1、压疮的分期及处理1.怀疑深层组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状渗出、潮湿、发热或冰冷。处理：防止局部继续受压，增加翻身次数，局部皮肤用透明贴或减压贴保护。2. 期压疮在骨隆突处皮肤出现局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力 30min 后皮肤颜色不能恢复正常，但皮肤完整。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。处理：解除压力水胶体敷料覆盖，避免局部继续受压，促进上皮组织的修复。加强翻身。3. 期压疮表皮和真皮损失，在临床可表现为粉红色擦伤、完整的或
2、开放/破裂的充血性水疱或者表浅的溃疡。处理：渗出少的创面：使用水胶体敷料。有水泡着先覆盖透明贴，在用无菌注射器抽出水泡内的液体。表浅的溃疡，根据渗液的量选择薄或厚的泡沫辅料。加强翻身。4. 期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织。有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确。可能有潜行或窦道。处理：有针对性的选择各种治疗护理措施应尽量保持局部清洁、以外科无菌换药法处理创面，增加营养的摄入，促进创面愈合。5. 期压疮全层伤口，失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外漏。局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行或窦道。处理：清除坏死组织及异物，以外科无菌换药法处理创面，
3、减低感染机会。6 难以分期的压疮全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡底部腐痂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、和褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。处理：清除坏死腐痂及坏死组织，以外科无菌换药法处理创面，促进创面愈合.一、Braden 计分表评估计分流程 第一步：选择对象：卧床、瘫痪、大小便失禁、坐轮椅、大手术后、营养不良、病危病重、意识不清患者。第二步：使用 Braden 计分表评估计分第三步：采用询问、观察和检查方法现场评估第四步：累计 6 项计分值，判断压疮发生的危险程度第五步：根据不同危险度分级处理15-16 分为压疮发生低度危险（70 岁 15-17）告知患者或家属并签名执行护士签名，按指
4、南执行预防护理13-15 分为压疮发生中度危险， 12 分为压疮发生的高度危险告知患者或家属并签名报告护士长签名，执行护士签名，按指南执行预防护理单项评分有两项2 分者，为高度危险告知患者或家属并签名执行护士签名，针对性采取措施，同时。填写压疮高危评分表，每班交接皮肤，如有变化随时记录，无变化时每周记录一次。二、预防压疮的关键措施流程所有患者入院评估时都必须检查皮肤有无压疮按要求评估高度危险者发生压疮的危险性每日至少检查皮肤两次，危重需每班检查一次保持皮肤干燥、含水充足积极补充营养和水分通过改变体位和使用减压垫，使压力重新分布，达到减压效果三、带入压疮的申报监控责任护士新病人入院发现压疮准备评
5、估填写记录表，报告护士长科护士长检查四、减压敷料应用评价和更换流程第一步：评估所有敷料是否处于良好的功能状态敷料污染、移位、卷边，皮肤过敏发红，甚至水泡出现 敷料外层可见渗液，表明有伤口出现：渗液范围扩大，表明渗液增加第二步：评估需要更换敷料指征辅料无污染、无移位可持续使用 7-10 天在更换（根据敷料的材质）第三步：按照辅料使用操作流程更换，过敏者需要更换安全的产品第四步：密切观察使用过程中局部皮肤的变化和患者反应，需要是随时调整五、术后预防患者发生压疮的护理流程糖尿病、年龄70 岁、肥胖或极度消瘦、特殊复杂手术（心肺手术、颅脑手术、器官移植手术等） 、低温手术、手术时间4h/ 麻醉方式（全身麻醉、连续硬膜外麻醉）患者回病房时除监测生命体征外、与麻醉科护士或者 SICU 护士交接皮肤完整性及有无压红并记录、签字负责护士采用 Braden 计分表每日评分，连续观察 72h根据分值结果采用相应的预防护理术后 3 日经术者同意能下床者实施下床活动计划因病情需要继续卧床者指导床上活动，除非有禁忌出院前评价皮肤完整性并记录于护理单
