分现病史与主诉相关相符；要有起病时间与诱因；要描述本次入院主要症状、体征的部位、时间、性质、程度，要有伴随症状与体征描述；要有鉴别诊断的阴性症状与体征；要记录疾病演变情况，入院前诊治经过及效果；应记录患者一般情况（饮食、睡眠、二便等）未描述或记录有缺陷扣 5 分既往史应记录一般健康情况、心脑血管、肺肾、内分泌系统等重要疾病史；手术、外伤史，传染病史、输血史、药物过敏史等未记录或记录有缺陷扣 1-3 分入院记录个人史记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史、婚姻 记录不全或有误扣 1-3 分史、生育史，女性患者月经史等家庭史
5、记录与疾病有关的遗传史，直系家族成员的健康、疾病及死亡情况记录不全或有缺陷扣 1-3 分体格检查项目齐全，填写完整、正确；与主诉有关的查体项目有重点描述；专科检查情况全面、正确；明显扩大的脏器、包块要有图表示；肿瘤需查相关区域的淋巴结记录不全或有缺陷扣 3-5 分辅助检查要记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称未记录或记录有缺陷扣 3-5 分初步诊断合理，诊断名称规范，主次排列有序，对于诊断不明的疾病至少有两个考虑的疾病；确定诊断要及时；有医师签名。仅以症状或体征代替诊断，诊断不合理，扣 3-5 分 首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后 8 小时内完成 首
6、次病程记录未在 8 小时内完成,按乙级病案处理 将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重要突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼扣3-5 分拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；必要时对治疗中的难点进行分析讨论 无分析讨论、分析讨论不够，扣 5-10 分首次病程记录针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路 诊疗计划用客套话、无计对性、不具体 1-3 分上级医师首次查房记录在患者入院 48 小时内完成 未在患者入院 48 小时内完成，扣 5 分上级医师首次查房记录 记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现
7、 记录不完整扣 3-5 分记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断诊据与鉴别诊断分析）及诊疗计划和具体医嘱无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容有相似扣 3-5 分对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录,扣 5 分按规定书写主治医师查房记录（病危病人至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次） 危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者扣5 分主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确诊疗措施，评价诊疗效果主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见，扣3-5 分一周无科主任或主（副主）任医师查房记录,扣 5分按规定书写科主任或副主任以上医师查房记录（每
8、周至少一次）；副主任以上医师查房记录应有对病情的进一步分析以及对诊疗的意见 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见, 扣1-3 分日常上级医师查房记录上级医师查房应有查房医师签字确认 无查房医师确认签字，扣 1 分记录患者自觉症状、体征等病情变化情况，分析其原因，并记录所采取的处理措施及效果未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等,扣 3-5 分对一般患者未按规定书写病程记录，扣 3-5 分按规定书写病程记录(病危随时记至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每三天一次)对危重患者未按规定书写病程记录，扣 5-10 分记录异常的辅助检查结果及临床意义，有分析、处理意见及效
9、果 未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录，扣 1-3 分日常病程记录记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果 未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物，治疗方式进行说明，扣 1-5 分记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及他们的意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况，扣 5-10 分死亡病人死亡前应有抢救记录。 未执行扣 5 分死者病历中要有相应的心电图。无心电图或心电图记录不完整，无患者姓名和具体死亡时间扣 3-5 分。有创检查（治疗）操作记录应由操作者在操作结束后 24 小时内完成 未按规定完成者，按乙级病案
