1、心脏康复护理新进展,心内二 杨淼淼,冠心病的流行病学,我国目前冠心病患者有4000万人，每小时死亡260例 发病率及死亡率呈急剧上升趋势 病人呈年轻化趋势,国内心脏康复的现状 （已确诊的冠心病）,90%未得到合适的康复治疗 90% 超重、饮食不合理 50%住院病人有不同程度的抑郁,工作方向： 落实护士对患者进行健康教育和康复训练的责任,心脏康复既是一个古老的话题也是一个新概念。 1000年前，中国晋代名医许逊提出运动治疗心脏病。现代心脏康复20世纪30年代诞生于西方国家，至今已近七十余年历史。80年代确立了心脏康复的功绩。,国 内,体育锻炼治疗心脏病1000+年前，晋代名医许逊提出 现代康复医
2、学概念（80年代引入我国） 心脏康复（近几年）中国康复医学会心血管病专业委员会（1991年成立）,心脏康复目的（狭义）,生存质量重返社会,心脏病 再发率病死率,焦虑 抑郁,运动 能力,心脏康复概念的扩展,心肌梗死等心脏病的康复（三级预防） 确诊冠心病的康复干预（二级预防） 减慢或逆转病变进 预防或减少心脏事件心血管病危险因素的康复干预（一级预防）,最终目的-提高生活质量，延长寿命,现代心脏康复概念 通过综合措施，消除因心脏疾病引起体力和心理的限制，使病人身体、精神、职业和社会活动等方面恢复正常或接近正常。,心脏康复成为现代心脏病整体治疗的重要部分！,心脏康复五大处方,规律性运动训练和体力活动为
3、抵抗严重心脑血管事件提供保护。然而，高强度运动训练，心源性猝死或心梗会短暂增加。运动是双刃剑，过度会带来伤害！ 不幸的是，在外界看来，大家对此种结果的重视超过运动训练和体力活动的益处。其实规律运动的长期益处超过他的风险！,运动处方,美国运动医学会提出的运动禁忌症：,不稳定心绞痛、静息时DBP110mmHg、新发或未控制的窦速（120BPM）、体位性低血压、静息时心电图表现ST段移位2mm、新发或未控制的房性或室性心律失常、未控制的充血性心力衰竭、高度AVB（未安装起搏器）、活动的心包或心肌炎、血栓性静脉炎、明显主动脉硬化、未控制的糖尿病或代谢异常、急性全身性疾病或发热、近期发生的肺栓塞或其它栓
4、塞、合并影响影响运动的身体或心理障碍。尽管禁忌症很多，但大多数参与心脏康复的患者能完成整个康 复程序。,心脏运动康复禁忌无绝对！,可诱发临床病情恶化的情况均为禁忌症，包括原发病临床病情不稳定及合并新的临床病症。 指的是运动的禁忌，而不是所有康复内容的禁忌。,心脏运动康复训练的分期,康复运动分期治疗目标,院内运动康复训练也要循序渐进,（）冠心病监护病房阶段：主要为床上各关节被动、主动运动； （）普通病房阶段：逐渐恢复体力，鼓励病人长时间处于立位，床旁及室内个人卫生及短距离步行； （）出院前阶段：继续上一阶段的运动方式并增加运动强度，以步行为主，逐渐增加步行的距离和速度。,尽快鼓励病人自己照顾自己
5、的活动！,住院病人（期）康复活动评价指标,病情稳定（24-48小时后）开始心脏康复的指标： 无胸痛 无新发生的心衰现象 无新心律失常 运动反应如下心脏康复可以继续进行的指标： 合适的心率增加：比安静增加5-20bpm 合适的血压增加：比安静增加10-40mmHg，若血压收缩压下降10mmHg要很注意，下降超过20mmHg必须停止，此时说明左室或左主干有问题。 心电监护未见心律失常和ST的改变 无心血管的症状：心悸、气促、过度疲劳、胸痛（教会患者自我管理）,1 活动引起心前区不适、气短或心悸 2 HR110次/分或休息心率+20次 3 活动出现眩晕、头昏等脑缺血症状 4 活动后SBP下降10mm
6、Hg或上升2040mmHgBP180/105mmHg或100/60mmHg 5 ECG：ST段缺血型下降0.1mv，上升0.2mv；出现严重心律失常 6 明显疲劳（RPE14级）,暂停康复活动指征,住院期,出院后的康复运动,运 动 处 方,运 动 方 式运 动 量（强度、时间、频率）注 意 事 项,药物处方与运 动 处 方,运 动 方 式（有氧运动）,走路、跑步踏车、游泳交谊舞（慢节奏）太极拳,人体需要的几种运动（新观念）,运 动 量,运动强度：关键运动时间运动频率,有氧运动强度确定方式,运动试验：最高强度指标安全系数最大心率、最大摄氧量、最大代谢当量心率储备法无氧阈法年龄预计方式靶心率法 无
