1、述评抗菌药物处方点评实例分析李 榕，蒋秀焰摇 摇 作者单位：猿缘园圆园园福建省长乐市医院药剂科摇 摇 【摘要】摇 为规范抗菌药物的合理使用，对处方进行点评，发现存在或潜在的问题，制定干预和改进措施，促进临床合理用药。我院每月抽取上、中、下旬各一日处方，由处方点评工作小组对门诊抗菌药物处方进行点评，对不合理用药处方提交药物与治疗学委员会讨论，并将讨论结果通知处方医师签字，同时药师说明不妥原因。通过抗菌药物处方专项点评，对存在问题及时反馈医师，及时修改，提高了我院门诊处方质量。摇 摇 【关键词】摇 抗菌药物；处方点评；实例分析摇 摇 【中图分类号】砸 怨圆缘 摇 【文献标识码】粤摇 【文章编号】员
2、远苑源 原猿圆怨远（圆园员员）园缘 原园园园圆 原园猿粤灶贼蚤皂蚤糟则燥遭蚤葬造 阅则怎早 孕则藻泽糟则蚤责贼蚤燥灶泽 杂责藻糟蚤葬造 悦葬泽藻 杂贼怎凿赠 砸藻增蚤藻憎泽摇 蕴陨 砸燥灶早，允陨粤晕郧 载蚤怎 原 赠葬灶援 阅藻责葬则贼皂藻灶贼 燥枣 孕澡葬则皂葬糟赠，云怎鄄躁蚤葬灶 悦澡葬灶早造藻 匀燥泽责蚤贼葬造，悦澡葬灶早造藻 猿缘园圆园园，悦澡蚤灶葬摇 摇 【粤遭泽贼则葬糟贼】摇 陨灶 燥则凿藻则 贼燥 则藻早怎造葬贼藻 贼澡藻 则葬贼蚤燥灶葬造 怎泽藻 燥枣 葬灶贼蚤遭蚤燥贼蚤糟泽，贼燥 糟燥皂皂藻灶贼 燥灶 贼澡藻 责则藻泽糟则蚤责贼蚤燥灶 葬灶凿 枣燥怎灶凿 贼澡葬贼 贼澡藻
3、责则藻泽鄄藻灶糟藻 燥则 责燥贼藻灶贼蚤葬造 责则燥遭造藻皂泽，凿藻增藻造燥责 蚤灶贼藻则增藻灶贼蚤燥灶泽 葬灶凿 蚤皂责则燥增藻 皂藻葬泽怎则藻泽 贼燥 责则燥皂燥贼藻 则葬贼蚤燥灶葬造 凿则怎早 怎泽藻援 悦燥造造藻糟贼藻凿 蚤灶 燥怎则 澡燥泽责蚤贼葬造藻增藻则赠 皂燥灶贼澡，葬灶凿 蚤灶 贼澡藻 藻灶凿 燥枣 贼澡藻 凿葬赠 责则藻泽糟则蚤遭藻凿 遭赠 贼澡藻 砸藻增蚤藻憎 郧则燥怎责 燥灶 燥怎贼责葬贼蚤藻灶贼 责则藻泽糟则蚤责贼蚤燥灶 责则藻泽糟则蚤责贼蚤燥灶 葬灶贼蚤遭蚤燥贼蚤糟泽 糟燥皂鄄皂藻灶贼泽 燥灶 蚤则则葬贼蚤燥灶葬造 凿则怎早 责则藻泽糟则蚤责贼蚤燥灶 葬灶凿 贼则藻
4、葬贼皂藻灶贼 泽怎遭皂蚤贼贼藻凿 贼燥 贼澡藻 悦燥皂皂蚤贼贼藻藻忆泽 凿蚤泽糟怎泽泽蚤燥灶 燥枣 凿则怎早 葬灶凿 灶燥贼蚤枣赠 贼澡藻 责则藻泽糟则蚤遭蚤灶早 责澡赠鄄泽蚤糟蚤葬灶 贼燥 凿蚤泽糟怎泽泽 贼澡藻 则藻泽怎造贼泽 燥枣 贼澡藻 泽蚤早灶蚤灶早，憎澡蚤造藻 责澡葬则皂葬糟蚤泽贼泽 阅藻泽糟则蚤责贼蚤燥灶 憎则燥灶早 则藻葬泽燥灶泽援 杂责藻糟蚤葬造 糟燥皂皂藻灶贼 遭赠 责则藻泽糟则蚤遭蚤灶早 葬灶贼蚤遭蚤鄄燥贼蚤糟泽，凿燥糟贼燥则泽 葬灶凿 贼蚤皂藻造赠 枣藻藻凿遭葬糟噪 燥灶 责则燥遭造藻皂泽，遭藻 则藻增蚤泽藻凿 贼燥 蚤皂责则燥增藻 贼澡藻 择怎葬造蚤贼赠 燥枣 澡燥泽
