1、HLBZYHZGXHHLJHD-个性化护理计划单表 1 肺癌（手术）病人个性化护理计划单科别 姓名 床号 诊断 住院号效果评价评价者及日期日期 护理诊断 预期目标 护理措施 达标 部分达标未达标责任护士 护士长恐惧：【相关因素】1.与身体部分器官、功能的丧失以及感觉和认知受损有关。2.与确诊癌症有关3.与住院、手术、麻醉、损伤性措施、放射治疗、 化学治疗有关。4.与疼痛、不适应新环境及缺乏知识有关。1.病人感受到心理上和生理上的舒适有所增加。2.病人恐惧的行为表现减少。3.病人能正确采用对待恐惧 的有关知识和方法。1.鼓励病人倾诉恐惧的原因，表达自己的感 受，对可能的促成因素进行评估。2.设法
2、减少或消除引起恐惧的因素，根据病 人对知识的需求及获得能力向病人介绍有 关手术的过程，可能的感觉，手术室的布 局，控制疼痛的方法以及伴随的治疗方法 等。让病人远离刺激，多与病人相伴，直 到恐惧消失。 3.倾听病人诉说，必要时可要求家属和其他亲人与其在一起，应用语言、抚摸均有助于保持镇定。4.介绍一些能增加舒适和松弛的方法，如读书、听音乐、呼吸练习、松弛术、催眠术等。焦虑【相关因素】1.与疾病诊断不明有关2.对生理需要、舒适和安全等基本需要有干扰的因素3.与环境改变有关，如住院4.与意识到对身体的威胁有关，如要进行行损伤性的检查、手术1.认识自己的焦虑并能正确对待。2.使心理和生理上的舒适安全感
3、有所增加。3.学会有效的应对方法，使焦虑有所减轻。引导病人：（1）说出有关应知道的内容1.评估焦虑的程度，引导病人的情感表达。2.提供舒适条件，与病人密切接触，增强信任，鼓励有效的应对机制。3.消除外界刺激因素，例如：保持病房安静， 限制与其他焦虑病人的接触。4.当焦虑明显减轻时，需要帮助病人正确认识自己的焦虑，克服不正确的应对方式，确立正确的应对行为。5.提高病人对外界刺激的兴趣，转移注意力或采用松弛术。6.帮助他们寻找可靠的支持系统，建立起他与有同样手术经历治疗成功病人之间的联系。HLBZYHZGXHHLJHD-个性化护理计划单5.与已存在的或可能发生的社会地位和经济状况有关，如失去工作能
4、力（2）演示术后须掌握的常规（3）在教育后，焦虑能有所减轻。7当病人在手术前后反复出现焦虑时，帮助病人总结成功的应对经验，增加其克服焦虑的信心。知识缺乏【相关因素】1.未接触过的手术检查和治疗方法2.任何已存在的或新出现的医疗、护理、康复等问题。1.病人对检查、治疗、手术康复等方面的知识（目的、程序、注意事项、效果、需配合内容等）能复述或进行演示。1.评估病人是否做好了学习的准备，是否处于稳定的生理状态，是否解除了疼痛，得到足够的休息。2.评估过去有手术的经历，以及对病人所产生的积极或消极的影响和影响学习因素。3.向病人讲明手术的性质、必要性及危险性，麻醉的方式，恢复期长短以及在恢复阶段的注意
5、事项等。4.采取有效的教授方法：（1）给予充分介绍， 并讲明必要性和配合要点；（2）书面方式或视听教具，提供相关信息，增加学习效果；（3）指导练习方式，传授术后康复锻炼技巧，使病人正确翻身、用力呼吸、咳嗽及早期下床活动等。 （4）注重教授的效果。使病人主动参与教学活动，对某些内容的教授要吸收家属参与学习。（5）将知识的宣教贯穿于治疗护理的各个环节中，利用各种可能的机会进行宣教。清理呼吸道无效【相关因素】1.肿瘤侵犯压迫阻塞呼吸道2.痰粘稠3.疼痛4.体弱乏力病人能够有效咳嗽，保持呼 吸道的通畅1.术前指导病人练习深呼吸及有效咳嗽。2.使病人卧位舒适，可直立坐位，垫以软枕，或端坐位，有助于肺部膨