7、需设备主观劳累计分方式,运动负荷试验 (运动试验),方式: 平板运动负荷试验功率自行车负荷试验运动心肺功能试验,无 氧 阈 值（AT）,概念：运动中无氧代谢代替有氧代谢时的摄氧量相当于60%最大摄氧量或60%-70%最大心率可达最佳训练效果，同时运动的危险最低。安全：强度AT 改善心肺功能：接近AT 明显改善，无不适感AT 无效AT 有害 方法：气体代谢仪（无创）、乳酸法（有创）,血乳酸 儿茶酚胺血K+,运动性猝死,运动强度的确定（简易）,年龄预计方式靶心率（次/分）= 170（180）- 年龄（岁）例：50岁，身体好，平常有一定运动靶心率（次/分）= 180 - 50 =130脉搏计数（测停
8、止运动头10秒的脉搏）心率表：运动总时间、目标心率运动时间能量消耗（热卡）、报警系统,心 率 表,时时心率显示运动总时间目标心率运动时间能量消耗（热卡）报警系统,运动强度的确定（简易）,自觉劳累分级博格（Borg）分级表在13-16级的范围内运动相当于最大氧耗70%（AT 附近）高危患者：在13-14级范围内运动 谈话运动水平运动时谈话无明显气促运动量适宜运动中能唱歌运动量不足,患者主观的用力程度是重要的评价指标。常用Borg自觉劳累分级（rating of Perceived exertion，RPE）进行量化评估，在13-16的范围内活动，15相当于最大氧耗的70%（AT附近） 重视患者的
9、自觉劳累程度，特别是心血管疾病患者常有服用影响心率的药物受体阻滞剂等，不宜用心率作为自我监测指标。,自觉疲劳分级,运动处方三部曲,准备活动（热身运动）：5-10分目的：使心血管及四肢关节、韧带、肌肉渐渐适应训练活动：30-60分达治疗作用结束活动（放松运动）：5-15分血液从四肢逐渐返回心脏（避免心脏负荷突然增加）,有氧运动频率与效果,频率：3-5次/周（5次不继续提高训练效果）（一次运动训练效果可持续24-48小时） 特点（以治疗高脂血症为例） 起效慢：6-8周才显效 维持时间短：停训4天血脂恢复从前（可逆效应）,坚持不懈、终生治疗,有氧运动注意事项,医务人员咨询与指导，必要时监护下进行 理
10、解个人的限制 小量开始，逐渐增量（循序渐进） 选择适当的运动，避免竞技性运动 只在感觉良好时运动 定期检查和修正运动处方，避免过度训练 警惕症状：如：上身不适（包括胸、臂、颈或小颌）无力、气短、骨关节不适 一旦出现，停止运动，及时就医,阻抗运动处方,训练方式：利用自身体重、哑铃、弹力带等 频率：周2-3次（隔天一次） 时间：10-15分钟 Borg评分11-14分 注意事项：用力时呼气，放松时吸气，避免Valsalva动作,柔韧性训练,有助于释放压力 增加关节活动度 降低受伤风险 增加关节营养 降低肌肉僵硬 改进体型及平衡肌肉 减少腰背痛,平衡训练,原则：双足到单足、睁眼到闭眼平地到垫上、由易
11、到难 强度：每个动作做到患者的最大限度或持续1分钟 频率：每周2-3次 时间：每次5-10分钟 注意事项：循序渐进，预防跌倒,了解具有警告性症状和体征：如胸痛、胸闷在服药和休息后15min仍不缓解，立即就医；如有气短、头晕、极度疲乏，不寻常的心悸、过快或过慢的心率，特别是在休息短时间后仍不恢复正常心率时，及时就医。 了解发展为充血性心力衰竭的症状和体征，并报告医生：下肢浮肿、近期体重迅速上升1-2kg,夜间睡眠枕头必须加高才感到呼吸顺畅。,教会病人自我管理,运动中的自我监测 若感觉心绞痛，应立即减速或停止。 若症状23分钟不缓解，舌下含硝酸甘油，5分钟后仍有疼痛，含第二片，再等5分钟，如仍无效
12、，立即就医。 若运动中出现呼吸短促，应停止运动就医。 若运动中出现眩晕，恶心、无力时，最好平卧，头低位。 若运动时或运动前出现脉律不整，应停止运动就医。 避免忽视运动损伤（关节、肌肉的损伤）,教会病人自我管理,运动损伤对心血管患者的影响,心理处方,医院心理障碍发生率,* 最常见的心理障碍：抑郁、焦虑。 心血管：40-50%；肿 瘤：44% 消化科：31.2%； 内分泌：30% 神经科：25.3%； 外 科：22% 性病科：20%； 妇产科：12%,心理障碍已成为世界的第四大疾患， 已成为我国最严重的健康问题之一！,2020年中国疾病总负担排行榜,两者的共病问题已成为最严重的健康问题之一， 应引
