1、1胆石症的定义：胆石症（gallstones）或（choleliths） ， 胆管或胆囊产生胆石而引起剧烈的腹痛、黄疸、发烧等症状之疾病，称为“胆石症”。胆石症是最常见的胆道疾病。按结石所含得成分，分为三类：胆固醇结石、胆色素结石、混合型结石，其中以胆固醇结石最为多见。按发生的部位来分，可分为胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石，其中胆囊结石占全部结石的 50%左右。胆囊结石成因：(1)代谢因素： 某些代谢原因造成胆盐、卵磷脂减少，或胆固醇量增加 ；肝功能受损者，胆酸分泌减少也易形成结石；先天性溶血病人，因长期大量红细胞破坏可产生胆色素性结石 。(2)胆系感染： 细菌感染除引起胆囊炎外，其菌落
2、、脱落上皮细胞等可成为结石的核心，胆囊内炎性渗出物的蛋白成分，可成为结石的支架。(3)其他：如胆汁的淤滞胆汁 pH 过低、维生素 A 缺乏等.胆管结石成因：(1)继发于胆囊结石：胆囊结石下移至胆总管。(2)原发性胆管结石：可能与胆道感染、胆管狭窄、胆道寄生虫感染 (尤其蛔虫感染 )有关。胆囊结石临床表现：1、无症状胆囊结石：部分单发或多发的胆囊结石，不易发生嵌顿，很少发生症状。2、胆囊内的小结石嵌顿于胆囊颈部，尤其在进食油腻饮食后胆囊收缩，或睡眠时由于体位改变，表现为胆绞痛。呈持续性右上腹痛，阵发性加剧，可以向右肩背放射，往往会伴有恶心、呕吐。有部分患者可以在几小时后临床症状自行缓解。若胆囊结
3、石嵌顿持续不缓解，合并感染，进展为急性胆囊炎，少部分患者可以进展为急性化脓性胆囊炎，严重时可以发生胆囊穿孔。肝外胆管结石的临床表现：肝外胆管结石是指发生在肝总管及胆总管内的结石，最多见的是胆总管结石，其典型症状有胆绞痛、寒战、高热及黄疸，称之为胆总管结石的三联征，即 charcot 征（夏柯三联征） 。(1)上腹疼痛或绞痛：上腹部或右上腹部疼痛或绞痛，可放射至右肩背部。可在进食油腻食物后诱发，或体位改变、身体受到颠簸后诱发。重者可伴有冷汗面色苍白、恶心与呕吐等症状。(2)寒战与高热：因并发胆道细菌感染而引起寒战与高热，体温可达 40。如急性胆管梗阻同时伴严重胆管内感染，则称为急性化脓性胆管炎，
4、可出现 Reynolds（雷诺）五联症：夏柯三联征+休克+中枢神经系统症状。(3)黄疸：在上腹绞痛、寒战高热后的 1224h 可出现黄疸，常伴有皮肤瘙痒，尿呈浓茶色，粪便色泽变淡或呈现陶土色。(4)上腹部压痛：体检时在剑突下和右上腹有深压痛，炎症重者常伴腹肌紧张肝区可有叩2击痛。如胆囊管通畅者，有时也可扪及肿大的胆囊。非手术疗法：(1)控制饮食：急性发作期应禁食脂肪类食物，而采用高糖流汁饮食。富含胆固醇的食物，如脑、肝、肾、鱼卵、蛋黄等，不论在胆石症的发作期或静止期均少食为宜。无胆总管梗阻或在胆石静止期，植物油脂有利胆作用可不必限制。(2)缓解疼痛：轻度疼痛可经控制饮食、休息、肛门排气等治疗缓