6、胀和病人最大限度的舒适。3.密切观察痰的性质，注意其颜色及量。如有可疑应及时与医生沟通，预防及早期发现感染。4.协助病人拍背咳痰，手法为背隆掌空。方向由下向上、由外向内，并且避开切口。5.遵医嘱应用氧疗法，给病人补充氧气，减 轻呼吸的负担。HLBZYHZGXHHLJHD-个性化护理计划单6.鼓励病人多饮水，根据病情 1500-2000ml/d 增加室内湿度，稀释分泌物以利排出。7.指导病人练习放松和深呼吸，减轻因呼吸困难造成的痛苦和焦虑。8.雾化吸入 2-4 次/日，预防感染并利于咳痰。低效性呼吸型态【相关因素】1.疼痛2.部分或全部肺萎缩3.肺切除后有效肺组织减少1.病人保持有效的呼吸方式，
7、频率 16-20 次/分。2.双肺呼吸音请且呼吸音对称。3.病人不出现缺氧症状。1.严密观察病人呼吸频率、节律、深度、呼吸音的变化及有无缺氧症状。2.向病人解释低效性呼吸型态的原因，指导病人进行有效的深呼吸及腹式呼吸。3.给予有效的胸带外固定，减轻胸部疼痛，必要时应用镇静或止疼药物。4.遵医嘱持续吸氧。5.取半卧位，利于呼吸机引流。6.指导病人进行有效的咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。7.保持胸腔闭式引流通畅，促进肺膨胀。气体交换受损【相关因素】1.由于伤口疼痛不能进行有效的咳痰，堵塞呼吸道造成呼吸不畅。2.癌肿引起气管阻塞。3.肺实质的破坏。4.通气灌注不平衡。1.病人能叙述引起
8、气体交换障碍的原因、临床表现及治 疗措施。2.血气分析值在正常范围。3.表现出有效的咳嗽和呼吸，并能保持体力。4.生命体征及各项检查结果有所改善。1.向病人解释气体交换障碍的原因、临床表现及治疗措施。2.帮助病人采取半卧位，利于呼吸。3.雾化吸入 2 次/日。4.必要时吸氧5.及时清除呼吸道内的分泌物，保持呼吸道的通畅。6.必要时协助医生做环甲膜穿刺。气管插管或气管切开，并做好术后护理。7.及时监测血气分析，血生化的变化等。8.监测呼吸频率、节律、深度及痰液的性质及量，并做好记录，发现异常及时通知医生。活动无耐力【相关因素】病人能从事日常活动，无1.观察病人活动能力与反应，明确其活动耐受情况及
9、确定影响活动耐力HLBZYHZGXHHLJHD-个性化护理计划单1.手术创伤2.疼痛不适3.氧的供需失调4.身体虚弱疲乏和呼吸困难。的因素。2.向病人解释活动无耐力的原因及术后坚持活动的意义，增强病人参与活动的意识，主动进行力所能及的活动。3.与病人及家属共同讨论制定切实可行的活动计划，鼓励病人按计划进行活动，并逐渐增加活动量，促进活动耐力的恢复。4.采取有效方法减轻病人活动时的疼痛，提高病人活动的积极性。如胸带固定伤口、妥善安置引流管、分散注意力、应用止疼剂等。5.指导病人进行活动时应注意：（1）有心功能异常、一般情况较差、手术创伤大及有并发症的病人应适当推迟下床活动的时间。（2）病人第一次
