1、股骨头坏死研究,髋部解剖,髋关节解剖前面观,髋关节解剖打开关节囊,髋关节解剖冠状切面,多条血管束植入示意图,二 研究背景,股骨头坏死是一种破坏性退行性疾病，病情进展可以引起软骨下骨的塌陷和关节面软骨的破坏导致骨性关节炎。该病多发生于青壮年，美国每年新发病患者约有2万，我国约13-15万。,在我国，由于以下 原因，发病率在迅速增加： 人口基数大 酒精、激素等致病高危因素广泛存在 诊疗水平参差不齐等,股骨头坏死在诊治上存在：早期缺乏有效的诊断手段一经发现，大多已经成为不可逆的损害因此其临床治疗是一个十分棘手的难题.,股骨头坏死发病后的危害1 致残率高，严重影响生活质量 2 患者丧失劳动能力 3 给
2、家庭和社会带来严重经济和精神负担,三 发病机制与治疗方法,缺血血管束植入 脂质代谢紊乱、血管内凝血降脂、活血化瘀（静脉给 药及介入动脉给药） 骨内压增高髓心减压 骨质坏死植入松质骨，促进成骨 免疫复合物沉积引起动脉血管炎结合免疫检查、治疗 骨质疏松植入皮质骨、螺钉，增加强度,四 中医辨证及治疗,肾阴虚小儿股骨头坏死 肾阳虚老年股骨头坏死及晚期激素性股骨头坏死 湿热浸淫早期激素性股骨头坏死、酒精性股骨头坏死 气滞血瘀创伤性股骨头坏死治疗中活血化瘀贯穿始终。,五 中医归属,骨痹以疼痛为主 骨痿以肌肉萎缩，功能受限为主 骨蚀以骨质坏死、塌陷为主股骨头坏死的发展经历了疼痛功能受限塌陷（进一步家中功能受
3、限）这一过程，故早期归为骨痹，中期归为骨痿，后期归为骨蚀。,六 从袁浩教授研究股骨头坏死看股骨头坏死治疗趋势,西医毕业提倡血管术植入研究中药近年系统治疗方法新理念的提出,袁浩治疗新理念,轻轻松松治疗，快快乐乐康复。,七 股 骨 头 坏 死 的 治 疗 趋 势,保留自身股骨头 绝大多数患者应避免首选 人工关节置换,理由：,1 多数为中青年患者，目前的人工关节寿命不能满足患者的要求； 2 非创伤性坏死较其它髋关节病效果差。,因而,结合现代研究，中医药治疗股骨头坏死的前景广阔。,中医药应用的适应证：,1 塌陷前期 2 坏死发生在非负重区或为中央型 3 患者有严重内科疾病，不具备手术条件者 4 与手术
4、后联合应用,袁浩经验： 1 中西医结合、手术+药物+康复的一体化应用 2 强调股骨头坏死的预防； 早期进行有效药物的干预关键：早预防、早期诊断以及有效药物的早期干预,1 股骨头坏死(ANFH)的发病与诊断 2 股骨头坏死(ANFH)的中西医结合治疗 3 传统康复与外展承重、运动塑 形结合,八 论 述 内 容,1股骨头坏死的发病与诊断,发病机制袁浩教授认为现有发病学说并没有说明关键之所在。缺血是股骨头坏死的主要原因，因此,打断中间环节是防治股骨头坏死的关键。,股骨头坏死发展过程,正常 缺血坏死 塌陷 骨性关节炎,缺血与塌陷是治疗的难点与关键,同时，根据X线、CT、ECT、和病理提出了综合分期法和
5、以“血瘀内阻”为主型，“肾虚”与“痹症”为亚型的分型方法。,a型,b型,c型,根据坏死区域分围分为三种：,股骨头坏死部位,内侧部坏死 顶中部坏死 外侧部坏死 中央部坏死,激素性和酒精性ONFH的X线分析,激素性ONFH 酒精性ONFH,四型的图像分析,缺血型 郁血型,混合型,四型的图像分析,保留股骨头的手术,多条血管束分离 骨瓣移植,同时解决缺血与塌陷两个关键问题,提供丰富血运 防止或纠正塌陷,血管束植入股骨头后的生长情况,切下的股骨头 植入的血管束在股 血管束周围骨头内的生长情况 的软骨成骨,一次手术解决四个问题：1.股骨头的坏死2.股骨头的增生畸形3.股骨头的头臼包容4. 患肢短缩的延长,
