1、 卫 生 行 政 执 法 文 书现 场 笔 录第 1 页共 2 页当事人签名： 卫生监督员签名年 月 日 年 月 日 中华人民共和国卫生部制定当事人：（地址： 联系电话： 法定代表人/负责人姓名： 性别： 民族： 职务： ） 检查机关：XXX 卫生局检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分检查地点：卫生监督员出示证件后检查，检查记录： XXX 卫生局卫生监督员 XX 和 XX（执法证件号码：XX、 XX）来到 XX 医院，出示执法证件，说明来意，并在该院院长 XX 的陪同下，对该院执业情况进行现场检查，情况如下：1.该院持有 XX 卫生局核发的医疗机构执业许可证，法定代表人： ；地址： ；有效
2、期限自 年 月 日至 年 月 日；为非营利性医疗机构。核准有内科、普通外科、妇科、儿科及医学影像科等诊疗科目。 （详见医 疗机构执业许可证复印件）2.该院持有 XX 卫生局核发的放射诊疗许可证。3.该院持有 XX 卫生局核发的母婴保健技术服务执业许可证。4.现场检查该院科室挂牌设置情况： 5.现场在该院药房抽查 X 年 X 月 X 日至 X 月 X 日的 XX 处方笺共 X 份。卫 生 行 政 执 法 文 书现 场 笔 录 续 页第 2 页共 2 页当事人签名： 卫生监督员签名年 月 日 年 月 日 中华人民共和国卫生部制定6.现场在该院 X 楼 X 科抽查 XX（住院号：XX）等 X 名患者的运行病历共 X份。在该 院病案室抽查 XX（住院号：）等 X 名患者的住院病 历共 X 份。7.现场从该院在岗人员、人流手术登记本、 处方及病历中抽查 XX 等 X 名医师，XX 等 X 名护士的相关 执业资质， 该院均能现场提供上述 X 名医疗卫生技术人员的执业资质证件（详见医疗机构人员登记表）。8.现场复印了 XX 的XX共 X 份，并加盖 “XX 医院”印章。9.现场使用证据先行登记保存决定书调取 XX 共 X 份。（以下空白）
