1、风险的特点？首先，它的存在具有普遍性和必然性。其次，具体风险的发生具有不确定性。再次，整体风险的发生又呈现规律性。最后，风险必然造成有害结果和经济损失。风险的分类：纯粹风险、投机风险。我国社会保障体系的内容构成：社会保险、社会救济、社会福利、优抚安置、社会互助、个人储蓄积累保障。社会医学专家拉隆达和德威尔又提出了卫生服务和政策分析相结合的综合健康医学模式。疾病风险的特点？疾病风险危害的对象是人，而不是财产物资。疾病风险具有较大的不可避免性、随机性、和不可预知性。疾病风险不仅可因自然灾害、意外事故发生、而且生理、心理、社会、环境、生活方式诸因素均可导致或表现为疾病。疾病风险往往与其他风险紧密相连
2、，相互交错、相互影响，从而使风险带来的危害和损失更加严重。其他风险可以通过采用经济定额补偿方法，减轻和消除风险损失。而疾病风险则因人而异，因病而异，难以实施定额经济补偿。疾病造成的损失不仅仅影响患者个人或家庭，还具有社会外溢性。广义的医疗保险指健康保险，其内容包括医药费用支出补偿、患者的收入补偿以及卫生保健服务。狭义的医疗保险是社会保险中的一个险种。医疗保险和疾病保险的区别：医疗保险是补偿性的，疾病保险是定额给付。医疗保险的特点？医疗保险的基金使用的特定性和公平性、医疗保险的强制性、医疗保险基金的现收现付性、医疗保险的费用控制复杂且难度大、医疗保险服务具有商品属性、医疗保险属于社会保险体系中关
3、联性最强的险种、医疗保险与预防保健服务相结合的社会与经济效益会更有成效。医疗保障的特性：强制性、社会性、公平性、共济性。我国多层次医疗保障体系的特性？首先医疗保障还处于较低水平、其次带有明显的福利性、再次医疗保障形式的多样性、最后家庭医疗保障仍然发挥着重要的功能和作用。多层次的医疗保障体系构成包括：基本医疗保险、医疗福利、医疗救助、商业医疗保险。农村保健保偿制：包括计划免疫保偿制和妇幼保健保偿责任制，是一种单向健康保险制度，是为特定人群（妇女儿童）提供预防保健服务的保偿制度，具有社会保障性质，属于健康保险范畴。农村健康保险制度试验点在：四川简阳、眉山。影响医疗保险需求的主要因素？许多因素都会影
4、响医疗保险的需求。这些因素相互联系、相互影响。综合作用于医疗保险需求。归结起来主要有以下几点：疾病风险：疾病风险程度越高，给人们带来的经济损失越大，则保险需求就越大。疾病风险对医疗保险需求的影响主要表现在两点一是疾病发生的概率二是疾病损失的幅度。消费者收入：随着经济的发展，人们收入水平的提高，会带来更高的缴费能力，医疗保险的需求也会随之扩大。医疗保险费率：价格与需求呈反方向变动，即医疗保险的价格越高医疗保险的需求就越小，反之医疗保险的费率越低，对医疗保险的需求就越大。消费者的避险心态：避险心态越重的消费者，对医疗保险的需求也越大。医疗费用负担方式：需自付的医疗费用比例越高，人们参保的积极性越低
5、，反之亦然。医疗服务的提供：医疗保险的需求还受到医疗服务供给价格、种类、质量及医药费用水平的影响。除上述影响因素外，消费者的年龄、性别、职业、文化程度、保险意识及健康状况均在不同程度上影响医疗保险的需求。扣除保险（起付线保险）deductibles：是先规定一个起付线，也称扣除额。被保险人在就医时，其医疗费在扣除额范围内的由参保人全部自付，超过扣除额部分由医疗保险机构承付。扣除保险的三种方式：可以是以每一次就医为单位，也可以是年度累计性的。可以是以家庭为单位，也可以是以个人为单位。可以按收入而定，收入高者，其起付线可定得较高。共付保险 coinsurance：如果医疗保险机构和病人共同承担医疗
6、费用，双方支付部分由共付率来决定，这种形式称为共付保险。限额保险 limits:这是与扣除保险截然相反的分担方式。限额保险首先为病人确定一个最高补偿限额或最大服务量，在限额以内，全部医疗费由保险机构支付，超出部分由病人自付。影响医疗保险供给的主要因素？医疗保险供给是以医疗保险需求为前提的。医疗保险的供给则受以下因素制约。医疗保险费率（正相关）承保能力（正相关）医疗保险成本（负相关）医疗保险的信誉度医疗保险的技术医疗服务因素（正相关） 。医疗保险系统的含义：就是指医疗保险提供方、被保险人、医疗服务提供方和管理方所组成的医疗保险基本运行系统。P34 下边的图看一下。医学模式的转变与医疗保险保障范围
