1、完善医疗保险制度研究,钟德友 主讲,一、医疗社会保险制度概述 二、 “看病难、看病贵”的成因分析 三、医疗卫生改革和完善医疗保障制度,完善医疗保障制度研究,一、医疗社会保险制度概述 二、“看病难、看病贵”的成因分析 三、医疗卫生改革和完善医疗保障制度,完善医疗保障制度研究,一、医疗社会保险制度概述,(一)医疗社会保险的定义与特点 定义 指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，保障人们平等地获得适当医疗服务的一种制度。 特点 1.普通性:面向全体公民 2.涉及面广，具有复杂性 3. 经常性,(二)医疗社会保险的产生与发展 产生 医疗保险制度起源于欧洲 1883年德国疾病和社会保险
2、法 发展 1.英国的医疗保险模式：全民卫生服务 (National Health Service)又称贝弗里奇模式 2.美国医疗保障模式:私人医疗保险体制 3.二战后,在亚非拉的发展 印度1948，突尼斯1949，韩国1963，古巴1979。 1978 WHO 在阿拉木图会议上提出“2000年人人享受卫生保健”。1987年第40届世界卫生大会再次强调,建立强制性医疗保险制度是实现此目标的重要手段之一。,(三)医疗保险筹资机制 筹资原则：以支定收，收支平衡，略有结余 筹资模式：现收现付制 筹资来源：社会共同责任原则: 被保险人和单位(雇主)缴纳保险费，政府资助。 筹资方式：通常采用的是“工薪税“
3、方式,（四）医疗社会保险的给付项目 给付项目 治疗性服务、 辅助性服、基本药物。 发展趋势 a医疗给付项目:由单纯的治疗性服务转向综合性医疗服务(包括预防与康复在内)。 b发展中国家:以“初级医疗保健”或“基本医疗服务”为核心项目。 c对药物的范围加强限制。,印度：推行全民免费医疗制度,建立了一套政府医疗服务体系：国家级、省级、地区级、县级和乡级医院，以及各级医疗中心。随着1990年代印度的经济改革，私立医疗保健机构开始出现并增多，通过各项政策吸引私人投资。,占印度人口72%左右的农村居民和城里人一样，享受国家提供的免费医疗。,印度有2.7亿贫困人口，占总人口1/4；1947年独立以来，印度政
4、府一直致力于扩大全民的免费服务范围，建设农村医疗体系提供免费医疗服务，保障贫困人口的基本医疗保障。 1996年以后，政府推出了社区医疗中心的规划，每10万名农村居民配备1个社区卫生中心，一个中心约设30张病床和4名医生，并配有化验室和基本检查设备等。 社区卫生中心无法处置的病人转诊到地区医院。 印度医疗保障制度坚持两手抓，既扶持政府医院的稳定运转，又鼓励私立医院健康发展。这种公立私立医院并存的现象使得印度的富人和穷人病患者各有所依。,泰国医疗保障制度的建立和发展,1953年，泰国国会通过了泰国的第一部社会保障法案。 1970至90年代为健康保障制度的建立时期，政府先后通过工人补偿基金、穷人免费
5、医疗保健、公务员保险、健康卡等项目为不同社会群体国民提供福利，政策惠及穷人、老人、儿童、残疾人等弱势群体。 1990年至2000年为泰国健康保障的扩展时期。在此期间，实现了将工人补偿基金的范围扩大到所有私立部门雇员，实行雇主、雇员和政府三方筹资;对医院的支付方面则开始采用按人头付费的方式；将穷人免费医疗改革成一个公共救助系统，将支付方式由总额预付制也改成按人头向医院付费。,泰国的健康保障制度设计,2000年以前,多种形式医疗保障制度：覆盖85以上人群。 其中： 针对公务员：免费医疗保险计划 针对贫困人口等：医疗救助计划 针对企业职工：社会医疗保险计划 针对农民：健康卡计划 2001年：覆盖95