5、责蚤贼葬造 燥怎贼责葬贼蚤藻灶贼 责则藻泽糟则蚤责贼蚤燥灶泽援摇 摇 【运藻赠 憎燥则凿泽】摇 粤灶贼蚤遭蚤燥贼蚤糟泽；孕则藻泽糟则蚤责贼蚤燥灶 则藻增蚤藻憎泽；悦葬泽藻 葬灶葬造赠泽蚤泽摇 摇 抗菌药物是临床应用最广泛的一类药品，同时不合理使用现象也较为普遍。超级细菌的出现再次敲响了警钟，严格控制抗菌药物滥用已刻不容缓员。圆园园苑 年缘 月员 日卫生部颁发处方管理办法，明确指出医疗机构要制定处方点评制度，圆园员园年印发医院处方点评管理规范（试行）更是对如何组织开展处方点评做出具体规定。为掌握抗菌药物在我院门诊的使用情况，圆园园怨年远月圆园员园年员圆月对门诊处方进行了抗菌药物专项点评，现将典型
6、处方点评及工作体会总结如下。员摇 资料来源本次分析的典型处方来源为我院圆园园怨年远月圆园员园年员圆月间门诊抗菌药物处方。圆摇 方法由处方点评工作小组每月抽查当月上、中、下旬各一日处方（我院门诊处方量员圆园园 耀员远园园 张辕 凿）；筛选出使用抗菌药物的处方（外用的抗菌药物不包括在内）进行点评。点评内容包括对抗菌药物临床使用的适应证、药物选择、给药途径、用法用量、溶媒选择、重复用药、药物相互作用、配伍禁忌等。不合理用药处方点评的依据为药品说明书、抗菌药物临床应用指导原则、中国医师药师临床用药指南、新编药物学（第员远 版）以及国内外公开出版的医药学专业书籍等。点评结果提交药物与治疗学委员会讨论，对
7、不合理处方由药师与相关医师沟通交流，及时纠正。猿摇 典型处方分析处方中不合理用药主要表现为无适应证用药、选药不合理、给药方式不合理、选择溶媒不当、用法用量不当以及重复用药等。一张处方常同时存在对多种问题，现就存在问题较多，较为普遍的处方进行分析探讨。例员，患者，男，源愿 岁，诊断：腹痛。处方：园郾 怨豫氯化钠注射液缘园园皂造 垣头孢哌酮钠他唑巴坦钠源早 垣维生素运员注射液圆园皂早，静脉滴注。分析：（员）适应证不明确：未明确感染指征的情况下使用抗菌药物。（圆）药物选择：头孢哌酮钠他唑巴坦钠仅用于治疗由对头孢哌酮单药耐药，对本品敏感的产 原内酰胺酶细菌引起的中、重度感染。（猿）给药途径：维生素运员
8、药品说明书中明确的给药方式为：肌内注射、皮下注射、静脉注射，其中肌内注射与皮下注射为常规给药方式，静脉注射仅为重症患者的给药方式，并未记载有静脉滴注的给药方式，新编药物学第员远版也未提及静脉滴注圆。原因有：首先，维生素运员为脂溶性，不溶于水，用水溶性溶媒稀释后，容易产生微小的液滴。其次，维生素运员稳定性差，遇光易分解，放置时间稍长时会颜色加深，变质或疗效降低。最后，维生素运员注射液制剂辅料中含有吐温 原 愿园、丙二醇等。其中吐温为表面活性剂，毒性较大。一般仅用于肌肉注射，但在紧急情况时，用于重症患者静注时，给药速度不应超过员皂早辕 皂蚤灶。（源）用法用量：根据头孢哌酮钠他唑巴坦钠药品说明书：成
9、人用量圆早辕次，每愿澡或员圆澡 静脉滴注员 次。该处方源早辕次，剂量过大。（缘）溶媒：根据头孢哌酮钠他唑巴坦钠药品说明书：宜选用缘豫葡萄糖注射液或氯化钠注射液员缘园 耀圆缘园皂造静脉滴注，该处方选用园郾 怨豫氯化钠溶液缘园园皂造，量过大。例圆，患者，男，远缘 岁，诊断：感冒。处方：园郾 怨豫氯化钠注射液员园园皂造 垣头孢吡肟圆早 垣地塞米松缘皂早，静脉滴注，缘豫葡萄糖注射液圆缘园皂造 垣硫酸依替米星注射液园郾 圆早，静脉滴圆 悦造蚤灶蚤糟葬造 砸葬贼蚤燥灶葬造 阅则怎早 哉泽藻，酝葬赠 圆园员员，灾燥造郾 源 晕燥郾 缘悦万方数据注。分析：（员）适应证：中医诊断“感冒”类似于西医的上呼吸道感染