7、的选择：逐步由单纯的生物医学模式转变为生物-心理-社会医学模式。确定医疗保险人群的原则：全民化、社会化。在我国医疗保险费用由国家、社会、单位、个人共同承担。确定医疗保险服务项目应当遵循公平性、多层次化和“保大保小”相结合的原则。确定医疗保险服务项目原则？首先应当保障人们公平地享受基本卫生服务。其次医疗保险应当满足不同层次的卫生需求。再次应当遵循“保大保小” ，医疗、预防保健相结合的原则。基本卫生服务：指一揽子基本的公共卫生服务和临床服务。基本卫生服务需要根据不同国家、地区，不同经济条件和不同时期，有选择、有针对性的制度，他没有统一的范围。通常应当理解为那些人们所必需的、消费得起的、成本-效益好
8、的项目。蓝盾保险公司主要提供门诊保险，而蓝十字公司主要提供住院服务保险。第四章（简答）医疗保险基金的特征：强制性；互助共济性；公益福利性；给付对象特定性；储蓄性和增值性（简答）医疗保障基金的筹集原则：以支定收，量入为出，略有节余，合理增长；根据需要与承受能力确定费率； 国家、单位和个人合理负担；适时调整，相对稳定（填空）世界上大部分国家医疗保险基金的筹集是多元化的，主要由 国家补贴、单位（或雇主）资助、个人出资 三方共同承担。（名词解释简答）现收现付制（pay-as-you-go）即统筹分摊式，是以横向收付平衡原则为依据，先测算出年内需支付的医疗保险，然后以支定收，将这笔费用按一定的提取比例分
9、摊到参加医疗保险的所有单位和个人，当年提取，当年支付，只需保持基金的基本平衡，并不考虑社会医疗保险基金储蓄的一种基金筹集方式。其优点：简便易行，即操作方法比较简单，由于平衡期短，容易测算单位和个人缴纳的社会医疗保险费的比例，并可以参照当年或近期的需要来确定或及时调整，不需要较大数量的风险储备金，也不存在基金的投资和保值增值问题，还可减少通货膨胀导致的基金贬值风险。其缺点：以近期的平衡为原则，对远景考虑不足，主要顾及当前的医疗保险基金的收支状况，不能够很好地应付和抵御突发风险的变动情况。（名词解释简答）完全积累制（funded pooling）即预提分摊式，是一种根据长期收支平衡为原则来确定费率
10、的基金筹集模式。在预测未来若干年内社会医疗保险支出的需求基础上，确定一个可以保证在相当长时期内的收支平衡的总平均费率，再分摊到若干年中，并对已提取但尚未支付的保险基金有计划地管理运营。其优点：投保人自己筹集与使用医疗保险基金，可以有效增强参保单位和个人的保险意识；能够在一个较长的时间内分担医疗风险；由于费率比较固定，使得医疗保险基金的来源也比较稳定，能够积累大量资金，为国家的经济建设提供帮助。其缺点：计算复杂，实施难度大，社会共济能力差，而且由于跨越年度长，储备金易受到通货膨胀的影响，对基金的使用与管理带来一定难度，而且需要建立庞大的管理机构，支付大量的管理费用。（名词解释简答）部分积累制(p
11、art funded pooling) 又称混合式，它是将现收现付制和完全积累制两种筹资方式互相结合，介于二者之间的一种基金筹集模式。部分积累制将近期横向收支平衡和远期纵向收支平衡相结合，以满足现时一定支出需要的基础上，留有一定的积累以兼顾未来的需要。其优点：兼具有现收现付制和完全积累制两种筹资方式的优点，既能体现社会公平原则，又考虑了按劳分配中的“权利与义务”对等关系。（填空）目前我国城镇职工基本医疗保险所实行的 社会统筹 与 个人账户 相结合的模式，就是一种具有创新意识的部分积累制，是符合我国现阶段国情和未来发展需要的。（论述）我国城镇职工基本医疗保险基金筹集问题及对策（一）企业的深化改革
12、给基本医疗保险筹资带来严峻挑战：企业所有制的形式逐渐趋向多元化，劳动者的就业方式趋于多元化，非公有制企业就业的人数明显增加，劳动者就业形势的变动性将对医疗保险的筹资人群范围、筹资基准、筹资方式、筹资比例等产生较大的影响； 市场经济竞争更加激烈，不可避免出现一部分企业亏损、破产、合并等情况，劳动者待岗、下岗、失业后将使医疗保险费欠缴率、缓缴率、减免率大幅度上升，甚至形成一部分死账、坏账，使得基金的收入来源减少；转轨时期的一些特殊问题；一些企业单位受经济利益驱使，可能产生瞒报工资总额，故意迟交、欠交医疗保险费等问题。 （二）人口老龄化以及经济波动对医疗保险筹资构成冲击：我国的人口老龄化具有规模庞大
13、、发展速度快、地区发展不平衡、与经济发展不同步的特点，人口老龄化在使筹资相对减少的同时使支出增多。另外经济发展的波动性也会影响医疗保险筹资的稳定运行，当经济发展迅速时医疗保险基金也快速发展，当经济发展的趋缓甚至停滞时，医疗保险基金出现严重赤字。 （三）规范参保单位行为，强化医疗保险基金征缴工作：一是严格把好参保单位的参保审核关；二是强化医疗保险基金征集的催款工作。对参保单位审核的重点是参保人数和工资总额，要把医疗保险基金的征集和催款作为重要的工作来抓，要建立基金征集及催款制度，配备催款人员。 （四）加强社会保险立法，从制度上进一步完善医疗保险基金的筹集模式：社会保险的一个显著特征是强制性，而强