6、%人群；目标：消除不平等，实现更高意义上的公平。,目前泰国医疗保险制度主要分三大类,社会福利型的医疗保障制度,贫困人口、6-11岁学生、 僧侣、老年人、退伍军人,30泰铢计划：覆盖健康卡 和未保险人群,自愿医疗保险,雇员工伤补助计划,强制性的医疗保险,正式部门、私营企业雇员 的强制性的社会保障计划,政府公务员及其家属免费医疗,私人健康保险计划,泰国医疗保障制度的改革与创新,2001年30铢 全民健康保险计划,覆盖95%以上人口,到定点医院门诊或住院，每诊次只付30铢 挂号费(约6元人民币，对低收入农民免缴) 可得到下列基本卫生医疗服务。,预防保健：妇幼保健及艾滋病预防等； 门诊和住院服务；两次
7、以下的分娩服务； 正常住院食宿；口腔疾病治疗等,泰国医疗保障制度实践的启示,并没有一味地强调增加政府的预算：政府投入占左右，同样低于发展中国家的平均水平； 调动社会各方的参与：泰国的卫生筹资采取国家预算投入和社区筹资相结合的基本方式。 卫生总费用比例也不高：占GDP4.4%，却很好地实现了健康保障制度的全民覆盖； 关注社区的投入，通过支付方式改革很好的控制了费用的过快增长； 将国家的重点置于公共卫生和全民医疗保健制度的建立和完善。,一、医疗社会保障制度概述 二、“看病难、看病贵”的成因分析 三、医疗卫生改革和完善医疗保障制度,完善医疗保障制度研究,医疗卫生制度改革 是当今百姓关注的首要问题,2
8、006年国家城调队 10城市调查,关注的首要问题： 医疗卫生制度： 关注率为87 1997年仅为47.9,国家六部委抽样调查显示：“看病难、看病贵”仅次于“收入问题”，位居第二，是老百姓关注重点。 有95.5%的人认为政府应重视医药费的合理收取问题。 解决好这个问题，事关人民群众的切身利益，事关党和政府的形象，事关和谐社会的建设。,“看病难、看病贵”的概念,可及性：距离上的可及性与经济上的可及性 距离可及性：离最近医疗机构的距离或时间 经济可及性：支付能力和医疗保障水平 看病难：主要指群众基本医疗服务需求难以得到满足 看病贵：主要指昂贵的医药费影响群众获得基本医疗服务,距离可及性：与最近医疗单
9、位距离构成（%）,城乡居民卫生服务需要、需求变化,2005年我国患病人次数为50.8亿，与1993年调查相比增加7.1亿。 2005年我国因病就诊人次数为48亿，比1993年调查减少5.4亿。 城乡居民48.9%的有病不去就诊，29.6%应住院而不住院。 城乡贫困户中，“因病致贫”的比例为30%，成为第一位的致贫原因。,全国医疗机构服务量呈明显下降趋势 2005年与90年代初相比：,二、“看病难、看病贵”的成因分析,疾病模式转变和医疗需求增长 医学科学技术进步和普及 医疗保障覆盖与政府卫生支出比例下降 医疗卫生服务领域的政府调控乏力,（一）疾病模式转变和医疗需求增长,人口增长、城镇化、老年化、
10、疾病结构变化使得卫生服务需要增加。 多项调查研究表明：人口老年化、疾病结构变化与医疗需求、费用增加的关系明显 老年化与疾病结构变化的相互作用，被称为“疾病流行病学转变”。,二、“看病难、看病贵”的成因分析,（一）疾病模式转变和医疗需求增长,过去十年，我国65岁以上老年人数增加27%，老年人患病人次数增加1.6倍，慢性病例数增加1.1倍。 老年人门诊和住院医疗费由1993年164亿增加到2005年1487亿，占总费用比重由12%上升到26%。 过去十年，我国门诊和住院费用由1363亿增加到5838亿，其中：30%归因老年人医疗费增长。,二、“看病难、看病贵”的成因分析,（二）医学科学技术进步和普