10、处理。 有创治疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录应记录本操作过程，有无不良反应、注意事项及操作者姓名未记录操作过程、有无不良不反、注意事项及操作者姓名，扣 3-5 分抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后 6 小时内完成 抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后 6 小时内完成，扣 5-10 分 抢救记录应记录时间、病情变化情况、抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录内容一致 抢救记录有缺陷,扣 3-5 分交、接班记录，转科记录、阶段小结应地规定时间内完成 无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在规定时间内完成，扣 5 分出院前一天应有上级医师同意出院的病程记录 缺上级医师同意出
11、院的记录，扣 2 分其他 病历书写有其他欠缺、缺项、漏项扣 1 分术前小结是手术前对患者病情所作的总结。包括简单病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等 无术前小结或有缺项、漏项等，扣 1-5 分围手术期记录二级及以上手术应有手术者参加的术前讨论记录 二级及以上手术无术前讨论记录，按乙级病案处理 应有手术者术前查看患者记录 无手术者术前查看患者记录,扣 5 分无手术记录或未在患者术后 24 小时内完成，按乙级病案处理 缺项或写错或不规范,扣 1-5 分手术记录应在术后 24 小时内由手术者完成，由术者亲自书写手术记录,特殊情况可以一助书写，术者签字。内容包括一般项
12、目、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况一助书写无手术医生签字扣 5 分术后病程记录由参加手术者在术后即刻书写完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等缺术后病程记录或记录不规范，扣 3-5 分缺术后每天一次、连续 3 天的病程记录，扣 3-5 分应有术后连续 3 天，每天至少一次的病程记录；术后 3 天内应有手术者查看患者的记录 术后 3 天内无手术者或上级医师查看患者的记录，扣 5 分手术、麻醉、输血及有创操作病例应有患者签署意见并签
13、名的知情同意书手术、麻醉、输血及有创操作无患者签名的知情同意书，按乙级病案处理 手术、麻醉、输血及有创操作知情同意记录规范，内容包括项目名称、目的、可能出现的并发症、风险、患者签名、医师签名等 缺项或写错或不规范，扣 1-3 分/项患者病危，应将病情告知患者家属并发病危（重）通知书 病危（重）通知书未发，扣 5 分选择或放弃抢救措施应有患者近亲属签署意见并签名的医疗文书 放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书，扣 10 分知情同意书非患者签名的应签署授权委托书 非患者签名无授权委托书，扣 10 分每项医嘱应有明确的开具或停止时间 医嘱开具或停止时间不明确，扣 1-3 分医嘱内容应当清
14、楚、完整、规范、禁止非医嘱内容 医嘱内容不规范或有非医嘱内容，扣 1-3 分每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔签字 医嘱无医师亲笔签字，扣 1-3 分住院 48 小时以上要有血尿常规化验结果 住院 48 小时以上无血尿常规化验结果，也未转抄门诊化验结果,扣 3-5 分辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记 检查报告单粘贴不规范，异常结果无标记,扣 1 分/张医嘱单及辅助检查住院期间检查报告单完整无遗漏 缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告单,扣3 分/张住院孕妇患有严重产科并发症或内科合并症者，应书写住院病历(如重度妊高征、IUGR、妊娠合并心脏病、糖尿病等 做不到，扣 5-10 分需要静点
15、催产素引产者，必须在产房进行，并填写统一的催产素静点表格，按要求认真观察并做好记录。 做不到，扣 3-5 分临产孕妇须认真观察产程，正确填写产程图，记录胎心、宫缩、入室实验、胎心监护情况，测血压（临产后 4 小时 1 次，妊高征 2 小时 1 次）。做不到，做不到，扣 3-5 分/项产程异常须及时处理并做好相关记录，杜绝滞产的发生 做不到，扣 5-10 分/项产科病历管理自然分娩者由助产士完整填写分娩记录，剖宫产者由手术医师完整填写分娩记录 漏填或错填项扣 1 分/项阴道检查需掌握适应征，并详细记录结果。 做不到，扣 1-3 分/项认真观察第四产程，按时记录血压、宫缩、出血量及一般情况 漏填或错填项扣 1 分/项新生儿病历新生儿出生后需立即完整填写新生儿记录单，主管医师每日查房必须观察新生儿情况，如出现异常，需详细记录当时症状、体征，给予的处理，必要时请儿科会诊做不到，扣 5-10 分
