1、1意识障碍的分类 目前临床上对于意识 障碍的描述用词较多。意识内容的障碍和觉醒状态的障碍在临床上是既有区别又互相联系、不可分割的，常相互伴随出现。意识内容的障碍常伴不同程度觉醒障碍，觉醒障碍的早期均有意识内容的障碍，当达到昏迷时意识内容的障碍就不能表现出来了。通常所说的意识障碍实际上是指 人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。 意识障碍的程度嗜睡 轻度意识障碍昏睡 中度意识障碍昏迷 重度意识障碍浅昏迷中昏迷深昏迷嗜睡 ：是程度最浅的一种意识障碍，患者精神萎靡，动作减少，表情淡漠，经常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激或呼唤即可被唤醒，醒后意识活动接近正常，能勉强回答问题和配合检查。但对周围环境的
2、鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止后又复入睡。各种生理反射存在。生命体征无改变。昏睡：是较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小，精神活动极为迟钝，对较强的刺激有反应。在较重的疼痛刺激或较响的声音刺激下方可醒来，醒时能够睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅能够简单而不完全的回答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存在。昏迷 ：是一种严重的意识障碍，意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的自发活动，任何刺激均不能被唤醒。按对刺激的反应及反射活动等可分为三度即浅昏迷、中昏迷、深昏迷。浅昏迷：意识丧失、随意活动消失，可有自发动作。对强烈的疼痛刺激可见有痛苦表情、呻吟、防御
3、动作、呼吸加快等，各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，体温、脉搏、呼吸多无明显改变。中昏迷：对各种一般刺激均无反应，对强烈疼痛刺激可出现防御反射。眼球无运动，角膜反射减弱、瞳孔对光反射迟钝，呼吸减慢或增快，脉搏血压也可有改变，大小便潴留或失禁，可伴有或不伴有四肢强直性伸展。深昏迷：全身肌肉松弛，强烈的疼痛刺激也不能引出逃避反应。眼球固定、瞳孔显著扩大，瞳孔对光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射等全部消失。病理反射持续存在或消失。可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁等。 意识内容障碍为主的意识障碍意识模糊谵妄状态精神错乱朦胧状态 意识模糊为意识水平下降的
4、一种状态。病人基本的反应、简单的精神活动仍然保持，但病人对客观环境的认识能力及反应能力轻度受损，注意力涣散、记忆力减退，对周围事物的理解和判断失常，表现在对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。 谵妄状态临床表现为意识模糊伴有知觉障碍（幻觉、错觉）和注意力丧失。精神运动性兴奋2是突出的症状，病人常烦躁不安、活动增多、辗转不安、语无伦次、幻觉、错觉，激惹、焦虑、恐怖，对所有的刺激反应增强，而且很多是不正确的。可呈间歇性嗜睡，有时则彻夜不眠。 精神错乱是一种严重的意识 障碍，病人对自己的处境和周围的情况不能分析，不认识亲人，不了解别人的提问，对周围事物无任何反应，与之交往不引起注意，联想散漫
5、，言语不连贯，有杂乱幻觉，有运动性兴奋，病人康复后对此过程完全不能够回忆。 朦胧状态常突然发生，经过短暂，病人意识狭窄，定向障碍，对周围个别事物经常歪曲，可出现妄想，恐怖性视幻觉与激烈的情感，如恐惧、愤怒等，病人常做出不可理解的暴行、逃跑等。有些病人发作时外表如常人，能做复杂的动作。恢复后不能回忆，或只能作片段回忆。 Glasgow 昏迷量表检查项目 临床表现 评分A 睁眼反应 自动睁眼 4呼之睁眼 3 疼痛引起睁眼 2不睁眼 1B 言语反应 正常 5应答错误 4言语错乱 3言语难辨 2不语 1C 运动反应 能按指令动作 6对针痛能定位 5 刺痛能躲避 4刺痛肢体屈曲反应 3刺痛肢体过伸反应
6、2无动作 1 Glasgow 昏迷量表的判断轻型： 13-14中型： 9-12重型： 6-8特重型： 5脑室引流的术后护理 一般病情观察 术后至少 24 h 内每隔 3060 min 细心观察患者的意识、瞳孔、 吸、脉搏及血压体温的变化并做好详细的记录。注意观察患者有无恶心、呕吐、头痛等颅内压增高症状。 一般护理 绝对卧床休息，床头 1530，以利静脉回流，降低颅内压。 严格无菌操作，防止感染 更换引流袋及倾倒引流液时应夹闭引流管以免管内脑脊液逆流回脑室，禁止在引流3管上穿刺以免造成污染。 严格无菌操作，严防逆行感染，搬动病人时应夹闭引流管，防止引流液逆流。用碘酒、酒精消毒穿刺点，每日 1 次
7、，保持病室清洁，紫外灯照射 30min/d， 引流时间开颅术后 3-4 天，一般不超过 7 天 每日定时倾倒引流液，准确记录引流量，在倾倒引流液前后要对引流袋口进行严格消毒。脑室引流高度 引流速度及量的控制 正常脑脊液的分泌量是 0.3ml/min，每 24h 分泌量 400500ml。在颅内有继发感染，出血及脑脊液吸收功能下降或循环受阻时，其分泌量将增加。 正常脑脊液是无色、清亮、透明的。若脑室内出血或正常脑室手术后，脑脊液可呈血性，但此颜色应逐渐变浅，至清亮。若引流液的血性程度突然增高，且速度明显加快，可能为脑室内再出血，此刻在保持引流通畅的同时，应尽早行 CT 检查以查清病因，调节引流瓶
8、悬挂的高度可控制脑脊液的流速。 切忌引流过快过多，若患者出现低颅压性头痛、恶心、呕吐，应抬高引流管位置或暂时夹闭引流管以控制引流量观察引流物性状 正常脑脊液无色透明，无沉淀 术后 1-2 d 脑脊液可略带血性，以后转为淡血性. 如术后脑脊液中有大量鲜血，或术后血性脑脊液的颜色逐渐加深，并出现血压波动，则提示有脑室出血，出血量过多时应急诊手术止血 发现脑脊液混浊，呈毛玻璃状或有絮状物，并且临床出现高热、呕吐、抽搐等症状时，应马上将脑脊液送检 保持引流管的通畅 引流管不可受压、扭曲、打折、成角 肉眼观察在引流通畅状况下，脑室引流调节瓶内玻璃管中的液面可随患者的心跳和呼吸上下波动，波动不明显时，可嘱患者咳嗽或按压双侧颈静脉使颅内压力暂时升高，液面即可上升，解除压迫后液面随即下降，证明引流通畅 在给患者翻身、治疗及护理操作时，动作要轻柔缓慢，夹闭并妥善固定好引流管,避免牵拉引流管，防止引流管脱落及气体进入拔管护理 一般术后 3-4 d，脑水肿期将过，颅内压已逐渐降低，应及早拔除引流管，最长不超过 7 d。 拔管后观察患者生命体征、意识状态的变化，如出现头痛、呕吐等颅内压高症状.