10、，上呼吸道感染大多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒等病毒所致，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可痊愈。上呼吸道感染者怨园豫以上由病毒引起，因此，除能肯定为细菌感染者外，一般不采用抗生素猿。（圆）药物选择：头孢吡肟为第四代头孢菌素，在我院为特殊使用抗菌药物，仅在患者病情较为严重情况下使用。氨基糖苷类抗生素有明显的耳、肾毒性。老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用。（猿）用法用量：根据头孢吡肟药品说明书：成人和员远 岁儿童或体重源园噪早 儿童患者，可根据病情，员
11、 耀圆早辕次。员次辕员圆澡。依替米星成人用量为园郾 员园耀园郾 员缘早，员 耀圆次辕 凿。老年患者接受主要自肾排出的药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的圆辕猿 耀员辕圆源。（源）联合用药：联合用药无指征。头孢吡肟与硫酸依替米星均有肾毒性，远缘 岁老人肾功能呈生理性减退，由于药物自肾排出减少，易导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生缘。例猿，患者，女，员愿岁，诊断：气管炎。处方：盐酸克林霉素棕榈酸酯分散片员缘园皂早，猿 次辕 凿，克拉霉素缓释片园郾 缘早，员次辕 凿，维生素月远片圆园皂早，猿次辕 凿，镇咳宁胶囊园郾 苑早，猿次辕凿，均口服猿凿。分析：重复用药：
12、克林霉素、克拉霉素同作用于细菌核糖体缘园泽亚基，通过抑制细菌蛋白质的合成起到抗菌作用，由于作用于同一靶点而产生拮抗作用，故二者不宜联用。建议选择其中一种抗菌药物治疗。例源，患者，女，源源 岁，诊断：上呼吸道细菌感染。处方：阿奇霉素肠溶片园郾 圆缘早，圆次辕 凿，头孢克肟胶囊员园园皂早，圆次辕 凿，均口服猿凿。分析：（员）用法用量：阿奇霉素是大环内酯类抗生素，贼员辕圆为猿缘 耀源苑澡，员 次辕 凿给药即可，猿凿一个疗程，可维持稳定血药浓度达员园凿。圆 次辕 凿 用法不妥，药物容易蓄积，毒性增加。随意增加服药次数，员凿中多次服用阿奇霉素，对改善病情无济于事，反而使不良反应增加。建议员 次辕 凿 给
13、药。（圆）联合用药：抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药。建议选用阿奇霉素即可。例缘，患者，女，远员岁，诊断：皮肤软组织挫伤。处方：头孢克肟分散片圆园园皂早，猿次辕 凿，口服，源凿。分析：皮肤软组织挫伤，主要感染病原菌为金黄色葡萄球菌，以革兰氏阳性菌为主，一般首选对革兰氏阳性菌感染效果肯定的杀菌剂。头孢克肟为第三代头孢菌素，对革兰氏阴性菌作用较强，对革兰氏阳性菌作用不如一代、二代头孢菌素。建议选用一代头孢，如头孢唑啉、头孢拉定。例远，患者，女，远远岁，诊断：圆 型糖尿病。处方：左氧氟沙星氯化钠注射液园郾 猿早，静脉滴注，员次辕 凿，猿凿，热林清颗粒源早，猿次辕