14、制性的实现必须以法律的支持为保证。为了保证医疗保险基金有长期、稳定的来源，提到医疗保障水平，尽可能扩大保险规模，保证基金的到位率，必须要有法律作后盾解决医疗保险筹资中出现的少交、欠交、不交或退交等问题。社会医疗保险归属于社会保险，是非赢利性的和强制性的，因此社会保险立法是解决医疗保险基金筹集困难的关键。（选择或判断）医疗保险金的计算：由疾病发生的次数分布与每次发生的费用分布（保险精算称为损失分布）两者结合界定的总索额 S 分布的某一个函数来确定，不同函数式的选择对应着不同的保险费计算原理。（名词解释）风险储备金（risk reserve）是指为应付超常风险或费率预测的误差原因造成保险基金出现赤
15、字而在纯保费之外筹集的专用后备基金，主要用于超常风险发生时，保障参保人的基本权益。第五章（判断）医疗保险费用支付的含义：两个方面，即供方医疗保险费用支付和需方医疗保险费用支付（选择）医疗保险费用支付主要包括：医疗服务；预防保健；药品。（名词解释/简答）起付线（deductible）也称扣除保险，即被保险人在接受门诊或住院服务时，需要自己支付一定数额的医疗费用；起付线以下的医疗费用被保险人个人负担，超过部分由保险机构全部支付或与被保险人共同支付。作用：第一，抑制医疗费用的过度消费；第二，控制管理成本，提高基金使用效率；第三，确保有限的基金优先用于高费用疾病的医疗服务中，增强分担疾病风险的能力。（
16、名词解释/简答）共付法（co-payment）也称按比例支付，这种支付方式是医疗保险费用需方支付中使用最普遍的一种，是指被保险人和保险人按照事先约定的比例共同支付医疗保险费用。作用：共付法对门诊医疗需求影响的大小取决于共付率的高低，门诊利用概率随共付率增高而递减，对住院服务利用概率影响并不明显，通常伴随着共付率的增高，医疗费用水平呈现减少状况。（名词解释/简答）封顶法（limits and maximums）是与起付线相反的费用分担方式，也称最高限额。是指对被保险人一次性或一年医疗费用补偿最高的保险限额的方法，即医疗保险机构确定对被保险人在一年或一次性补偿的最高额，保险机构只支付在这个限额以下
17、的医疗保险费用，超过限额以上部分则由被保险人自己支付或通过补充医疗保险支付。作用;1、有利于实现“低水平，广覆盖”的目标，将有限的基金优先保障基本医疗，使更多的被保险人受益；2、有利于提高被保险人重视预防保健和早诊断、早治疗，以免小病不治而酿成大病和重病；3、有利于抑制需方高额医疗服务的过度需求和供方对高额医疗服务的过度提供。（选择） “要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的 10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的 4 倍左右。 ”（名词解释）供方医疗保险费用支付方式：医疗保险机构对医疗服务提供方在提供医疗服务过程中所消耗资源的补偿方
18、式。（名词解释）按项目支付（fee for service, FFS）是指医疗保险机构根据医疗服务提供方提供的医疗服务的项目和服务数量，按照每个服务项目的价格向医疗机构提供补偿的方式。按服务项目支付的支付单元是服务项目。优点：操作简单 被保险人对医疗服务项目的选择性相对扩大 能够调动医疗服务提供方提供医疗服务的积极性。（名词解释）按病种费用支付（diagnostic related groups, DRGs）也称按疾病诊断分类定额支付，其支付单元是病种。是根据疾病分类方法，将住院病人的疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病轻重程度及有无合并症、是否有并发症分成不同的级别，然后对每一组不同级别制定
19、相应的价格。其最大特点是医疗费用的支付根据事先规定的疾病分类的定额支付标准，而与病人实际花费的医疗费用无关。（名词解释）按人头付费（capitation ）是指根据合同规定的时间（年、季度或月） ，由保险机构按照医疗服务提供方服务的人口数和规定的每个人的定额标准，预先向医疗机构支付一笔固定的费用，无论是否为患者提供了医疗和提供多少服务。医疗机构付费的多少与医疗服务的数量和种类无关。（名词解释）总额预算（global budget）是一种由医疗机构和医院共同协商预先制定某一医院的年度总预算。（填空）目前对医生和其他医务人员的支付方式主要是（工薪制）和（按相对价值标准付费制） 。（判）目前，国际上