11、及,科技进步和普及是医疗费用上涨的重大独立因素 医疗费用上涨与科技进步的关系不同于其他领域。 科技进步，1.诊断和治疗技术尤其是延长生命和减少残疾的治疗技术，如起搏器、器官移植、人工脏器、搭桥技术、CCU、ICU、介入疗法、基因治疗等应用越来越广泛，却带来医疗费用数倍增加。 既然是经济发展、科技进步了，从公平和人道角度没有理由回避提供这一时期所能够达到的治疗水准,二、“看病难、看病贵”的成因分析,（二）医学科学技术进步和普及,科技进步反映在我国医院发展上的另一个趋势就是2.诊断设备的大型化、自动化和信息化。它们种类繁多、更新快捷、价格昂贵。 改革开放以来，我国医院彩超、CT、核磁共振、PET等
12、先进设备或超大型设备数十倍增加。 我国现行按项目收费的经济政策，很大程度刺激了医疗机构竟相购买医疗设备。2004年底，全国医疗机构万元以上设备台数达到132万，其中：50-100万元设备数达46959、百万元以上设备数达23951。,二、“看病难、看病贵”的成因分析,（二）医学科学技术进步和普及,我国医疗机构收入中，药品收入的比重一般超过50%，越到基层比重越大。 药品与诊断治疗技术不同，最大优势是新药一旦上市，很容易得到运用。 3.药品是科技进步中最容易普及的技术。医生或患者从杂志或广告上了解到某种药品疗效，只要订购或通过其它途径很容易得到。 相比之下，学习掌握新的诊断治疗技术既需要花费时间
13、，又需要必要投资，因而，药品很容易出现管理方面的问题，加上定价机制不合理，药品成为医疗费用上涨各主要因素中影响最大的因素。,二、“看病难、看病贵”的成因分析,城乡居民各种医疗保险覆盖情况(),（三）医疗保障覆盖率下降,二、“看病难、看病贵”的成因分析,城市不同收入人群医疗保险覆盖情况,无保险,其他,公、劳,职工保险,商业,医疗保障制度在不同人群的覆盖情况,2003年全国第三次卫生服务调查显示：城镇人口中 低收入组的城市居民仅有12.2%享有社会医疗保险， 而最高收入组中有70.3%享有社会医疗保险。,我国医疗总费用占GDP的比例在2002年就已达到5.8超过世界平均水平。 英国7.7 香港5
14、新加坡3 泰国4.4 上述国家和地区都建立了全民健康保障的体制。而中国的总体费用水平并不低，而且增长速度也很迅速，为什么我们的卫生问题成为中国社会最为关注的焦点问题了呢？,各国建立医疗保险制度的大致时间表：,德国最早于1883年俾斯麦宰相执政之时 英国1911年 美国1936年 日本1938年 法国1956年 加拿大1947年 越南1992年 近100来，160多个国家都先后建立了不同形式的社会保障和医疗保险制度。台湾省1993年也建立了“全民健保”。 其实，我国也已有相当基础1951年政务院就颁布了“中华人民共和国劳动保险条例”并有了“劳保医疗”和“公费医疗,“看病难，看病贵”是一种制度病：
15、 医疗保障体系的制度缺失和缺位,由于缺乏制度保障，有60以上的医疗卫生总费用来自百姓个人； 城镇有44以上的人没有任何制度性医疗保障； 大约80%的农村居民被排除在医疗卫生保障体系之外，就医看病完全需要个人出资。 我国约有48.9%的居民有病不就医，29.6%应住院而不住院。 2001-2006年，城市居民年均收入水平增长8.9%，农村增长2.5%，而在年医疗卫生支出上，城市和农村居民则分别增长13.5%和11.8%。,中国政府在卫生总费用的比例：15.21， 低于大多数发展中国家,中国:2002：15.21,中国：5.6,英国：8,加拿大：10,美国：15,英国：2002 86,加拿大：75