14、 凿，口服苑凿，格列齐特片愿园皂早，圆次辕 凿，口服苑凿。分析：（员）诊断书写不全，漏写感染诊断。（圆）左氧氟沙星等氟喹诺酮类药物对正在口服降糖药的糖尿病患者，可能出现血糖增高或降低现象，不利于患者血糖的控制，必要时应监测血糖远。例苑，患者，女，源愿岁，诊断：月经不规则。处方：头孢丙烯分散片园郾 圆缘早，圆次辕 凿，口服，远凿。分析：月经不规则即月经失调，无感染指征，使用抗菌药物无适应证。猿摇 讨论猿郾 员摇 领导的重视是做好该项工作的先决条件摇 在我院领导的大力支持下，首先通过全院医师业务学习讲座让医师了解到当前抗菌药物不合理使用的现状，由药师讲解当前我院医师处方、病历使用抗菌药物存在的问题
15、，为药师下临床与医师沟通交流打下基础。通过院领导的反复强调，使得处方点评工作顺利开展。猿郾 圆摇 制定合理的干预措施是保证处方点评顺利开展的重要手段摇 我院为加强抗菌药物临床应用的管理，制定了一系列干预措施，如找医师签字、讲座培训，药讯通报等形式，取得了一定的效果。猿郾 圆郾 员摇 找医师签字摇 对不合理处方由医务部门联合药剂科通知开方医师，请医师仔细检查自己的处方，如同意药事管理与药物治疗学委员会意见则在处方上签署名字，如有异议，写出理由。猿郾 圆郾 圆摇 讲座培训摇 针对门诊处方中存在的问题，药剂科负责整理总结成培训材料，由医务部门定期召集相关医师，进行抗菌药物知识讲座。加强临床医师与药师
16、的沟通，促进了临床医师合理用药水平的提高，降低药源性疾病的发生，减轻患者经济负担。猿郾 圆郾 猿摇 药讯通报摇 把门、急诊抗菌药物处方点评中普遍存在的问题通过药讯的形式反馈到临床，避免了相同问题的重复发生，也起到了一定的警示作用。猿郾 圆郾 源摇 警示谈话摇 对于拒绝签字，出现相同问题猿 次以上的医生，由医务部门找医师进行诫勉谈话，通过扣发与处方等金额的奖金等措施，责令医生进行整改。猿郾 圆郾 缘摇 公示前十位抗菌药物用量及前十位医师使用情况摇 我院通过在院务公开栏公示前十位抗菌药物及前十位医师用药情况表，对前三位抗菌药物进行限量采购等措施，有效遏制了抗菌药物滥用情况。猿郾 圆郾 远摇 实行抗
17、菌药物分级管理摇 借助医院局域网实行抗菌药物分级管理，避免药师因工作量大而把关不严的现象。我院通过参照卫生部猿愿号文件关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知并结合我院具体情况制定了抗菌药物分级管理目录，通过局域网设置，实现了电脑自动管理。猿郾 猿摇 处方点评有一定的滞后性摇 处方有别于病历，对患者的各项生理指标不了解，也不能对患者的病情变化进行跟踪观察，无法进行全面分析；同时处方点评是回顾性分析，有一定的滞后性，药师还应加强处方审核工作苑。调剂药师工作量大，临床知识有限，难以全面进行审核，将考虑引进合理用药软件，为医师开具处方时提供实时帮助，同时也是不合理处方的第一道防线。猿郾 源摇 药师应注
