1、心脏康复,同济大学附属第十人民医院 魏 毅 东,定义,心脏康复是指应用多种协同的、有目的的各种干预措施，包括康复评估、运动训练、指导饮食、指导生活习惯、规律服药、定期监测各项指标和接受健康教育等，使患者的身体、心理、社会功能达到最佳状态，并且稳定、延缓、甚至逆转疾病的进程，从而降低致死率和致残率,项目,评估患者是否适合心脏康复 适合心脏康复的患者需要满足：1）具有一项或多项通过心脏康复可以获益的临床情况2）没有心脏康复的禁忌症3）患者愿意接受多种协同的干预措施，包括：体育锻炼、咨询、教育以及医学专业人员的监督允许等4）患者必须能够并且乐意听取心脏康复医生的建议及指导,适应症,心肌梗死 经皮冠状
2、动脉介入治疗 冠状动脉旁路移植术(CABG) 瓣膜置换或修复 心脏或心肺移植 稳定型心绞痛 心力衰竭 其他通过心脏康复可以获益的疾病，包括：具有心血管危险因素的患者、卒中、其他接受心血管手术患者等,禁忌症,最近的心电图有明显的变化提示有明显的心肌缺血，近期心肌梗死病史（2天内），或其他急性心脏事件 不稳定性心绞痛 未控制的引起症状或血流动力学改变的心律失常 有症状的严重主动脉狭窄 急性肺栓塞或肺梗死 急性心肌炎或心包炎 怀疑或已诊断的夹层动脉瘤 急性全身感染，伴发热、疼痛、淋巴结肿大 存在运动时威胁安全的情况，包括： 不能或不愿意听从心脏康复医生的指导 运动后可能恶化的肌肉骨骼系统疾病或神经系
3、统疾病 运动时因身体、视力或认知损害而需要别人帮助，除非有能够胜任的助手的帮助,开始心脏康复的时机,病情较简单的患者:出院后的1-3周开始心脏康复手术患者或临床病程较复杂的患者:出院后2-6周或病情足够稳定后开始心脏康复,开始心脏康复前需要的资料,医生转诊单 出院小结和/或诊断评估结果 运动负荷试验结果 12导联心电图 血脂结果 保险信息或财务状况资料 心脏专家会诊报告,初步评估,知情同意：评估前进行知情同意 病史：目前及既往心血管检查及手术资料，既往病史，心血管疾病的症状，药物，心血管危险因素及文化程度、选择偏好等。 体格检查：心肺系统 相关测试：六分钟步行试验、关节活动范围、平衡试验等,相
4、关测试,包括平衡测试、活动范围测试、6分钟步行试验等 6分钟步行试验用来测量患者的活动能力，6分钟结束时需记录： 步行距离 安静时HR及最大心率、血压、氧饱和度，及最大自觉劳累指数（RPE） 心绞痛及呼吸困难的程度（0-4级） 计算VO2 :VO2 (ml/kg/min) = 0.02 x 距离(m) - 0.191 x 年龄 (yrs) 0.07 x 体重 (kg) + 0.09 x 身高 (cm) +0.26 RPP (x 10-3) + 2.45,心脏康复生活方式咨询,在心脏康复开始一周内进行生活方式的咨询 可以由全科医生、心脏学专家或心脏康复医生进行，并且随后有康复学专科医生的指导 咨
5、询内容: 解释心血管疾病及相关的合并症 检查药物服用情况，确定医从性及告知医从性的重要性 心脏危险因素评分 (如http:/riskscore.lshtm.ac.uk/) 解释危险因素的概念，列出患者相关的危险因素 解释危险因素控制的重要性和获益 评估患者改变危险因素的积极性 鼓励在能力范围内进行体育锻炼,运动处方,通过初步评估后制定运动处方。包括：运动方式、运动频率、运动时间、运动强度以及逐渐增加运动量。 运动强度的确定： 目标心率=（最大心率-安静时心率）*强度（如40-80%）+安静时心率 目标METs（VO2）=（最大METs-安静时METs）*强度（如40-80%）+安静时METs