5、解症状， 严重者应插鼻胃管行胃肠减压，必要时予解痉止痛药与镇静药：硝酸甘油片；阿托品、山莨菪碱(654-2） ；哌替啶或布桂嗪。(3)利胆及抗感染治疗。(4)针刺中医中药治疗。(5)经皮肝穿刺胆道引流术(PTD)：对胆管严重梗阻或化脓性胆管炎者，可行 PTD 术，以引流胆道、降低胆道压力控制感染、减少病死率、赢得手术时间等。(6)内镜下十二指肠乳头切开术(EPT)。 (7)体外震波碎石。ERCP 定义：ERCP 是经内镜逆行胰胆管造影的英文首写字母（ Endoscopic Retrograde Cholangio-Pancreatography, ERCP）,是在内镜下经十二指肠乳头插管注入造
6、影剂，从而逆行显示胰胆管的造影技术，是目前公认的诊断胰胆管疾病的金标准。在 ERCP 的基础上，可以进行十二指肠乳头括约肌切开术（EST ） 、内镜下鼻胆汁引流术（ENBD） 、内镜下胆汁内引流术（ERBD）等介入治疗，由于不用开刀、创伤小，住院时间也大大缩短，深受患者欢迎。ERCP 适应症：1、原因不明的阻塞性黄疸疑有肝外胆道梗阻者。2、疑有各种胆道疾病如结石、肿瘤、硬化性胆管炎等诊断不明者。3、疑有先天性胆道异常或胆囊术后症状再发者。4、胰腺疾病：胰腺肿瘤、慢性胰腺炎、胰腺囊肿等。ERCP 的并发症：1、注入性胰腺炎。2、胆道感染化脓性胆管炎。3、造影剂反应。4、操作不慎所致的乳头损伤、胰
7、胆管破裂等。5、其他少见并发症尚有假性胰腺囊肿破裂、上腹部剧痛、腹部膨胀等。鼻胆管引流：鼻胆管引流术是在十二指肠镜直视下，逆行胰胆管造影（ERCP）的基础上将长约250cm 的 6-8Fr 聚乙烯导管经十二指肠乳头插入胆管进行减压引流，目的是通过引流达到减压、减黄、消炎。四、讨论：（一）ERCP 加鼻胆管引流术后的饮食护理要点？1、术后一般禁食 24h，或根据病情禁食，遵医嘱补液，防止发生低血糖。32、第 2 天血淀粉酶正常，无腹痛、恶、呕吐等症状后，进少量温开水无异常后，可进流食，以后再半流食清淡饮食逐渐过渡为普通低脂饮食。3、鼓励病人少量多餐，进低脂、高蛋白、易消化的饮食。4、鼻胆管引流术
8、后病人禁食，口腔细菌易繁殖，给予口腔护理每天 23 次及餐后漱口，以防口腔感染。（二）鼻胆管脱出及阻塞如何处理？1、鼻胆管阻塞:鼻胆管较细，术后易被胆泥、癌栓及脱落的坏死组织堵塞，可用稀释的抗生素溶液冲洗疏通，操作时，动作应轻柔，避免用力抽吸，并严格无菌操作。2、鼻胆管脱出：应妥善双重固定鼻胆管。当鼻胆管引流量突然减少或引 出胃肠内容物时，应怀疑鼻胆管脱出的可能。可通过透视或造影检查证实，必要时重新置管引流。（三）规律饮食与胆囊炎、胆石症有何关系？(1)有规律的进食(一日三餐)是预防结石的最好方法:因为未进食时（尤其是早晨）胆囊中充满了胆汁，胆囊粘膜吸收水分使胆汁变浓，粘稠度增加，易形成胆泥，形成结石。如果进食，当食物进入十二指肠时反应性地分泌胆囊收缩激素，使胆囊收缩，这时大量粘稠的和含有胆泥的胆汁被排出到达肠道内，从而可以防止结石的形成。(2)适当限制饮食中脂肪和胆固醇的含量：胆固醇结石的形成和胆汁中含有较多量的胆固醇有关。当食物中有较多的脂肪和胆固醇时，就会使胆汁中胆固醇的浓度增高，会促使胆固醇结石的形成。(3)保证摄入足够量的蛋白质：蛋白质摄入量的长期不足，与胆色素结石的形成有关。保证饮食中有足够的蛋白质，就会有助于预防胆色素结石的发生。