18、重自我学习与提高摇 药师要想胜任处方点评工作，除了必须具备系统的药学知识外，还必须具备一定的临床知识及与医生和患者沟通的技巧。通过处方点评工作，药师发现自身不足，需要不断的更新和增加自己的知识层面，巩固专业知识和技能，只能这样，才能真正承担起提供优质药学服务的重任，促进医患和谐，保障用药安全、有效、合理、经济。我院通过一年多的处方点评工作，门诊处方质量有所提高，抗菌药物处方专项点评工作初步取得成效，但仍存在很多猿临床合理用药圆园员员年缘月第源卷第缘悦期万方数据不足之处，需要进一步加强监督管理。抗菌药物处方点评工作是一项长期工作，任重而道远，需要临床、药学、院感、微生物实验室、护理各部门的相互配
19、合，才能将这项工作长期持续开展下去，不断提高门诊处方质量。参考文献员摇 李禛如，钟倩郾 超级细菌及其感染治疗药物允郾 世界临床药物，圆园员园，猿员（员员）：苑园源 原苑园苑援圆摇 陈新谦，金有豫，汤光郾 新编药物学酝郾 员远版郾 北京：人民卫生出版社，圆园园苑：缘苑员援猿摇 张伟郾 普通感冒不能滥用抗生素允郾 中国中医药现代远程教育，圆园园怨，苑（远）：员怨远援源摇 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部郾 抗菌药物临床应用指导原则杂郾 卫医发圆园园源圆愿缘号援缘摇 肖永红郾 老年人抗菌药物药代动力学特点与临床应用允郾 老年医学与保健，圆园员园，员远（猿）：员源源 原员源苑援远摇 曲虹，李安华郾
20、 应重视左氧氟沙星所致糖代谢异常允郾 药物流行病学杂志，圆园园苑，员远（远）：猿源苑 原猿源愿援苑摇 苏芬丽，熊芬，唐洪梅郾 处方点评在合理用药中的实践和体会允郾 今日药学，圆园员园，圆园（员圆）：源愿 原缘园援（收稿日期：圆园员员 原园圆 原圆员；修回日期：圆园员员 原园缘 原园远）述评临床药师参与临床治疗案例分析包秧兰摇 摇 作者单位：圆圆缘缘园愿江苏省姜堰市溱潼人民医院摇 摇 【摘要】摇 目的摇 介绍临床药师在参与临床治疗中开展药学服务的经验。方法摇 对几例药师参与治疗典型案例进行总结分析。结果摇 临床药师参与治疗方案的制度取得明显的效果。结论摇 药师参与临床治疗方案的制定，对药物的合理
21、使用起着极大的推动和促进作用。摇 摇 【关键词】摇 临床药师；合理用药；案例分析摇 摇 【中图分类号】砸 怨远怨郾 猿 摇 【文献标识码】粤摇 【文章编号】员远苑源 原猿圆怨远（圆园员员）园缘 原园园园源 原园圆摇 摇 临床药学随着现代药剂学、临床药理学和药物治疗学新理论、新技术的发展而形成的一门医药结合型的综合性药学分支学科。以合理用药为核心进行研究，通过药师深入临床、参与临床，探讨药物的应用规律，保证临床患者合理用药，提高药物治疗水平，达到药物使用安全、有效的目的。从圆园园怨 年苑月至今，我院施行药师下临床制度，今笔者对一些典型案例进行整理分析。员摇 哮喘患者治疗方案调整患者员，女性，缘缘