6、2 股骨头坏死(ANFH)的中西医结合治疗,手术、药物、康复三位一体,各期股骨头坏死的规范化治疗方案与典型病例,、a股骨头坏死：中药配合外展承重、运动塑形疗法，三年-四年完全治愈,b、a股骨头坏死：围塌陷期的支架疗法联合中药与外展承重、运动塑形疗法，晚上患肢6公斤牵引连续6-8个小时，三年-五年完全治愈,b-c股骨头坏死：保髋手术、植骨、多条血管束植入联合中药，术后三个月外展站立到外展承重、运动塑形，三年达到临床治愈，经骨小梁塑形，五年-六年完全治愈,、 股骨头坏死：进行保髋大手术，头臼成形、血管束植入联合中药，术后三个月外展站立到外展承重、运动塑形。,韩素云，女，32岁。双侧股骨头坏死，左侧
7、b，右侧a，左侧于1994年1月28日行病灶清除、多条血管束植入、缝匠肌骨瓣植入术，右侧服药保守治疗。,右髖服药前，CT 显示头内有大囊区,右髖服药后4个月，CT 显示囊区内有成骨圈,服药后一年右髋CT囊区内骨小梁形成。,左侧手术，右侧服药5个月,治疗24个月，右侧骨密度增高左侧有骨赘形成,治疗后9年，右头圆，未见明显塌陷，左侧经功能锻炼，头圆，骨赘消失,赵西屏，女，49岁。左髋髋臼发育不良并骨性关节炎 关节间隙消失，头增大，呈半脱位,术后4年，关节间隙清晰， 头圆，功能进一步恢复。,许菱，女，48岁。 双侧髋关节髋臼 发育不良导致骨 性关节炎。,双侧头臼成形、血管束 植入、髋臼加盖术后4年，
8、 关节间隙清晰，头圆。,朱丽薇因激素致双侧股 骨头全头坏死，右侧b， 左侧a，术前正位片。,右侧植骨加血管束植 入术，右侧服药后2年， 双侧头圆，间隙清晰。,要求:病人夜间坚持牵引患肢，每天6-8小时。定期复查：2年内1次/三个月，3年-5年1次/半年，6年-10年1次/两年，11年-20年1次/三年，接受医生指导。,改良髓芯减压术 治疗围塌陷期股骨头坏死,经减压孔道 清除部分死骨 重新启动自身修复潜能植骨 促进修复，纠正塌陷 跨越坏死区、肉芽带、硬化带拧入具有很好抓持力的螺钉改善不稳定提高股骨头抗塌陷能力,改良髓芯减压术,松质骨未塌陷人工骨不必增加切口，方便自体腓骨 已塌陷强度好，纠正与支撑
9、塌陷血运重建的桥梁,植骨种类,手术示意图,减压、植骨孔道,螺钉固定支撑，恢复头内稳定,死骨区,典 型 病 例,孙某 男 38岁色素膜炎 激素 双侧坏死,右B轻度塌陷,左B,MRI 双侧大范围坏死，横贯股骨头低信号带,围塌陷期坏死,治疗半年后,治疗1年后,治疗1年9个月后,何某 男 36岁酒精性坏死 右B 塌陷4mm,减压、腓骨移植、螺钉固定支撑术后,腓骨取骨,术前塌陷4mm,何某 男 36岁酒精性坏死 右B 塌陷4mm,紧紧围绕围塌陷期头内病理变化而设计较传统的髓芯减压术纠正股骨头病理状态更具有针对性、疗效更确切具有病灶清除、预防或纠正塌陷、促进修复，恢复或增加头内稳定等作用,改良髓芯减压术初
10、步评价（一）,较传统的切开关节的保髋手术，创伤很小，术后恢复很快，符合微创外科发展趋势随着植骨材料、手术器械的改进，适应症将进一步扩大、疗效进一步提高在维持或纠正股骨头形态的前提下，中医药发挥作用的空间更大,改良髓芯减压术初步评价（二）,中药治疗,通络生骨胶囊在该治疗领域唯一具有自主知识产权的中药，也是我国在这一领域唯一获得国内、国际专利保护的正式药品。,通络生骨胶囊用于北京医疗人员感染“非典”后骨坏死患者的治疗，取得良好的疗效，并进入863计划。,治疗机理,生脉成骨 胶囊,促进血管再生 改善血液循环,促进骨再生 加速骨修复,通络,壮骨,治疗股骨头坏死,洪凤仙 男 58岁 双侧IIa,服药34
11、月自觉行动进一步改善，骨小梁增多，密度增高，头进一步饱满，关节间隙清晰。,马惠珍 女 34岁 患SLE用激素治疗致左侧股骨头坏死IIIb。,服药5年10个月，达到临床治愈。,赵玉慧 女 19岁 脑炎用激素治疗致双侧股骨头坏死，左侧IIIb，右侧IIIa。,服药19月，骨密度明显增高。,朱殷雷 男 20岁 因脑炎激素治疗致双侧全头坏死，IIIa。,服药7个月，死骨继续吸收，软骨成骨明显。,服32个月，头继续成骨和塑形，右顶部尚有少量软骨成骨，19个月恢复工作。,传统康复与外展承重、运动塑形结合,指导思想：过去:保守、静止、被动的（卧床、坐轮椅、双拐行走）现在：积极、主动的双腿外展承重、运动塑形疗