20、比较提倡的支付方式是，对医院的支付采取 DRGs 和总额预算制，按人头付费用于初级卫生保健，一揽子的按项目付费用在对专科医生的支付中。（简答）国际医疗保险支付方式的发展趋势：（一）由单一支付模式发展为混合支付模式 （二）由分散式支付发展为集中统一支付 （三）由后付制发展为预付制 （四）由全额支付发展为共付制 （五）按病种支付费将成为未来支付方式改革的重点领域（选/判）从费用支付的对象来看，医疗服务提供方应成为医疗保险费用控制的重点。（选）医疗费用可控制因素主要包括：医疗保险支付（报销）范围、保险费用的支付方式、医疗保险管理模式、费用分担比例、监督与管理力度及其奖惩机制等。第六章（填/选）医疗保
21、险基金的运营原则：1、安全性原则 2、收益性原则 3、社会效益原则 4、基金变现性和投资多样性原则（选）医疗保险基金运营的方式：1、银行贷款 2、购买有价证券 3、投资基金 4、不动产投资 5、抵押贷款（填空）医疗保险基金的外部监督机制主要包括：基本医疗保险基金的 行政监督 ，基本医疗保险基金的 审计监督 和 基本医疗保险基金的 社会监督。第七章：医疗保险的医疗服务管理1、申请定点医疗机构的条件：（1）符合区域医疗机构设置规划;(2)符合医疗机构评审标准；（3）遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，并具有健全和完善的医疗服务管理制度；（4）严格执行国家、省（市）物价部门规定的医疗服务、药
22、品的价格政策，并经物价部门监督检查合格；（5）严格执行医疗保险制度的有关政策规定，建立了与医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备了必要的管理人员和设备。 选择2、可以申请定点资格的医疗机构主要包括：（1）综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院；（2）街道（镇）卫生院、妇幼保健院（站、所） ；（3）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部；（4）参保单位所属的医院、门诊部、诊所、卫生所、医务室；（5）专科疾病防治院（站、所） ；（6）经卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。 选择3、医疗保险基金管理机构对定点医疗机构的监督管理，主要体现在两方面：一是负责审批和确定定点机构的资格；二是按照医保规
23、定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及费用结算办法，监督检查定点医疗机构。 选择4、如何加强对医保定点机构的管理？简答首先，实行分级分类管理；其次，引入竞争机制；最后，医疗保险管理部门要树立以人为本的管理理念。 5、WHO 基本药物库主要包含了 2 方面内容：核心药物列表（包括药物性质、质量、不同症状治疗的方法） ；补充目录。 选择6、1998 年公布了我国基本药物（西药）目录，27 大类 740 种。 判断7、国家基本药物目录的遴选标准始终坚持临床必须，安全有效，价格合理，使用方便的原则。 填空8、 “甲类名录”的药物是临床治疗必需的、使用广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品，它由全国统
24、一制定，各地不得调整。“乙类名录” 的药物是可供临床治疗选择使用、疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。可适当进行调整。 判断9、基本医疗保险诊疗项目是指符合下列条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目，包括：（1）临床诊疗必需、安全有效、费用事宜的诊疗项目；（2）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；（3）由定点医疗机构为参保人员提供的医疗服务范围内的诊疗项目。 选择10、 名词社区卫生服务：是以健康为中心，家庭为单位，社区为范围，需求为导向，以老人、妇女、儿童、残疾人、慢性病人以及低收入居民为重点服务对象，融预防、保健、医疗、康复、健康教育及
