1、一、 CBT 总论相互了解的目的：建立关系收集资料行为治疗（19501970）：英国行为治疗 Joseph Wolpe, Hans Eysenck（Pavlov,Watson 理论）门诊神经症性障碍。美国行为治疗：Lindsley(1956) (Skinner理论)住院病人；Ayllon 惊恐发作 P：“我的心跳太快了，这会导致我的心脏病发作”）对触发因素或生活事件的反应（情绪、生理和行为反应）（如：离婚 P：“非常悲伤和愤怒”、“几乎不再出门”； 惊恐发作 P：“感到非常焦虑”、“出汗、发抖、心慌”、“提前下车”）既往的治疗情况其他问题：如自杀、精神病性症状、进食障碍、物质依赖。家庭背景：父
2、母和兄弟姐妹的年龄抚养状况和家庭关系父母的婚姻史父母的职业、社会经济状况家庭病史和精神疾病史（提供靶症状病因学方面的线索）个人生活史：成长过程中的重要事件早期病史教育经历及现状职业经历及现状社会经历及现状兴趣爱好恋爱婚姻情况完成初步的问题清单：主要症状与问题至多 58项，并按治疗的优先级进行排序双方对所列的项目要达成共识使用清单建立个案概念化五、案例解析（个案概念化）什么是案例解析：综合生物-心理-社会学资料，形成框架，有助于理解具体的心理疾病 “工作假设”解释当前的症状思维、情绪、行为和躯体状况与个人的背景资料及当前诱发因素相联系找出维持因素和保护因素案例解析：是认知治疗的基础就像拼图时把零
3、散的碎片拼成一个“更大的图片”目的是帮助患者看清自己的核心信念、中间思维、自动思维以及行为都是有所联系的考虑个体的早期生活经历解析更多地是基于目前阶段，聚集于此时此刻的功能和症状这是一份灵活的，不断变化的记录需要强有力地指导治疗，当收集到新的信息时需要足够灵活地改变将帮助你选择最可能成功的干预将帮助你确定哪些自动思维与患者的核心信念相关将帮助患者更好地理解他/她的行为案例解析的基本形式：核心信念条件假设/信念/规则应对策略情境1自动思维自动思维的含义情绪行为情境2自动思维自动思维的含义情绪行为情境3自动思维自动思维的含义情绪行为童年相关信息T 一收集到有关 P典型的自动思维、情绪、行为和信念，
4、就要开始填写认知概念化图表通常先完成概念化图表的下半部分自动思维的意思通常与核心信念相关，可直接询问 P其自动思维的意思或与患者一起做箭头向下技术童年相关信息：连续或间歇的父母或家庭其他成员争吵；父母离异；使孩子感到受责备、被批评、被贬低；生病；重要人物的死亡；肉体或性虐待；父母偏爱其他兄弟姐妹的感觉；不符合别人期望的感觉；其他负性生活情况（足够的负面经历及不足的正面经历，会让孩子逐渐发展出负性的核心信念；之后，就会过度知觉和关注支持负性核心信念的负性信息，忽略或根本不关注不支持负性核心信念的的正面信息；随着时间的流逝，这种趋势变得根深蒂固）了解患者的经历：当你了解患者的经历时，患者的信念就说
5、得通了当你了解患者的信念时，自动思维就说得通了当你了解患者的自动思维时，患者的行为就说得通了核心信念：对自我的核心信念对他人的核心信念对世界的核心信念对自我的核心信念：A 无能我不行，我没用，我没有能力解决问题；我没有能力控制自己（失控）；我是脆弱的，容易受伤害的；我是一个失败者，我不够好，我不如别人。B 不可爱我很丑，我很无趣，我不讨人喜欢；没人会喜欢我，我是个多余的、被忽略的人；我总是会被拒绝、被抛弃，我会一直孤独；我是不同于众人的、是有缺陷的，不值得被爱的。C 无价值我一文不值，是个废物；我容易受伤、危险、恶毒、邪恶；我不配活着（与前二者的区别：通常带有道德评判；要探索是无价值对患者最坏