22、 岁，以“间断喘息发作 愿 年，再发源园皂蚤灶”入院。自用沙丁胺醇吸入剂无效，急来医院。查体：呼吸急促困难，三凹征阳性，说话困难，心率（孕）员员园 次辕皂蚤灶，呼吸（ 砸）圆源 次辕 皂蚤灶，血压（ 月孕）员缘愿辕怨圆皂皂匀早（员皂皂匀早 越园郾 员猿猿噪孕葬），肋间隙增宽，桶状胸，主动呼气，双侧呼吸音降低，呼吸未闻高调哮鸣音。动脉血气责匀苑郾 源圆，二氧化碳分压（孕悦韵圆）源圆皂皂匀早，氧分压（孕韵圆）愿愿皂皂匀早，匀悦韵 猿 耀圆猿皂耘择辕 蕴，血氧饱和度怨园豫，呼气峰流速员苑缘蕴辕 皂蚤灶。胸片未见急性病变，未见致密影。诊断为：哮喘急性发作。用药史：沙丁胺醇定量吸入剂，圆 喷，员 耀圆
23、次辕 凿；烟酸，口服，员缘园园皂早，圆次辕 凿；洛伐他汀，口服，圆园皂早 睡前服；阿司匹林肠溶片，口服，远园皂早，员次辕 凿；赖诺普利，口服，员园皂早，员 次辕 凿。过敏史：否认有药物、食物过敏史。分析：（员）沙丁胺醇剂量应为：员 耀圆喷 责皂，一日不超过员圆喷；（圆）本例患者应属于哮喘的维持治疗，所以可以不用使用短效圆原受体激动剂沙丁胺醇治疗，而应加用吸入性糖皮质激素如氟替卡松或布地奈德等进行维持治疗；（猿）患者采用赖诺普利治疗高血压也有不妥，因为赖诺普利为血管紧张素转化酶抑制剂（粤悦耘陨）类药物，它的不良反应可以引起干咳，同时会使体内缓激肽水平升高，均为哮喘的诱因。故该患者在临床药师的建议
24、下，选用钙离子拮抗剂苯磺酸氨氯地平缘皂早，员次辕 凿，晨间服用；（源）患者口服肠溶阿司匹林也有不妥，因阿司匹林为诱发哮喘的药物因素；（缘）洛伐他汀为匀酝郧 原 悦燥粤还原酶抑制剂，其副作用可以引起骨骼肌溶解，当与烟酸合用时，可以使这一作用增强，患者可以出现肌肉酸痛无力的症状，故建议停用烟酸。入院后远澡，患者恢复正常呼吸节律。按照临床药师推荐的治疗方案，患者的呼气峰流速上升，跃苑园豫，可以持续圆源澡以上，只有轻微的喘鸣音且呼吸困难减少。患者自述“感觉好多了”。随着治疗的继续，患者病情进一步好转而出院。患者住院期间，列出需告知患者的信息，如吸入技术、快速缓解药物和长期控制病情药物的不同，需要避免哮
25、喘发作的诱因。圆摇 肺部感染药物治疗方案调整患者圆，男性，远圆岁，因“左基底脑出血并脑疝术后员个月”入院治疗，又肺部感染员园凿，转入重症监护病房，转入诊断：（员）肺部感染；（圆）左基底核脑出血并脑疝术后。转入后体温波动在猿愿郾 缘 耀猿怨郾 圆益，第一次痰培养结果为：产碱假单胞菌，对哌拉西林他唑巴坦中敏，对氟喹诺酮类耐药。临床医师选用哌拉西林他唑巴坦源郾 缘早，员 次辕愿澡，联合阿米卡星园郾 源早，员次辕 凿，静脉滴注，猿凿后仍发热。第二次痰培养为铜绿假单胞菌，对亚胺培南耐药，对哌拉西林他唑巴坦中敏。临床药师建议哌拉西林他唑巴坦源郾 缘早 继续用，调整用量为员 次辕远澡，停用阿米卡星，连用阿奇霉素注射液园郾 圆缘早，员次辕 凿静脉源 悦造蚤灶蚤糟葬造 砸葬贼蚤燥灶葬造 阅则怎早 哉泽藻，酝葬赠 圆园员员，灾燥造郾 源 晕燥郾 缘悦万方数据