25、计划生育技术服务“六位一体”的健康服务体系。11、目前我国已有的社区卫生服务模式：1）家庭病床模式；2）企业医院模式；3）三级风格模式；4)四级风格模式。 选择第八章医疗保险管理信息系统1、门诊与住院医疗费用分别采用不同的结算方式，门诊医疗费用实行项目结算，住院医疗费用实行平均定额/人次结算办法，门诊特定项目医疗费用实行按病种限额结算。 选/判第九章医疗保险的法律制度1、医疗保险法律关系的主体包括：雇佣劳动者的单位（用人单位） 、参与保险的劳动者或其他国民（被保险人） 、医疗服务机构（约定医疗单位）和医疗保险管理机构。 选/填2、医疗保险中产生的纠纷可以采取多种途径进行处理，主要有三种解决途径
26、：行政裁决、行政复议和司法裁判（诉讼） 。 填空第十章医疗保险的评价1、水平公平：是指具有同等支付能力的人，不论其职业、性别、种族等情况是否相同，其实际的支付水平相等；或者具有同等医疗服务需要的人，无论其收入水平如何，应该能得到同等质量和数量的医疗服务；健康产出的公平性要求，无论人们的收入、种族以及其他特征有任何差异，卫生服务都应该给人们带来同样的健康水平。 判断2、垂直公平：是使需要水平不同的人所得到的医疗保险质量和范围也不相同，需要水平高者得到较多的医疗服务，反之则得到的少；或者收入高的人筹资比率也越高，收入低的人筹资比率也越低，这样才能保证支付者的效用减少处于相同的水平。 判断3、对一个
27、医疗保险模式进行评价的基本步骤？简答1）目标的确定；2）评价标准、指标的选择；3）运行状况的分析；4）政策建议；5）可行性分析。4、2000 年的世界卫生报告明确提出伤残调整期望寿命分布和儿童成活率指数作为健康状况公平性的重要评价指标。 选择5、反映参保情况的评价指标：参保率、参保人群年龄构成、参保人群单位构成。 选择6、参保人群健康状况指标：包括两周患病率、慢性病患病率选择 。7、参保人群满意度包括参保人群赞成医疗保险的百分比、参保人群不赞成医疗保险的百分比、医疗服务提供者中赞成医疗保险的百分比、医疗服务提供者中不赞成医疗保险的百分比、医疗服务提供者中不了解医疗保险基本内容的百分比、医疗服务
28、提供者中遵守医疗保险规定的百分比、参保人群中满意医疗保险服务的百分比、参保人群中不满意医疗保险服务的百分比、退保率等。 选择医疗保障第十一章1 商业医疗保险与社会医疗保险的区别与联系（简答或论述）区别两者的性质不同保险的实施方式和原则不同保险经营的主体，目的不同保障水平和范围不同保费的负担方式不同联系同以风险的存在为前提同意人身要素为对象同意概率论和大数法则为制定保险费率的数理基础同义保险基金作为提供经济保障的物质基础2 商业医疗保险按照费用的偿付方式可分为（选择或填空）定额给付类险种 费用报销类险种3（填空）商业医疗保险的三大要素：主体、客体和内容主体包括：当事人（保险人和投保人）关系人（保
29、险人和受益人）辅助人（保险代理人、保险经纪人和保险公证人）客体：保险利益4（填空）商业医疗保险合同的重要原则：最大诚信原则和补偿原则5 商业医疗保险合同的书面形式包括:投保单、暂保单、保险单6 商业医疗保险市场中存在的问题和对策（论述）问题保险市场外热内冷的现状百姓对健康保险的需求很强烈，但保险业并不能提供合适的产品医保双方互不信任，医患合谋等情况是有发生，成为医疗保险发展的最大瓶颈保险公司缺乏专业的医疗保险人才对策商业医疗保险的发展必须要走专业化的道理加强对医疗机构的监督管理，做好保险资金的运营研究市场需求，开发医疗险种体系提高保险从业人员的素质和水平取得医疗机构的支持和配合推行病种结算方式
30、第十二章（名解）补偿医疗保险：是相对于基本医疗保险而言的，是指为了满足不同层次的医疗消费需求，补偿基本医疗保险中起付线以下个人自负部分，按比例支付中的自付部分、超过封顶线部分的医疗服务费用，以及基本医疗保险不覆盖的医疗服务项目费用（选择）补充医疗保险的主要形式：企业补充医疗保险、公务员医疗补助、职工医疗互助和商业医疗保险等形式的补充医疗保险（选择）补充医疗保险的形式有：企业和单位自办社会保险机构主办，商业保险公司经办企业主办、社会医疗保险机构经办（选择）全国有一个统一的控制标准，一般为当地国家公务员工资总额的 4%的左右第十三章（简答）建立医疗救助制度的必要性建立医疗救助制度是人权保障的需要建
31、立医疗救助制度是维护社会公正和社会稳定的需要建立医疗救助制度是建立和完善多层次医疗保障体系的需要建立医疗救助制度是切断贫病恶性循环的有效途径（选择）医疗救助的对象具备的三个条件：必须是贫困人口，重点优抚对象或者支付了医疗费用后生活陷入贫困的必须是患病者上述人员在实施了医疗保险等医疗保障之后的仍属贫困者，才能纳入医疗救助的范围（选择）我国民政部门实施医疗救助的社会成员：定期定量救济的三无人员（即无法定赡养人，无劳动能力，无生活来源的人员）和其他特殊救济对象中的患病者因自然灾害而致伤病的灾民享受城乡居民最低生活保障的家庭中享受医疗保险待遇和其他补助后，个人或者家庭负担医疗费用仍有困难的人员享受城乡