10、下床活动时，要有专人守护，活动动要轻、慢、稳，防止意外发生。（3）活动时病人若出现心慌、气短、呼吸困难、紫绀等症状时应立即停止活动，休息或给予吸氧。（4）观察病人活动耐力的恢复情况。（5）室内各种物品安全在适合地点，方便使用，减少能量消耗。体温过高【相关因素】1.痰多阻塞支气管。2.肺感染。促进毒素排出，使体温下降。1.监测体温变化。2.根据病情鼓励病人多饮水3000ml/d。3.体温高于 39可头部置冰袋，避免酒精擦浴。4.温水擦浴，及时更换汗湿的衣单，保持皮肤清洁和干燥。5.注意保暖，预防感冒。6.遵医嘱给予抗生素7.鼓励病人咳痰保持呼吸道通畅，给予雾化 吸入。疼痛【相关因素】1.相关手术
11、所致的组织创伤和肌肉痉挛。2.用于治疗所需的静脉穿刺、病人将能：1.诉说疼痛程度减轻（级别下降）2.感到疼痛的次数减少或可以耐受。1.询问疼痛史，部位、性质、程度、频率、持续时间、并发症状和已采用过的减轻疼痛的自卫措施。2.评估非语言性的疼痛指征，评估疼痛等级，设法消除或减少使疼痛加重因素。3.若有知识缺乏的因素，则应将疼HLBZYHZGXHHLJHD-个性化护理计划单肌肉注射等，创伤性检查，切口处理，插、拔各种引流管等。3.各种炎症、血管疾患，如脉管炎。4.肿瘤引起的疼痛。3.疼痛消失 痛的原因、可能持续时间向病人说明，以求得理解，例如切口疼痛。4.对有认为用药时间长会导致成瘾的恐惧心理时，
12、应说明正确用药可靠效果，接触思想顾虑。5.与病人共同确定止疼计划，探索控制疼痛的不同途径，如分散注意力，列举说明无创伤性接触疼痛方法，松弛疗法及皮肤刺激法，并把这些方法教会病人。6.指导病人使用镇静剂以达到满意效果，按医嘱发给止疼药并记录，检测疗效及副作用。7.让病人采取能减少疼痛的卧位，避免疼痛部位的张力和压力（例如：避免牵拉有缝线的部位） 。8.为病人创造安静、舒适的环境，鼓励病人参加适当的娱乐活动，如聊天、听音乐等，以减轻疼痛。9.鼓励家属关心和参与病人的止疼计划，向家属讲授有关止疼的知识，已取得家属的合作。体温过高【相关因素】1.痰多阻塞支气管。2.肺感染。促进毒素排出，使体温下降。1
13、.监测体温变化。2.根据病情鼓励病人多饮水3000ml/d。3.体温高于 39可头部置冰袋，避免酒精擦浴。4.温水擦浴，及时更换汗湿的衣单，保持皮肤清洁和干燥。5.注意保暖，预防感冒。6.遵医嘱给予抗生素7.鼓励病人咳痰保持呼吸道通畅，给予雾化吸入。潜在并发症：支气管残端瘘【危险因素】1.吻合口张力大2.感染3.咳嗽剧烈4.营养不良1.病人吻合口瘘导致的症状降至最低2.瘘口早期愈合1.向病人讲解发生支气管残端瘘的 原因、临床表现及预防措施。2.指导病人进行有效的咳嗽、咳痰（出现支气管残端瘘后避免剧烈咳嗽） 。3.雾化吸入 4 次/日，每次 20 分钟，保持室内正常的温、湿度，预防痰液粘稠。4.保持有效的胸腔闭式引流，预防胸腔积液。5.严格无菌操作，定时更换胸瓶，HLBZYHZGXHHLJHD-个性化护理计划单预防胸腔感染。6.指导病人进行高蛋白的饮食，必要时遵医嘱静脉补充营养，提高机体修复能力及抵抗力。7.合理应用抗身素，预防感染。8.严密观察病人呼吸、咳嗽、咳痰、体温、胸疼的变化，如突然出现胸疼、呼吸急促、咳嗽、咳脓血痰、发热等症状及时通知医生。护理部护理质量管理2014 年 12 月 25 日