6、还是不可爱或无能最坏：“如果你真的毫无价值，那最坏的结果是什么？是你没用、毫无成就，还是你再也得不到你想要的爱了？”）识别核心信念的重要性：有助于引导治疗的方向（“不可爱”信念：鼓励患者逐步进行与他人建立联系的行为实验；“无能”信念：帮助患者获得控制感）对他人的核心信念：通常以僵化的、非黑即白的模式将他人分类：通常夸大他人负面的影响：他人喜欢贬低、不关心别人，他人往往是严厉的、喜欢伤害人的；不切实际地积极看待他人：别人都比自己能干、可爱、有价值。对世界的核心信念：世界是危险的；世界是无法预测、不可控的；世界是不公平的；世界是不友好的。中间信念：介于表层的自动思维和深层核心信念之间的认知。分类假
7、设：联结行为策略与核心信念的认知。患者一般相信，如果使用了行为策略，就不会出现所害怕的核心信念；反之，则核心信念就会成为现实。（积极的假设：如果我非常努力，我就能做好；消极的假设：如果我不努力学习我就会失败）态度：不合格太可怕了；犯错太可怕了规则：我应该不应该（我应该一直尽我最大的努力；我应该把我所做的每件事都做好；我不应该更多的透露自己的信息）中间信念修正办法：将规则和态度转换为假设：假设中的歪曲比在规则/态度中认识更容易（如，T：所以你很强烈地认为你应该独立地做事（规则），并且请求帮助太可怕了（态度），请求帮助对你来说是什么意思？例如，你的作业不独立完成，而是请人帮助？P：这意味着我不合格
8、T：如果我请人帮助，我就不合格，现在你对这个观念相信多少？）行为策略：安全行为：应对或抵消痛苦的核心信念的行为模式核心信念：我不胜任；我什么都不是应对策略：依赖他人或试图做得更好；退缩、回避亲密关系分享个案概念化：与来访者分享如何将看似不相干的问题组织在一起，以及这种整合的视角将如何指导治疗需询问来访者对个案概念化的看法并做出调整六、认知治疗基础（心理教育与正常化）心理教育的内容：对治疗的期望；治疗过程；疾病的表现；CBT；特定障碍的心理教育。核心信念：我无能应对策略：回避回避的结果患者继续相信那些特定的情绪，事物，感觉和想法是危险的他无法发现没有任何可怕的事情发生。他相信：“幸好我避免了可怕
9、的事情，或可怕的事情本来是有可能发生的”回避变得越来越根深蒂固。期望：帮助病人理解他/她能对你期望什么和你对他/她的期望（很多病人和你有一样的想法，但CBT可能和你想的不一样，你是世界上最了解你的人，我是 CBT的专家，只有我们联手合作，才能对你有所帮助）治疗过程：帮助病人理解治疗的过程：时间、方式、过程等(减少不可预测的恐惧)疾病：通过提供一个准确信息的方式，理解诊断、流行病学、疾病的情绪和行为表现（症状），使病人、家人及朋友减少对疾病的恐惧与偏见（你是怎么看待你这种状况的?；有些病人会觉得来看心理医生是件很丢脸的事,我不知道你是不是会有这样的顾虑?）中国心理健康状况统计学数据：1 亿中国人
10、患有精神问题；1600 万受严重精神障碍的困扰；平均每 7万人有 1位精神科医生；中国健康卫生状况的统计：中国是全世界自杀率最高的国家之一，每 10万人中，有 23人死于自杀（这表明在中国，每年有 28.7万人死于自杀）全球 10万人中有 10人死于自杀目的：通过数据消除病耻感认识 CBT：CBT 是一种典型的结构化、短程、以现在为导向的心理治疗，直接针对修正功能失调性想法和行为，并解决目前的问题半结构化有时限的积极主动的采用假设检验的方法会谈期间活动的重要性（“治疗不是你跟我在一起的 1小时，而是你每周中不断地去尝试新的做法。”）聚焦技能发展（认知重建、活动日程、问题解决等等）特定障碍的心理