16、%,美国：70年38.7， 2002：54.1,世界平均水平：61.8% 发展中国家： 57.2%,新加坡：3,中国个人占：60,卫生总费用/GDP,政府支出/卫生总费用,美国个人占：45.9,看病难、看病贵是一种制度病,未能及时建立起与市场经济体制相适应的医疗卫生保障与筹资机制。 在面临经济高速成长、财政收入大幅增长的现状，政府对医疗卫生的投入增长缓慢，加上缺乏分配制度方面的保障，使宪法赋予公民在患病时有权获得物质帮助的权益，在实践中难以得到落实，以致看病难、看病贵的问题，成为长期无法解决的痼疾。,（四）医疗卫生服务领域的政府调控乏力,医疗机构的财政政策：定项补助 药品加成率：形成诱导需求原
17、因之一 按项目收费：形成诱导需求原因之二 药品价格形成：虚高定价 现行卫生经济政策促使不合理医疗费用上涨。医疗机构收入中来自财政补助比例逐年减少主要通过服务收费来维持运行和发展。 现行“药品加成”、“检查按成本收费”和“项目收费”等经济政策和补偿机制滋长了医疗机构逐利化倾向。 当医务人员的劳动补偿与医疗行为挂钩，按科室核算、按收费提成，诱导需求使得医疗单位在机会成本利益的驱动下，利用大处方、高价位、高精尖设备，以期获得超额收益，加大市场失灵。,二、“看病难、看病贵”的成因分析,（四）医疗卫生服务领域的政府调控乏力,医疗服务缺乏连续性和协调性。医疗机构能级分工不清，没有建立从基层向二级、三级医疗
18、机构的转诊制度。医疗保险定点，也导致一些常见病、多发病集中到二、三级医院；基层医疗机构门庭冷落，大医院人满为患。 大中型医院中60-70%的门诊完全可以基层医疗机构得到解决。医疗机构之间没有协调机制，相互竞争病源，检查和诊断结果不能共享。重复检查，造成不必要的浪费，加重病人负担。 药品价格虚高，普遍存在回扣促销，诱发腐败，推动医药费用过快增长。成本仅几元或几十元钱的药品，到患者手中却到了几十元或几百元，患者花冤枉钱填补药品价格“黑洞”。,二、“看病难、看病贵”的成因分析,药品生产流通领域的问题,药品生产供大于求、低水平重复，存在多、小、散、低、乱”现象。全国化学制药企业4000多家（美国不过2
19、00家）。 2005年，药品批发企业过多、过滥，8000家独立经营药品批发（美国、澳大利亚均为7家）,零售企业12万家 。 药品价格虚高，市场普遍存在回扣促销，诱发腐败，推动医药费用过快增长。2005年，国家批准了药品注册申请事项11086件，包括批准临床实验和上市生产。其中，批准新药1113个、改变剂型的品种1198个、仿制药品8075个，显示了审批过滥的弊端。 百姓也存在用药误区，看病必开药，越贵药品越好，带动药品超前消费。,一、医疗社会保险概述 二、“看病难、看病贵”的成因分析 三、医疗卫生改革和完善医疗保障制度,完善医疗保障制度研究,三、医疗卫生改革和完善医疗保障制度(一)强化政府的责
20、任 (二)加快建立城乡基本医疗保障制度 (三)构建与目标定位相适应的医疗服务体系 (四)加强政府对医疗卫生服务领域的调控,（一）强化政府的责任,1.真正落实政府执政为民的执政理念 政府角色和职能的转变：强化政府的社会职能； 对健康的定位：基本人权，和谐社会的衡量目标之一； 强化政府的财政责任，由“经济建设型政府”向“公共服务发展型政府”转型，唯此才有财力、精力提供包括基本健康保障在内的基本公共品。,三、医疗卫生改革和完善医疗保障制度,政府下一步改革的目标： 重点要加快建立公共服务体制,目前，私人产品生产相对过剩，公共品则严重短缺。 政府角色：一是继续引入竞争机制；二是强化政府在公共服务中的主体