32、居民最低生活保障的家庭中丧失劳动能力的无业人员病患者，年满 60 周岁的无业老人和年龄在 16 周岁以下的未成年人中的病患者伤残军人，孤老复员军人及孤老烈属等重点优抚对象中的病患者因患大病重病，经各种互助救助帮困措施后，个人自负医疗费仍有困难且影响家庭基本生活的低收入家庭中的特困人员（填空）医疗救助的内容： 预防保健服务 基本诊疗项目 慢性病管理 家庭保健 精神卫生服务（填空）医疗救助的方式： 专项救助 医疗费用减免 临时救济 义务巡诊 慈善救助及缴纳医疗保险费（填空）医疗救助基金的管理： 财政拨款 社会筹集 信贷扶贫 国际援救 其他（各种罚没，利息收入等）（选择）医疗救助基金的使用原则： 提
33、供初级卫生保健和基本医疗的原则 特困人群的原则 激励原则 属地化管理原则第十四章 我国农村医疗保障制度1.（简答）建立新型农村合作医疗制度的原则？答：（1）农民自愿参加的原则。 （2）多方筹集资金的原则。 （3）以收定支，保障适度的原则（4）先行试点，逐步推广的原则。2.（填空）新农合原则上要求以县（市）为统筹单位，县级人民政府成立农村合作医疗管理机构3.（填空）县级人民政府成立农村合作医疗管理委员会3.（填空）新农合筹资机制：实行农民个人缴费，集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。4.（简答）新型农村合作医疗制度的基本特点？答：（1）加大了政府财政政策支持的力度，创新了筹资机制。 （2）在保障
34、机制上突出了以大病统筹为主，提高了保障水平。 （3）在管理体制上提高了统筹层次。 （4）明确了农民自愿参加的原则，赋予农民知情监管的权力，提高了制度的公开公平和公正性。 （5）加强了政府的组织，管理和监督。 （6）在农村医疗保障体系中建立医疗救助制度。5. 2006关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知中要求，各省（区、市）要在认真总结试点经验的基础上，加大工作力度，完善相关政策，扩大新型农村合作医疗试点。2006 年，使全国试点县（市、区）数量达到全国县（市、区）总数的 40%左右；2007 年扩大到 60%左右；2008 年在全国基本推行；2010 年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农
35、村居民的目标。6.（名解）妇幼保健保偿制的性质：市一中具有社会保障和社会福利双重性质的健康保障制度。它以提供妇幼保健服务为手段，以保护妇女儿童健康为根本宗旨，以所提供的保健服务项目为标准收取一定的保障金，是一种能有效实施妇幼保健的新型管理形式。7.（选择）广东云浮市政府与中国人寿保险公司合作开展的农村健康保险，受到普遍关注。8.（选择）上海嘉定区的农村合作医疗保险，是农村合作医疗与城镇职工基本医疗保险接轨的一个成功的范例。9.（填空）农村医疗保障制度的其他形式：农村保健保偿制度，农村健康保险制度，农村合作医疗保险制度，农村居民基本医疗保险制度。10.(填空)农村医疗救助的对象和原则：农村医疗救
36、助对象是农村五保户和农村贫困户家庭成员以及当地政府规定的其他符合条件的农村困难居民第十五章 国外医疗保险主要模式。1.（填空）疾病医疗保险作为现代社会保障体系中最早出现的保险制度之一，起源于 19 世纪 80 年代俾斯麦执政时期的德国。2.贝弗里奇报告（名词）：贝弗里奇报告社会保险和相关服务是素有“福利国家之父”之称的英国经济学家威廉?贝弗里奇爵士的传世经典，对整个世界的社会保障制度建设产生了巨大的影响。报告分析了英国社会保障制度现状、问题，对以往提供的各种福利进行了反思，并系统勾画了战后社会保障计划的宏伟蓝图。报告共分六个部分。第一部分概要介绍了社会保险和相关服务部际协调委员会的工作过程和整
37、个报告的主要内容。第二部分审视了英国当时保障制度所存在的诸多问题，详细论述了报告所建议的二十三项改革的理由及具体建议。第三部分重点讨论待遇标准和房租问题、老年问题以及关于伤残赔偿的途径问题。第四部分主要涉及社会保障预算问题。第五部分为社会保障计划。第六章为社会保障和社会政策。报告指出，社会保障应遵循以下四个基本原则：一是普遍性原则，即社会保障应该满足全体居民不同的社会保障需求；二是保障基本生活原则，即社会保障只能确保每一个公民最基本的生活需求；三是统一原则，即社会保险的缴费标准、待遇支付和行政管理必须统一；四是权利和义务对等原则，即享受社会保障必须以劳动和缴纳保险费为条件。这些原则的提出和实施