11、教育:讨论话题典型症状疾病过程CBT 怎样解释该障碍的发展过程康复、缓解、治愈的可能性治疗需要多长时间该障碍所必须的特定治疗内容坚持治疗的重要性心理教育的目的：目的是理解目的是赋权（知识就是力量：增加掌控感；允许病人感到像是非常了解治疗的消费者）目的是去耻感病耻感的原因:害怕：“我这是怎么了？”羞耻缺乏知识病耻感的危险：阻止病人承认问题：忌疾讳医引发病人对症状产生不正确的解释阻碍病人寻求治疗（不足 1/3的精神障碍患者寻求治疗）激发自杀意念心理教育的注意点：必须开始于第一次会谈并贯穿整个治疗必须坦率且开放地使用病人能懂得语言（最终目的：成为自己的治疗师）避免讲座形式，尽量采取友好、参与性、互动
12、的教育模式：苏格拉底式提问、图表、使用治疗笔记、阅读自助图书等七、认知治疗基础（治疗目标）治疗目标（治疗向导）：目标指的是个体希望未来能够实现的状态或未来不要发生的事件设定具体的、可管理的目标有助于个体成功地改变行为设定治疗目标是最首要和重要的 CBT治疗任务之一（第一次治疗通常从目标清单开始，之后应经常回顾）目标清单是问题清单具体的、行为化的表现形式，包含了解决问题的方法更有效的是患者的生活增加一些事情，而不是消除什么（如：“每个月和朋友出去两次”VS“缓解抑郁”）所有治疗目标应该是：可观察的；可测量的；可达到的；明确的指导治疗空泛 具体我想更开心 我想花更多的时间来社交和运动我不想再焦虑
13、我希望开车时候不再感到会有人要撞我我想生活的有意义 我想每周去福利院做一次义工我想更了解自己 我想知道我为什么会这么快就生气确定治疗目标步骤：A 第一步识别目前的问题（是什么让你来见治疗师？你希望自己的生活会有什么不同？你的生活发生什么变化引起你的关注？）B 第二步将目前的问题变成具体的行为目标（假如你更开心了，不这么焦虑，你希望自己可以有什么不同？你的生活将有什么变化？当你达到目标时，你觉得自己会是什么样？当你达到目标时，别人会觉得你是什么样？你如何知道自己是更开心了？）长远目标（交更多的朋友）具体化（在下班后和朋友见面，和朋友一起去看电影，和朋友一起吃饭，当我心情不好时给朋友打电话，再也不
14、独自一人度过周六的夜晚）列出实现具体目标的可操作的小步骤：能在短期内可以完成，如几天、一周或一月（第 5步给某人打电话，邀请他周六晚上一起看电影；第 4步：向认识的人要电话号码；第 3步：跟认识的人有更频繁、广泛的交流；第 2步：跟认识的人做简短的交谈；第 1步：进入社交环境（如单位、健身房），并停留）C 第三步目标排序（与患者合作，排到目标的优先顺序；仅选择可以在数月完成的目标；近期目标与远期目标相结合；有规律地回顾和修正目标（至少每 4次治疗回顾修正 1次）从认知开始（从自动思维开始：病人比较容易找到）如果病人重度抑郁，从行为目标开始就很重要（且干预影响行为激活的认知）从情绪开始哪些问题是
15、会被优先考虑的：病人会提及危及生命的行为通常放在首位最容易实现的：增加治疗动机实现目标具有重要意义改变标准策略设定目标：标准策略，即通过询问设定具体目标；改变标准策略设定目标，即通过想象设定具体目标或把为他人设定的目标变成为自己设定的目标通过想象设定具体目标：通过引导性问题，鼓励患者想象符合未来期望一天中的典型生活患者过于无望而无法想象未来美好的一天时，可以让患者描述过去典型的美好的一天把为他人设定的目标变成为自己设定的目标：T 和 P都不能直接改变他人治疗目标（个体化）：根据病人的需要来进行个体化的治疗基于案例解析的基础有时，信念是基于现实且并不歪曲的，需要增加应对技巧或问题解决的治疗目标八