21、地位，加快建设公共服务型政府。 这就要求政府应加大投入，加快建立公共卫生体制和基本医疗保障体制。,关注卫生公平和绩效 世界各国卫生总体绩效排位,埃及：63,印度尼西：92,巴基斯坦：122,印度：112,伊拉克：103,苏丹：134,中国：144,中国公平性排位：188位；上述国家人均GDP均低于中国,印度带来的启示：政府投入重点在农村、贫困人口、公共卫生和基本医疗服务,印度政府卫生补贴和社会保障的主要受益人是贫困及弱势群体，这是其医疗卫生体制相对公平的根本原因。 印度的公共投入只占卫生总费用的17.9%； 但却将有限的政府投入公平地补给最需要医疗服务的需方； 公平性排位第43位，远远高于中国
22、的第188位； 财富并不是衡量医疗制度的绝对标准，重要的是社会公平和兼顾利益平衡。,2.加大政府的投入 2002各国卫生支出结构比较,中国政府投入比例目前还不到世界平均水平的四分之一,3.强化政府的政策和制度设计能力,筹资方式,分配方式,资源使用方式,政府的责任应主要体现在两个方面： 一是强化政府的筹资和分配功能； 二是全面干预医疗卫生服务体系的建设和发展。,中国卫生改革和医疗保险制度建设的选择,三种选择： 第一种：优先满足部分社会成员的所有或大部分卫生服务的需求； 第二种：对所有社会成员按照实际需求提供均等的、有限水平的卫生服务保障； 第三种：优先满足所有社会成员的公共卫生和基本医疗服务需求
23、，在此基础上逐步满足居民多层次、多样化需求。,中国卫生改革和医疗保险制度建设的选择,第三种的优点： 一是符合我国经济发展阶段，可以促进社会公平和稳定，有助于经济增长； 二是对国民基本健康的有效保护必然会降低疾病负担，减少疾病经济损失，提高人口素质，强化国家竞争力； 三是可以提高居民的生活预期，刺激消费增长并带动宏观经济增长。,第三种选择：政策发展,明确政府主导，市场机制相结合，充分发挥两者在不同卫生领域的职能和作用。 加快建立面向城乡居民的基本医疗保险和医疗救助制度，提高城乡居民防范疾病风险的能力。 强化公共卫生体系，突出优先领域和干预重点，提高成本效果好的公共卫生服务项目覆盖率。 构建与需求
24、相适应的医疗服务体系，满足城乡居民基本卫生服务的需求。 加强部门间协调和卫生政策研究，共同采取健康促进行动。,政府在医疗卫生领域的作用,确保对公共卫生服务的有效提供 投资公共产品，矫正外部效应。 对基本医疗服务应承担筹资与分配责任 尤其要减少贫困和弱势人群疾病负担，实现社会互济和风险分担，促进社会和健康公平。 干预医疗服务中的市场失灵和缺陷 规范医疗服务市场和医疗行为，促进多样化和有效竞争。,（二）加快建立城乡基本医疗保障制度,改革开放前，经济基础十分薄弱，我国还建立了城市72%、农村90%覆盖人口的基本医疗保障制度，关键是“低水平、广覆盖”，有一套适应中国国情制度安排。 目前虽然人均GDP不
25、高，卫生服务需求与供给的矛盾较为突出，但国家经济实力和卫生服务均有大幅度增长，我们有理由比改革开放前做得更好。,1.提高人民群众卫生服务经济可及性,2.建立医疗卫生保障制度,国家可以通过建立公立医疗卫生机构向人们免费或者部分收费提供医疗卫生服务， 或者通过全部或部分代为付费的方式资助人们向私人医疗卫生机构购买医疗卫生服务的方式，提高包括低收入阶层在内的所有居民公共卫生服务和基本医疗服务支付能力。,三、医疗卫生改革和完善医疗保障制度,3.构建多层次的医疗保障体系,医疗保险改革的原则：建立一种以基本医疗保险为基础，以大额医疗互助、企事业单位补充医疗保险、社会医疗救助等为补充的、多层次的医疗保障体系
