1、Felty综合征 Felty综合征是指具有类风湿关节炎 (RA)、粒细胞减少和脾大的三联征 , 是类风湿关节炎的一种少见特殊类型。 Felty综合征发病多在 40-70岁的慢性类风湿关节炎患者 , 亦有个别幼年发病者。发病率约占 RA患者的 1%左右，白人发病率高于黑人，男女比例约为 1： 3。 Felty综合征多在类风湿关节炎病程数年到数十年以上时出现，一般男性患者病程相对较短。 具体发病机制不清，有一定遗传倾向和家族聚集倾向，有家族史者发病机会较无家族史者高 7倍，推测由于多种自身免疫因素共同作用。 HLA-DR4呈现高度相关性，并 DQ 3b和 C4B无效等位基因有关，与 HLA-DQw
2、7的相关性相对较低，有文献等发现 DR4在 Felty综合征中出现的频率增高主要由于 Dw4亚型的增高引起。 病程中反复出现小腿胫前溃疡 , 呼吸道、泌尿道或不明感染灶的感染，感染的原因主要与粒细胞数量减少及功能障碍有关 ; 而粒细胞的减少与粒细胞生成障碍、免疫交互作用有关，也存在细胞分布的异常，部分血管内粒细胞粘附在血管内皮上，这种边缘池的增加几乎出现在所有Felty综合征患者，在某些病例可能是粒细胞减少的主要原因 Felty综合征患者可出现血小板减少，与血小板的产生减少、脾脏滞留破坏、外周血小板消耗以及外周免疫介导血小板破坏等因素有关。 中性粒细胞减少的病因和发病机制 发病机制仍未阐明，虽
3、有几种学说被提出，但没有一种可解释费尔蒂综合征的全貌。 脾功能亢进常被认为是引起粒细胞减少的原因，但脾脏不肿大的病例中也可有粒细胞减少，脾切除后白细胞最初升高此后随访时间越长，粒细胞减少复发的频率越高。因此最多说明脾在发病中起一定作用。 一些研究显示体液因子在费尔蒂综合征的发病中起一定作用比如将费尔蒂综合征病人的血浆输给正常人可引起白细胞下降。正常情况下，还原尿睾酮可将粒细胞从骨髓中动员出来，而费尔蒂综合征病人对还原尿睾酮无反应，输入病人血浆也能封闭这种制剂的粒细胞动员作用。此外还发现粒细胞减少与循环免疫复合物相关。 最近研究发现在 1/4的费尔蒂综合征病人中，有一种异常的淋巴细胞群， 这种异
4、常的淋巴细胞与在大颗粒 T细胞白血病中见到的细胞相似，但无 T细胞受体 和 链重排，这种细胞也与自然杀伤细胞相似，但未表达这一系列细胞的全部标志。在这些病例中，中性粒细胞减少可能是抗体依赖性细胞毒或大颗粒淋巴细胞抑制骨髓所致。 大约一半血管内粒细胞贴附在血管内皮上，这种边缘池在几乎所有的费尔蒂综合征中均增加在某些病例中可能是粒细胞减少的主要原因；在关节渗出中及下肢溃疡处白细胞增加，提示即使循环中粒细胞减少也确实存在边缘池粒细胞。 总之多种因素 (包括抗体、免疫复合物细胞免疫 )单独或者联合作用是导致粒细胞减少的原因。 临床表现 本病除了包括类风湿性关节炎的常见表现如关节肿痛、畸形之外，一般在其
5、关节炎出现数年到数十年以上出现关节外症状。 全身表现 患者可出现全身乏力，面色苍白，体重下降等表现，查体可见贫血貌，可触及浅表淋巴结。 关节 关节病变通常呈隐匿发病，进行性关节受累，但也可急性发病，同时累及多个关节。 炎症关节最敏感的体征是压痛，多数活动性发炎关节最终要出现滑膜增厚，这是最具特异性的体征 ，典型病例其手部小关节 (特别是近端指间关节和掌指关节 )，足、腕、肘及踝关节呈对称性受累，但最初表现可发生在任何关节。晨起后或长时间休息后关节僵硬超过 30分钟者常见，午后可出现疲劳与不适，关节畸形可发展迅速，尤其是屈曲挛缩、手指尺侧偏移。 肝大 肝功能损害患者可有轻中度肝大，部分患者可发生
6、肝功能损害，黄疸较为少见，提示肝细胞的损害及胆管系统损害并不明显。有文献报道还可以有门脉高压症、胆汁淤积以及肝硬化等表现 , 这与肝脏结节性再生有关，肝内微血管闭塞导致局部缺血，为了维持肝脏功能，肝脏再生形成结节，从而引起门脉高压。 脾大 大部分患者在关节症状出现数十年之后才出现脾大，也有少数患者脾大和粒细胞减少发生在关节炎之前。 小血管炎 如肢端溃疡、紫癜等，皮肤感染后可并发溃疡，通常位于小腿胫前及踝部，且溃疡较深。 感染 由于长期粒细胞缺乏、激素和免疫抑制剂的使用，患者在病程发展过程中可合并感染如胸膜炎、周围神经炎、表层巩膜炎等，少数有葡萄球菌或链球菌引起的皮肤炎、呼吸道和口腔反复感染。还