6、如果患者出现以下因为运动引起的症状和体征时，相应的目标HR和METs水平也需要调整。 心绞痛或相当于心绞痛的症状 收缩压下降 收缩压大于等于240mmHg或舒张压大于等于110mmHg ST段有大于等于1mm的水平型或下斜型压低 核医学或心超证实的中重度室壁活动异常 室性心律失常的频率增加 其他心电图异常，如II度或III度房室传导阻滞，房颤，室上性心动过速，复杂的室性异位搏动 其他不能耐受的症状或体征,危险分层,根据患者的临床状况和特征进行危险分层。 不同的患者，运动时发生心血管事件的风险不同。 根据美国心肺康复协会根据患者症状、体征、心电图表现及既往病史等资料，对患者进行分层：分别为低、中
7、、高危。高风险患者在运动时需要最严格的检测。,美国心肺康复学会危险分层标准,低危 (必须满足所有情况) 运动和恢复阶段没有复杂性的室性心律失常 没有心绞痛或其他症状(不明原因的气急, 头晕等) 运动和恢复阶段血流动力学改变正常 功能贮量7 METs 静息时射血分数 50% 简单的心肌梗死及血运重建策略 安静时没有复杂的室性心律失常 没有充血性心力衰竭 运动后无明显的缺血症状及体征 没有抑郁症 中危 心绞痛或其他症状(运动强度7 METs时出现不明原因的气急, 头晕等) 运动或恢复阶段出现轻中度无症状心肌缺血表现 (ST段压低 2 mm) 功能贮量5 METs 静息时射血分数 40-49% 高危
8、(满足任何一条) 运动和恢复阶段有复杂性的室性心律失常 心绞痛或其他症状(运动强度5METs时或恢复阶段出现不明原因的气急, 头晕等) 运动或恢复阶段出现重度心肌缺血表现 (ST段压低 2 mm) 运动时血流动力学异常 (如运动后严重的低血压) 静息时射血分数 40% 心搏停止及心源性猝死病史 安静时负责的心律失常 复杂的心肌梗死及血运重建策略 充血性心力衰竭表现 运动后有明显的缺血症状及体征 抑郁症,慢性心力衰竭,慢性心力衰竭,运动康复是CHF患者有效的二级预防措施，主要用于稳定心力衰竭患者, NYHA级稳定性心力衰竭患者均应考虑接受运动康复 运动康复可降低CHF患者死亡率，减少反复住院次数
9、，改善患者运动耐力，改善患者生活质量 CHF患者进行心肺运动试验和有氧运动康复是安全的,评估,运动中存在相关的死亡风险，需要严格把握CHF患者运动康复适应证与禁忌证。符合适应症的患者需要经过危险分层，以判断运动中是否需要心电图、血压监测及需监测的次数。在进行心脏康复之前需常规进行心肺运动试验。,美国心脏协会（AHA）危险分层标准,心肺运动试验,心肺运动试验（Cardiopulmonary exercise test,CPET）是运动试验的一种形式，它综合应用呼吸气体监测技术，计算机技术和活动平板或踏车技术，实时检测在不同负荷条件下，机体氧耗量和二氧化碳排出量的动态变化，客观定量评价心脏储备功能
10、和运动耐力，是评定心力衰竭患者心脏功能的金标准，且是制定患者运动处方的依据。,运动处方,运动康复的主要形式：有氧运动 运动时间：3060分钟 运动频率：每周35次为最佳 运动强度:参照心率、peak VO2、VO2 AT、Borg scale自感劳累分级评分等确定。建议CHF运动目标心率从（50%-60%）HRmax开始，循序渐进。或以运动时目标心率=静息心率+（最大运动时心率-静息心率）*强度（40-70%）,运动康复方案实施,第一阶段在心电图、血压等监护下进行，多在医院完成，也可远程监护 第二阶段须在医务人员指导下进行，包括对运动康复知识的培训、营养指导、疾病知识的培训及让患者了解依从性的重要性，可以在医院里进行 第三阶段为家庭运动计划，如果成功完成前两阶段运动训练，未出现任何负面事件，安全性已经确立，可制定继续的家庭运动计划，医师电话随访或患者到门诊随访,Thanks for your attention,
