遵义市主述病程记录入院时间首次病程记录病例特点：1、咳喘 2 天2、急性起病，咳喘 2 天，昨日在本院门诊给予输液治疗 1 天效果不佳。3、入院查体：T：36.5，P140 次/分，R33 次/ 分，W12Kg.神志清，精神可，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，可闻及较多喘鸣音及少许细小水泡音。心率 140 次/分，律齐，心音稍钝。腹肌软，肝脾肋下未触及肿大。4、辅助检查：2010-04-20 血常规 ： WBC 5.4X109/L ， N 0.682。胸片 ：双肺纹理增多增粗模糊。 初步诊断:支气管肺炎 并心力衰竭诊断依据：1、咳喘 2 天。2、入院查体：神志清，精神可。 双肺呼吸音粗，可闻及较多喘鸣音及少许细小水泡音。心率 140 次/分，律齐，心音稍钝。3、辅助检查：胸片 ：双肺纹理增多增粗模糊。鉴别诊断：1、上呼吸道感染：患儿多以鼻塞，流涕起病，可有咳嗽或发热，双肺呼吸音粗，多无罗音，可以鉴别。2、支气管异物：有异物吸入史，突然出现呛咳，刺激性咳嗽或吸气性呼吸困难，可有肺不张或肺气肿，X 线检查可确诊，可以鉴别。 诊疗计划： 1、I 级护理。2、混合喂养。3、吸氧以改善通气功能。4、抗生素、抗病毒药物应用以控制感染。5、对症处理。