16、、认知治疗基础（日程设置）日程概述：每次治疗的结构化：提供一个可遵循的基本原则是合作的成果允许治疗师将治疗结构化，以确保每个重要的话题都能被谈及为每次治疗提供方向教患者可以用系统的方式解决问题日程的内容：心境评估会谈链接简要复习家庭作业选择本次会谈的内容日程内容的排序总结反馈心境评估：A 日程：情绪检查简要了解近一周的情况评估患者目前的情绪让患者填写标准症状检测清单或以 010分/0100 分来评估自己的情绪或直接按高中低三级评价自己的痛苦程度（这可以让你很快的了解患者是如何评估的；提供数据，形成连线图，随时间追踪观察）B 日程：情绪检查的提问主观监测（过去的一周，总体而言，你抑郁的程度如何？
17、0 意味着无抑郁，10分意味着最严重的抑郁；这一周你过得如何）客观监测：监测每周的体验，帮助 P从总体上看待自己的进展（“如果你认为合适，你能否每次治疗前早来几分钟填这三个表格。它们使我很快明白你上一周的感觉如何，尽管我也希望听听你自己是怎样描述你的感觉的。你同意我的意见吗？”）客观监测量表：总体焦虑水平及干扰程度量表（Overall Anxiety and Interference Scale, OASIS）：由 5个关于焦虑或害怕的问题组成（一周内焦虑的频率、严重程度、回避的频率、对学习/工作、家庭的干扰程度、对社交和人际的干扰程度），每个问题 04级评分，最后得出总分总体抑郁水平及干扰程
18、度量表（ODSIS）：一周内抑郁的频率、严重度、失去兴趣的频率、对学习/工作、家庭的干扰程度、对社交和人际的干扰程度进展记录图会谈链接：A 日程：会谈链接评估病人是否还记得前几次的治疗，提供纠偏的机会帮助病人看到治疗的连续性治疗师在谈及这些内容之前，先让病人自己来谈 B日程：建立会谈链接的提问能告诉我上次治疗记住什么了吗？上次治疗是否有给你留下深刻印象的内容？上次治疗后带回家的信息中有哪些对你是比较重要的？简要复习家庭作业：A 日程：复习家庭作业检查家庭作业是否完成及完成程度（你阅读治疗笔记了吗；在上周，你多久阅读一次治疗笔记）假如完成：了解病人从完成家庭作业中学习到什假如没完成：问题解决完成
19、家庭作业中的障碍（无益的思维还是实际的问题）选择本次会谈的内容:A 日程：日程项目每次治疗的实际内容：最多 3个议题越具体越好！（无效：我的焦虑；更有效：“我想谈谈昨天去商店时感到非常焦虑的事情”）如果有问题，越近期的越好病人和治疗师都可以增加日程的内容日程项目数量的多少取决于病人、治疗师的技能及所选内容的特点 B日程：帮助设定日程内容的提问你希望我们今天谈论什么呢？今天有什么问题想让我帮助你解决吗？你希望今天我们针对哪个治疗目标工作呢？能告诉我今天我们可以谈你抑郁的哪些分问题吗？C 日程：更改日程项目在治疗中像使用地图一样运用日程在治疗中可以改变日程，但重要的是有合作且明确的决定“在会谈开始
20、的时候我们决定要去讨论如何处理惊恐发作，但你刚才提到了抑郁，而且好像对你很重要那我们是改变日程，讨论你的抑郁，还是按照原来的日程进行呢？”日程内容的排序：A 日程：排序和反馈排列日程的优先顺序很重要（“我们将要讨论如何处理你昨天遇到的惊恐发作和你女儿在学校的麻烦你想先讨论哪个问题呢？”；“听起来好像有一大堆让你感到苦恼的问题，这一定非常难吧？如果我们只有时间讨论一个问题，你觉得哪一个最合适？”；“所以说，现在有这么一些问题（工作方面的问题、与老公的问题、感到焦虑和孤独的问题），你希望我们从哪个开始讨论？”）总结：A 日程：总结强调要点，融会贯通，给整个会谈做最后的总结复习患者同意完成的家庭作业