7、可继发真菌感染，如播散性组织胞浆菌病、白色念珠菌病等。 辅助检查 实验室检查有助于诊断 , 评价疾病活动性及预后。 血常规 :WBC减少，低于 4.0G/L，中性粒细胞减少最为显著，最低可达 0.1G/L，可伴血红蛋白和血小板减少。 急性时相反应物 : 血沉增快， C反应蛋白增高。 免疫学指标 : 类风湿因子阳性率达 95%，常呈高滴度。免疫球蛋白增高。 ANA阳性率 70%-100%、 HLA-DR4阳性率 85-90%、抗核周因子 (APF)、抗角蛋白抗体 (AKA)、抗心磷脂抗体可阳性。约 90%病例有粒细胞特异性抗核抗体，且具有补体结合能力，在疾病恶化期此抗体的滴度增高，缓解期可消失。
8、 肝功能 :可出现转氨酶升高 (轻度 )、白蛋白减低，球蛋白升高，白 /球比例倒置等。 骨髓象 :以粒细胞成熟障碍为主，骨髓增生活跃。 影像学检查 : B超或者 CT检查可发现肝、脾大。 X线片 :近端指间关节梭形肿胀、关节面模糊，晚期出现关节间隙变窄甚至消失。还可见关节周围骨质疏松或骨质破坏。 诊断 本病的诊断主要依据病史、临床表现、实验室及影像学检查等 , 临床上符合以下条件者可诊断本病： 符合类风湿性关节炎诊断标准 ; 在患类风湿关节炎以后，出现了持久的白细胞减少，白细胞低于 4 G/L，或中性粒细胞减少至 2G /L以下 ; 血小板正常或低于 100G/L，伴或不伴程度不同的贫血 ;
9、脾大 ; 无其它原因可解释的脾大或粒细胞减少的疾病，如系统性红斑狼疮、白血病、 肝硬化门脉高压所致的脾功能亢进 、疟疾、细菌性心内膜炎，恶性网状细胞增多症等。 诊断过程中需要鉴别的疾病包括肝硬化、淋巴瘤、浆细胞病、干燥综合征、系统性红斑狼疮、结核、继发性骨髓增生异常综合征及假性 Felty 综合征。 治疗 Felty 综合征作为类风湿关节炎的特殊类型，其治疗原则基本一致，主要是激素和免疫抑制剂可缓解症状。 非苗体消炎药 如奈丁美酮等能够减轻关节局部炎症和晨僵，可使血沉、C 反应蛋白下降， 并可减缓滑膜破坏。 缓解病情抗风湿药及免疫抑制剂 柳氮磺吡啶治疗 Felty 综合征有效。最近有报道用柳氮
10、磺吡啶及甲氨喋岭治疗后的患者血清中新喋吟水平显著下降，此类药物可直接抑制或杀伤激活的免疫活性细胞，对于缓解和控制病情具有积极的意义。来氟米特对 Felty综合征疗效显著，甚至有个别患者以来氟米特替代 MTX治疗后白细胞和中性粒细胞出现了戏剧性提高，同时关节症状迅速好转，但其具有腹泻、皮疹、可逆性脱发、转氨酶升高的副作用 , 通常情况下，来氟米特与甲氨蝶吟联用安全有效。此外，硫酸羟氯喹、青霉胺、金制剂也证实有效。 肾上腺皮质激素 Felty 综合征患者可使用激素，激素的用量比治疗类风湿关节炎的剂量偏大，中剂量激素治疗综合征可能有效。 免疫及生物治疗 另外有部分学者提出粒细胞集落刺激因子 (G-C
11、SF) 或粒单系集落刺激因子 (GM-CSF) 与泼尼松、环袍素 A 的联合应用可成功逆转 Felty 综合征的粒细胞减少症并减轻感染的危险性。有报道称美罗华（ CO20人鼠嵌合性单克隆抗体 ) 、 Etanereept ( 依那西普， TNF-a 拮抗剂 ) 治疗 Felty 综合征有效。 脾切除术 持续重度白细胞减少者，可考虑行脾摘除术，约有 80% 患者血常规、抗感染能力和关节炎症状可有所改善，但有报道称脾切除短期有效，但半数以上复发。 Felty 综合征患者接受腹腔镜下行脾切除术已有成功报道。 本症少数患者可自然缓解，在几年内可无症状，但自愈的可能性极小。国外的一组 424例 RA患者的流行病学资料显示，有关节外表现的患者 (如 Felty综合征 ) , 其寿命明显低于普通人群及 RA无关节外表现者，粒细胞减低引起继发性感染是死亡原因之一。 由于本病相对少见，临床医生不能及时发现合并 Felty 综合征，常因担心白细胞低不能或不敢用抗风湿类药物而延误治疗，也成为患者生存率缩短的原因之一，故早期诊断、早期治疗是关键。