13、起临床工作者的高度重视。,心血管疾病与焦虑抑郁疾病的联系,抑郁和焦虑可能是心血管疾病的直接后果抑郁和焦虑可能直接导致心血管疾病的发生抑郁和焦虑影响心血管疾病的转归抑郁和焦虑增加心血管疾病的死亡率抑郁和焦虑影响心血管疾病患者的生活质量,吴文源.双心医学.2008;25-32.,心血管疾病合并心理问题的原因,黄若文.双心医学.2008;89-93.,王青.双心医学.2008;101-106.,李爱萍,胡大一.双心医学.2008; 107-113.,心内科焦虑、抑郁的误诊和漏诊,国外非专科医师对精神障碍的识别率为1525 国内对1673例心血管疾病患者分析显示,刘梅颜.双心医学.2008;37-45
14、.,误诊、漏诊原因,刘梅颜.双心医学.2008;37-45.,由于在东方文化背景下，往往否认心理问题，拒绝精神心理医师，有普遍的病耻感，担心自己被看作精神病患者，或被别人嘲笑意志薄弱。,患者因素,医师方面，传统的医学教育模式导致医师忽视患者的心理状况，同时未经专业的精神科训练，缺乏对精神障碍的基本识别技能。虽然有些内科医师能及时认识到患者的有明显的情绪问题，但认为这只是心理问题而不是疾病，无需治疗。护士方面，加强心理护理往往纸上谈兵，不重视、不专业、不个体。,医护因素,医师方面，受传统单纯生物学模式的引导，治疗模式是以疾病为中心，而不是以患者为中心，强调过细、过专的分科，导致医学的整体性被分割
15、，致使大量有心理疾患的患者因躯体症状分散于各个科室，不能被及时识别和有效治疗。 护士方面，功能制护理模式对护士的影响太深远，整体护理程序流于形式。生物 心理 社会医学模式 的发展还任重道远！,传统单纯生物学治疗模式因素,探索与实践“双心医学”模式在临床护理中的运用,护士的角色定位 在“双心医学”模式建设中,护理实践,心血管疾病合并心理障碍的识别,共有症状增加诊断困难,共有症状增加诊断困难,心血管疾病相关症状,晕厥 血压高 心动过速,胸闷、胸痛 心悸、气短 呼吸困难,头痛、头晕 睡眠障碍 过度担心 悲观厌世,焦虑/抑郁障碍相关症状,吴文源.双心医学.2008;25-32.,刘梅颜.双心医学.20
16、08;37-45.,抑郁与焦虑症状相互重叠,1. Management of anxiety disorders: the added challenge of comorbidity, Dunner D L. Depression and Anxiety, 2001;13:57-71 2. Zajecka J M, Ross J S.Management of comorbid anxiety and depression. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 2): 1013,心血管疾病合并焦虑/抑郁的识别与诊断,除询问心内科相关症状，着重筛查焦虑/抑郁的核
17、心症状：,诊断： 给予症状学或 综合征诊断 即：抑郁状态或焦虑状态,神经系统伴抑郁焦虑障碍的诊断共识.中华内科杂志.2008;47(1):80-3.,临床干预,药物治疗非药物治疗,临床干预非药物治疗,刘梅颜.双心医学.2008;37-45.,全程全面管理,协助治疗,护理要“遵”医嘱，而非“唯”医嘱 急病人之所急！,主动沟通,沟通在任何靠近床边、接近病人的操作时 想病人之所想！,主动沟通,改善环境 不容忽视,改善环境,CCU病房环境的不良刺激，不仅使病人不可避免地产生恐惧和不安情绪，也是导致医患关系紧张的诱因之一。医护人员应多关心询问病人的自觉症状， 主动介绍周围环境，告诉病人使用监护仪、注射泵
18、、吸氧等仪器及治疗的目的、注意事项， 以消除疑虑恐惧情绪，树立安全感。,认知行为治疗 是焦虑、抑郁 患者首选心理治疗方法！,认知与情绪,健康教育,纠正过于重视和不予理睬两种极端的错误认知； 帮助患者正确了解疾病，树立战胜疾病的信心； 引导积极的心态对待疾病、主动配合治疗。,健康教育原则,护士的健康教育水平 影响护理成效反映护理专科能力！,请注意：病人听不懂太专业的术语！,出院干预,临床工作的延伸“生命网”、“心行动” 与社区医务工作者的合作 通过电话回访、按时复查、定期召开心肌梗塞病人病友会等形式了解心理状态、病情、生活质量等，并给予指导，实现全程照顾目标。 把病人视为对自己的康复享有优先发言权的参与者和学习者。有研究表明：抑郁情绪仍是心肌梗塞病人出院后发生心血管事件甚至死亡的一个明显预示因素，因此尽早对出院后的病人进行心理干预。,并非锦上添花，而是履行责任！ 不能“唯”医才动，必须关注结局！,