21、会谈早期，T 做总结，随着会谈的进展，T 鼓励 P进行总结P 的总结不够准确或者不合适时，T 可以温和地纠正总结性提问：你可以总结一下我们刚才的谈话内容吗？你觉得我的想法怎么样？对此，你的想法是什么？你有多相信那个想法呢？反馈：A 日程：引出反馈总结已经列出的日程询问患者的反馈，以进一步加强情感协调，提供 T关心 P思想的信息，及了解病人是否理解日程内容（“这些是否是我们今天你想讨论的所有议题了？”）除了口头反馈，还可要求 P完成书面治疗报告治疗报告：今天你有什么记忆深刻的和重要的事？今天你认为你对治疗师的信任度有多高？今天的治疗有什么事使你感到烦恼吗？你在今天的治疗中完成了多少家庭作业？如果
22、有，是什么？关于下一次会谈，你想明确什么吗？患者的常见问题：病人不能/不愿将问题列入到日程中病人的建议是模糊的病人谈话漫无边际，难以让他/她慢下来设定日程（学会命名自己的问题，而不是描述问题；T 必须打断患者，并向他们展示这种技能）治疗师的常见问题：治疗师没有解释设置日程的原理（“每次治疗开始，我们会花一点时间设置日程，这可以保证谈到所有想谈的问题，也可以知道治疗推进到了哪里，还可能通过解决1、2 个问题，减轻你的压力。”）治疗师认为设置日程太像“洽谈业务”治疗师忘记设置日程九、认知治疗基础（识别自动思维）“事情本身不会引起痛苦，而是源于我们队事情的解释和评价” A B C退缩他认为我是个失败
23、者认知重建：用于所有有认知歪曲的 P识别想法（他究竟在想什么？）评估想法（想法是否准确；想法是否有益）纠正想法（依据证据，改变思维，使其更加准确和有益）找到想法 检查想法 纠正想法受同事忽视想法是什么？ 想法是否完全准确？（支持和不支持的证据；可替换的解释）想法是否有助于你实现目标？假如想法不是事实、没有帮助，那纠正它使之变得完全准确且有益。我应付不了压力 准确？我以前也处理过压力事件有益？没有，使我感到悲伤和无助目前处境是有压力，但我知道我能使用应对技巧来处理得更好。自动思维的特点：最表浅的想法，但大部分时间意识不到与具体的情景相关常常是可评估的可以词语或图像的形式出现不是精神病人所特有的我
24、们每天都会有成百上千个自动思维病人通常更多地意识到与自动思维相关的情绪并将情绪当成思维病人察觉到的情绪与自动思维内容有逻辑关系自动思维通常是简洁的、稍纵即逝的、以“速记”的形式出现，即 T询问含义时可很容易解读出来（如“见鬼！”可解读为“我把治疗记录本忘在家里了，我真蠢！”）想法和情绪的区别：情绪：你身体和心灵的感受是什么（悲伤、生气、焦虑）；通常是某个单一的词语想法：通常是一句话（你当时在想什么？我会考试失败；我的妻子要对我大发雷霆；没有人会喜欢我）自动思维与情绪的区别：认知模型自动思维：他不会聘用我情景：看到招聘告结果：不去投递简历情景：被邀请参加家族聚会自动思维：我的父母将因我没有工作而
25、感到羞耻不去参加宴会，感到羞耻情景：感到焦虑自动思维：若说我焦虑的话，人们会认为我很弱小结果：焦虑时回避寻求帮助识别自动思维的技巧：基本提问“当_时，你心里在想什么？”识别会谈中产生的自动思维（当你在治疗中发现患者情绪变化时，可以问这个问题）识别过去困境中曾有过的自动思维（当病人描述一个困境或体验到情感变化时，可以询问这个问题；必要时，让 P用想像详细描述这一特定困境及时间段（犹如现在发生一样），然后问这个问题；必要时，双方角色扮演，然后问这个问题）识别会谈中产生的自动思维：对热性认知保持敏感（面部表情变化、肌肉紧张、姿势变换、手势变化、音高、语调、语量、语速）患者情感变化时是识别自动思维的最