38、使社会保障理论更加丰富和趋于成熟。在贝弗里奇报告的基础上，英国政府于1944 年发布了社会保险白皮书，基本接受了贝弗里奇报告的建议，并制定了国民保险法、国民卫生保健服务法、家庭津贴法、国民救济法等一系列法律。1948 年，英国首相艾德礼宣布英国第一个建成了福利国家。贝弗里奇也因此获得了“福利国家之父”的称号。报告和英国福利国家社会保障制度的实施，影响到了整个欧洲。瑞典、芬兰、挪威、法国、意大利等国也纷纷效仿英国，致力于建设福利国家。3（名解）国家卫生服务制度 NHS：国家医疗保险亦称政府医疗保险，又称为国家卫生服务制度，是指政府直接举办医疗保险与医疗事业，通过税收形式筹措医疗保险基金，采取预算
39、拨款形式给国立医疗机构；医生及有关人员均接受国家同意规定的工资待遇；向国民提供免费或低收费服务，保障公民享有规定范围的医疗服务。4.（简答）国家医疗保险模式的特点？答：第一，医疗保险基金的筹集的来源是税收，其主体是政府，筹集渠道依赖财政预算拨款。第二，医疗服务具有国家垄断性。第三，医疗保险覆盖本国全体公民，公民享有保险范围内的免费或低收费的医疗服务。第四，实行计划配置并调节医疗资源与医疗保险基金的管理体制，政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设与管理。5.（简答）社会医疗保险模式的特点？答：（1）通过国家立法强制公民参保和筹集医疗保险基金。 （2）基金由社会医疗保险管理机构统一筹集，管理，核算
40、，给付，不以营利为目的。 （3）社会医疗保险基金管理的基本原则是“以支定筹，以收定支” ，现收现付，力求当年收支平衡，一般没有积累。 （4）合同医院提供约定范围的免费医疗或收费服务与医疗保险机构签约的医院所提供的医疗服务内容各不相同，主要取决于各国或各地区的经济发展水平及医疗服务水平。 （5）保险机构分别向合同医院结算付费或给参保患者偿付垫支的医疗费用。6.（名解）管理型医疗保险：是一种集医疗服务提供和经费管理为一体的医疗保险模式，关键在于保险人直接参与医疗服务体系的管理，将挑选出的医疗服务提供者组织起来，为被保险人提供医疗服务。7.（简答）储蓄医疗保险的特点？答：储蓄医疗保险制度颇有独到之处
41、。首先，从医疗保险基金的筹集方式看，既没有采用众多发达国家普遍的强制性纳税筹资方式，也没有采用强制性的向医疗保险机构缴纳保费，或自愿购买墨香医疗保险的方式，它是法律强制“储蓄”的筹资方式。其次，储蓄保险以个人责任为基础，政府分担部分费用，强调患者应自付部分医疗费，付费越多，享受的医疗服务的水偏也越高。再次，医疗保险基金筹集强调纵向积累，以“自保为主” 。最后，在强制性储蓄基础上，社会成员可以自愿参加“横向”共济性补充医疗保险。国外医疗保障制度和运行中存在的主要问题1、 医疗费用上涨过快，难以实现有效控制2、 医疗保险体制弊端日益凸现，利益协调难度大 筹资渠道单一，政府负担沉重 城乡人群享有的医
42、疗保险差距日益扩大和分散的保险体制 医疗保险的过度市场化 储蓄医疗保险的提前和过多医疗消费 社区合作医疗保险资金的有限与短缺3、 医疗保险覆盖面不足，公平性难以提升德国所采取以控制医疗费用为主的措施有：1、 针对医疗服务提供方的控制2、 针对需方的利益约束机制和激励机制3、 强化对药品的宏观控制4、 开设新的社会医疗保险项目5、 强制实施统一的按病种分类偿付与计价系统国外医疗保障制度改革对我国的借鉴意义1、 应大力发展社会医疗保险2、 明确医疗保障制度的目标3、 实现政府与市场机制的有效结合4、 着力构建多层次医疗保障体系5、 加强立法和政策研究6、 高度重视医疗保险人才队伍建设奥巴马政府医改
43、的内容与启示在金融危机后全球经济复苏的大背景下，奥巴马执掌白宫后，为实现在大选时对美国公民许下的承诺，推出了美国近 70 年来规模最大的医疗改革新政。这个旷日持久的医疗改革法案于 2010 年 3 月 21 日在众议院以 7 票的微弱优势得以通过，成为奥巴马 17 个月任期内所取得的标志性成果。医保改革法案的成功签署，将在总额为 2.5 万亿美元的美国医疗保障体系内带来一场自 1965 年以来的最大变革，奥巴马政府医改方案的通过改写了美国“百年医改”史。本文回顾美国历届政府医疗改革所走过的历程、分析美国医疗制度的现状、探讨奥巴马政府医疗改革法案的主要内容和目标并对其进行理论分析，最后提出奥巴马