26、，以满足不同层次、不同人群的医疗需求。,基本保障 广泛覆盖 双方负担 统账结合,(1)基本医疗保险,个人账户(门诊、急诊等)基本医疗保 险统筹基金(住院),如何缴纳基本医疗保险费？ 职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳基本医疗保险费； 单位按全部职工缴费工资基数之和的 9%缴纳基本医疗保险费。 基本医疗保险部分退休人员不缴费。,个人账户的组成,划入个人账户的金额,2004年4月2005年3月北京市月平均 工资2004元（动态，每年3月由有关部门公布） 70周岁以下：20044.3%12=1034元 70周岁以上：20044.8%12=1154元,个人账户使用 由单位统一办理(存折中的资金只能取
27、不能存) 可以支付门诊、急诊医疗费用，到定点药店购药费用，基本医疗保险统筹基金起付标准金以下的费用，起付标准金以上最高支付限额以下按比例应由个人负担的费用。 计息 结转使用和继承,统筹基金 支付范围：住院费用 2005年起付标准： 一年内，第一次住院1300元起付第二次住院650元起付最高限额7万元,统筹基金报销：按医院等级和费用数额采取分段计算、累加支付的方法。 一个结算期：一般疾病为90天，精神病、肾透析、肾移植后排异药为180天。,大额医疗费用互助资金的来源 用人单位缴纳：全部职工缴费工资基数之和的 1%缴纳； 职工和退休人员个人缴纳：每月3元。,(2)大额医疗费用互助,大额医疗费用互助
28、资金支付办法 一个年度内：门诊、急诊;最高2万元 (1)职工：超过2000元、支付50%；(2)退休：超过1300元 不满70周岁、支付70%； 70周岁以上、支付80%； 一个年度内住院医疗费用付70% 最高数额10万元。,(3)补充医疗保险,单位缴费，个人不需要交费。 支付范围 个人账户不足支付时的医疗费用； 基本医疗保险统筹基金支付之余应由个人支付的医疗费用； 大额医疗费用互助资金支付之余应由个人支付的医疗费用。,（三）构建与目标定位相适应的医疗服务体系,改革城市医疗服务体系： 减少层次：三级服务体系变成二级 突出重点：发展社区卫生服务 改变功能：“倒三角”变为“正三角” 加强农村卫生服
29、务能力建设 需方支付能力：新型合作医疗制度 供方服务能力：农村卫生建设与城市支持 提高管理能力：监管,三、医疗卫生改革和完善医疗保障制度,不同医疗机构的目标定位,政府所属医疗机构:提供公共卫生、基本医疗服务以及其他政府赋予的任务；不以营利为目的；执行政府价格；收支严格分开；享有国家免税政策。 社会非营利性医疗机构:提供基本医疗服务，可以承担科研教学等公益性任务； 不以营利为目的；执行政府价格；盈余主要用于事业再发展；免税；承担公益性任务，政府给予相应补助。 营利性医疗机构 主要提供非基本医疗服务； 完全按企业方式运作；,(四)加强政府对医疗卫生服务领域的调控,1.合理选择干预重点和方式 资源有
30、限性与需求无限性决定卫生服务必须合理选择成本效益好的干预重点和方式 。 干预重点和干预方式选择： 突出公共卫生服务、应急反应机制建设、重大疾病控。 临床方面，资源应集中成本低、效益好的基本服务 。 对于治疗效果较好，但成本很高的临床服务，现阶段不宜提倡 。 彻底放弃成本效益差的临床医疗服务。 注重选择适宜技术。,三、医疗卫生改革和完善医疗保障制度,2.适时调整医疗卫生经济政策,当前医疗卫生经济政策调整的基本想法： 降低药品价格 降低药品加成 降低大型医疗设备检查费用 降低医疗高消耗器材费用 提升医疗劳务价格还医疗服务本来面目,一、医疗社会保险制度概述 二、 “看病难、看病贵”的成因分析 三、医疗卫生改革和完善医疗保障制度,“完善医疗保障制度研究,THANK YOU,