26、佳时机T：我注意到了你眼神的变化，刚才你心里想到了什么？识别过去困境中有过的自动思维：以情绪为线索用语言描述处境，引导出自动思维让患者猜测：你猜你会想什么？提供选择：你觉得你是这样想_还是那样想_?想象暴露：让病人想象一个困难的处境，然后问“当你想象到_时，你是怎么想的？”（运用尽可能多的细节让患者暴露于情景中；鼓励他们运用五官）提出可能与病人相反的想法：你是_想的吗？角色扮演区别有用和相对无用的自动思维：有些思维只是描述性的、无害的或与问题无关与问题有关的自动思维常伴随着明显的痛苦改变电报式或疑问式的思维形式：目的：更便于评价自动思维识别核心自动思维：箭头向下技术自动思维：我不知道自己该说些
27、什么潜在的评价：如果我什么都不说，大家会觉得我很无趣潜在的评价：以后就不会有人邀请我参加 party潜在的评价：我会失去所有的朋友，我会永远孤单评估对自动思维的相信程度：非常有必要询问“你在多大程度上相信这个想法是正确的？”找到该情景中的所有自动思维很重要，然后对最关键的思维进行工作识别自动思维的注意事项：治疗中使用白板或白纸记录自动思维提供笔记本让病人在治疗中记录他/她的思维很有帮助记录病人对自动思维的行为和情绪反应也是非常重要的评估自动思维：根据其有效性和有用性评估自动思维是歪曲的，即使有相反的客观证据仍照常出现自动思维是准确的，但得出的结论是歪曲的（我没有兑现对室友的承诺，因此我是个坏家
28、伙）自动思维是准确的，但绝对是错误的（“看完这些还要花好几个小时，我得熬到凌晨三点钟了。”焦虑，注意力、积极性下降）十、认知治疗基础（情绪识别）情绪概述：思维行为 情绪心理生理体验是由可观察到的表情和内部感觉状态组成的吗？个人主观体验会因人而异吗？常见情绪及相关的思维与躯体体验：愤怒恐惧愉快爱悲伤羞愧内疚引起愤怒的典型思维：自己没有被公正对待的想法认为事情“应该”按照另一种的方式发展固执地认为，“我是对的” 将情境判断为错误的或不公平的责怪他人反复思考引起愤怒的事件与愤怒相关的典型体验：肌肉紧绷咬紧牙关，双拳紧攥感到自己马上就要爆发了感觉无法控制自己感觉有攻击的冲动引起恐惧的典型思维：认为自己
29、将要死去或者被伤害认为自己可能失去某些重要的东西认为自己会表现得很尴尬认为失败是可能的，是预料中的认为自己不会得到所需要的帮助失去掌控感恐惧的典型体验：心跳加快窒息感感觉汗毛竖立有想要逃跑/躲避或者尖叫的冲动呼吸急促颤栗让人感到愉快的典型思维：相信事情会按自己期望的放心发展相信自己拥有那些想要的和需要的东西相信自己关心的人都很快乐相信自己会和在乎的人/物在一起愉快的典型体验：感到兴奋，精力充沛想要咯咯笑或大笑感到平和感到豁然开朗感到平静产生爱的典型思维：相信有一个人爱着，需要或者欣赏自己认为某个人外表有吸引力认为一个人有愉悦人的品质相信自己可以依赖一个人，而且会永远守护着你爱的典型体验：想亲近