44、医改新政对中国医改的启示。一、美国历届政府医疗改革的回顾为了更好地理解奥巴马政府的医疗改革，有必要回顾一下美国历届政府在医疗改革方面所走过的艰难历程和所付出的艰辛努力。美国医疗事业一直处于不断调整和改革的过程之中，特别是自 20 世纪 30 年代的经济大危机以来，医疗改革成为美国社会长盛不衰的热门话题，几乎每届总统都曾尝试改革。在漫长的改革岁月中，改革目标多种多样，但最重要的目标有两个，即如何让更多的人享受医疗保险以及如何有效地降低高昂的医疗费用。这两项目标贯穿美国改革历史的始终，但如果对美国医疗改革历史进行分期的话，可以看出，历届政府的改革举措在 70 年代前主要以扩大医疗保险的覆盖面为目标
45、，70 年代后则重点在于降低医疗费用。美国医疗改革历史贯穿着以下两大目标。(一) 如何扩大医疗保险的覆盖面。如何扩大医疗保险覆盖面是 20 世纪 70 年代及 70 年代以前的改革主题，当时联邦政府推出的大多数改革方案首先必须回答这个问题。最早的行动是罗斯福总统的改革。30 年代的大萧条使美国陷入空前灾难，为缓解社会矛盾并增进社会福利，1935 年国会通过了社会保障法 ，其中规定联邦政府要给各州拨款，用于建设公共医疗服务设施，还要给贫病的母亲、儿童和残疾人以医疗援助。罗斯福总统提出了强制性的全国健康保险原则，但没有提出具体计划。由于当时的医疗设施还不足以支持一个健康保险计划，罗斯福能做的只能是
46、通过一些增加医疗设施的立法。杜鲁门总统对建立全国性的健康保险表现出巨大的热忱，他的“国家医疗保险”方案旨在让每个美国人都拥有保险，从 1947-1950 年，他连续四次向国会提出建议，但没有任何结果。1952-1960 年，给所有公民提供医疗保险的想法在美国失去了大部分市场，支持这种想法的人不得不改变策略，不再提立即普及医疗保险，而是采取渐进主义策略，要求首先给老年人和穷人这些社会经济地位较低的人以医疗保险。60 年代中期的美国经济繁荣，民权运动高涨，社会公平呼声强烈，处于不利地位的少数集团的利益受到重视。在此背景下，民主党总统约翰逊在肯尼迪总统遇刺后发展和扩大了其社会保障设想，提出“向贫困开
47、战”的宏伟计划，作为其中的两项重要内容，给老年人的医疗保险和对穷人的医疗援助方案在 1965 年经过国会的辩论，同时出台。这两个方案极大地减轻了老年人和穷人的医疗负担，扩大了医疗保险的覆盖面。1967 年享受医疗援助的穷人为 520 万人，到 1992 年则已达到 3260 万人，而 90 年代初享受医疗保险的老年人为 6800万人。(二) 如何降低高昂的医疗费用。70 年代以前，美国的医疗改革目标主要是扩大医疗保险面，成绩斐然，但改革的另一面是大大增加了社会总的医疗费用。因而，一个新的目标就在 70 年代跃升为改革的方向，即如何降低高昂的医疗费用。70 年代以后，人人拥有医疗保险的想法在美国
48、仍很流行。但 70 年代美国经济进入滞胀阶段，财政赤字增加，医疗开支庞大。因此，这时医疗改革的主要目的必然从扩大医疗保险覆盖面转移到减少医疗费用上来。国会在这方面的初始行动是 1972 年通过法令，建立“职业标准审查组织” ，但实际中却收效甚微。因为作为审查基础的职业标准主观性很强，难以认真执行，而且审查专家也不愿公布对同行不利的评论。1973 年在美国各地开始建立的“保健团体” ，此举取得了一定的成绩。保健团体的医生收入以工资形式支付；参加保健团体的顾客每月只需缴纳保险金，看病时不需再付费用。由于每次看病的费用是预先固定好的，就可以避免大量不必要的检查治疗和其他浪费行为。不过，保健团体也面临
49、很多问题，如保健团体降低费用的幅度也不像预期的那么大，管理不善的团体反而增加了一些费用。70 年代末，高额的医疗费用也迫使卡特总统不得不改变民主党一贯强调社会公平的传统，提出了一个注重控制医疗费用的方案，但因设计不周而被国会搁置。里根政府也大刀阔斧地削减政府在医疗方面的公共开支，冻结对保健团体的援助，减少对老年人、穷人的医疗资助，关闭一些公共医疗机构，并把联邦政府以前承担的某些项目转移到各州。老布什上台后，同里根一样，几乎完全依靠市场竞争进行医疗改革。这种政策的确降低了一些医疗费用，但它忽视了效率与公平这一对平衡砝码中的另一极，导致没有医疗保险的人数大量增加。克林顿继续进行历届总统未竟的医疗改革工作，1993 年 9 月，雄心勃勃地提出了一个长达 200 多页的详细改革方案。方案的主要内容包括以下几个方面：(1)改革兼顾两个目标，一是在当时只有 85的人拥有医疗保险的基础上到 1998 年让每一个正式的美国公民享受永久的医疗保险；二是降低高昂的医疗费用。(2)改革的途径是重新组织医疗保健市场，在