12、法。,生物力学的实验方法与内容,建立髋关节数字化模型 建立髋关节内支架置入数字化模型 测定髋关节在不同外展角度下应力的分布情况和测定在内支架存在的情况下，髋关节应力分布情况,不同外展角度股骨颈应力分布,以重力线为参照，通过在冠状面内沿矢状轴向外旋转股骨体，模拟人体双腿站立时髋关节外展10度、15度、20度、25度和30度等不同角度，分别建立不同的髋关节外展模型。对于每个模型施加相似的载荷条件：固定股骨体下表面，对股骨头最高点处施加一相当于正常人体体重一半的压力约400牛顿。模型的加载模式如图所示。,坏死股骨头模型,打钉前后股骨头内部外上的应力比较,打钉前后股骨头内部内下的应力比较,红色00 绿
13、色 150 兰色 300,随外展角度的增大，股骨头 内部应力逐渐缩小；而股骨颈应力逐渐增大,坏死头外展0-30度承重的测试,外侧应力取值路径,起点,终点,股骨头面中间取值路径,起点,终点,起点,终点,外展不同角度内侧应力取值路径,结果分析,从结果来看，外展30度相 对外展15度来说，股骨头 内、外侧应力值均有所增 加，但股骨头顶面的应力 值下降明显。,外展承重、运动塑形,时间： 单侧支架手术 术后1周可外展承重下地行走 1-1.5年可弃拐直立负重行走 双侧支架手术 术后1周可外展承重下地行走下地负重时间应推迟至1.5-2年,方 法,要求下地行走时双髋保持外展15-300,双下肢内旋10-150
14、,优 点,术后即可按外展承重的要求下地行走， 进行活动，做轻体力工作。 防止肌肉的废用性萎缩和骨的废用性骨质疏松，增强股骨头内的血液循环,促进股骨头与软骨的修复，促使股骨头的塑形变圆。 使患者能轻松接受治疗。,优 点,贯彻药物、手术、康复三结合的原则与坏死、塌陷、骨性关节炎同步治疗的理念。 加强医患的联系，提高患者的依从性，定期指导患者进行康复治疗，达到满意效果（3-5年完全治愈）。,蔡泉、男 、30岁，治疗前X 光片IIIa,蔡泉,治疗半年后,治疗一年后，进行运动塑形,15个月,20个月,30个月，精确测量，股骨头高度有较好恢复。,余永明，女49岁1997年3月因股骨颈骨折手术后出现头坏死,
15、经治疗后6个月,6年半，头内骨密度增高、骨小梁 清晰，头未见塌陷，可以拔钉子,万国芸、女,左侧股骨头坏死，服药塑形疗法治疗前,10个月,10月，坏死区骨嵴密度明显增高,26个月，头外形圆整，未见明显塌陷,李惠青、男、30岁。右侧股骨 头坏死并骨性关节炎治疗前,治疗6月后，头内外角成方形,15月后，塑形后头变圆,33个月后，见头变圆,展 望,把研究中药对于股骨头坏死的作用机理与股骨头坏死的发病机理结合起来，互相启发，互供证据 研究中药对骨髓干细胞生物学特性的影响，优势互补，将中药与细胞工程治疗学应用于股骨头坏死的治疗上,治疗方法总结,从袁浩的研究历程，我们应该得出以下结论：只要是针对发病机制的方
16、法，都有效；由于发病机制复杂，除了早期（X线有改变之前），任何单一的方法都不能根本解决问题；治疗趋势应该是保头，治疗难点是防止塌陷；较合理治疗方案为早期介入解决血供，同时进行髓心减压，自体腓骨植入，外展内旋活动塑形。,防塌陷关键,早诊断，早期合理治疗,早期诊治要点,长期用激素、饮酒者，髋部不适要提高警惕； 股骨颈骨折治疗后，突然出现髋部疼痛，要高度怀疑坏死； 股骨头坏死突然出现疼痛加重，可能发生塌陷； 有过创伤史（股骨、胫骨骨折、以及车祸造成的损伤），出现髋部不适，要高度怀疑,股骨头坏死易误诊疾病,1、腰椎间盘突出症 2、膝关节骨性关节炎,易被误诊为股骨头坏死的疾病,髋臼先天发育不良,谢 谢 大 家,