30、这个人感到自信心跳加快感觉到温暖、信任并充满热情想要把最好的都给这个人想要给这个人一些东西或者为他做事情导致悲伤地典型思维：相信自己将要和所爱的人长时间分离相信你一生都不会得到自己想要的或需要的东西认为事情没有希望认为自己一文不值悲伤的典型体验：感到疲倦，虚弱，精力不足胸部感到疼痛或者空虚退缩哭泣用单调的声音诉说哀伤吞咽困难引起羞愧的典型思维：相信别人会拒绝自己认为自己低人一等用消极的方式比较自己和他人认为自己是坏的，不道德的，错误的认为自己做的事会让自己和家人尴尬羞愧的典型体验：有想要躲起来的冲动卑躬屈膝回避眼神接触脸红和发冷避免让自己害怕的人拒绝自己导致内疚的典型思维：认为自己的行为应该对
31、某事负责认为自己表现得很差认为自己“要是不这样做就好了”内疚的典型体验：面红耳赤紧张不安努力补救问题寻求宽恕决心改变自己的行为情绪识别障碍：有些人不能很好地识别、区分自己的情绪，把任何情绪都描述成“坏的”或者“好的”重要的是帮助患者知道身体里的每种情绪是什么样的体验情境 思维 情绪 身体感觉结束一段感情 我会想念他的 悲伤 喉咙发紧空虚感升职 我好兴奋 愉快 充满精力大笑/微笑解雇 我的家人会排斥我，我将无法抚养我的孩子 羞愧 全身发热胃部不适想要躲起来初级情绪与次级情绪:初级情绪是个体在某情境下对思维的反应次级情绪是个体对初级情绪的感觉如果只识别出次级情绪，初级情绪还是会继续恶化思维：我伤害
32、了他的感情 初级情绪：羞愧思维：我没有必要感到羞愧 次级情绪：愤怒十一、认知治疗基础评价思维认知重建：识别思维（他究竟在想什么）评价思维（这一思维准确吗？这一思维有益吗？矫正思维（依据证据，改变思维，使其更加准确和有效）认知重建第二步：认知重建第二步是思维评价认知评价的依据（是否准确、有效）认知重建（评价）：治疗师绝对不要直接挑战患者的思维，而应该和患者共同去验证共同验证是一种程序，治疗师和患者一起检查支持和反对某一思维的证据，并判断其是否是准确的和有益的在 CBT 中，检验假设是一种重要的方法。 思维评价的目的：增加思维的灵活性，针对当下引发情绪的情境寻求替代性解释。 （“我不知道它是否真实
33、，但是我知道它使你感到悲伤让我们一起看看它是否是真实的。 ”）苏格拉底式提问（思维评价方法）：又称之为启发式提问，T 不表明自己的观点，而是通过不断地向学习者提问来引导学习者寻找正确的答案 (如：相信这一想法会对你的心情、行为产生什么影响？改变想法可能会有什么影响？如果你的朋友/家人这样想，你会跟他说些什么？）当运用这一方法时：不要跟患者争辩或者试图说服患者改变他们的想法。不要评论患者的思维。运用共情和好奇心。引导发现：（包括苏格拉底式提问）用这种提问方式促进患者思考，帮助其以新的视角看待问题赋权予病人找到他/她的答案 不要做的：劝说，说服，或者让患者像你那样想，或者给患者建议。思维评价寻找的
34、是：全或无：用非黑即白的观点看待事物（如果我不完美，那么我就是一个失败者）过分概括-从单独的事件得出结论或普遍的规则（因为她不喜欢，所以没有人会喜欢我）迅速得出结论（如：读心术-认为自己知道别人在想什么、预测未来- 预测将要发生坏的事情并且相信这是事实、任意推断-在没有任何证据支持的情况下得出结论等）夸大和缩小：高估或者低估某一事件的影响（如果我的一生会被毁掉；这没什么大不了的）“应该”陈述：对自己应用绝对化的语句（我应该把每件事都做对）个人化-即使在没有任何证据的情况下，也认定外部事件和自己有关（我弟弟又喝酒了，我知道这是我的错）情绪推理-相信自己的感觉就是事实（我觉得自己很愚蠢，因此我就是
35、愚蠢的）低估正性信息：否定积极经历，坚持认为这不足为道（我知道我刚得到了工作上的肯定，但是那不重要，我还是一无是处）贴标签：基于负性事件，从总体上定义自己或别人（我真是一个失败者）思维检验：识别出自动思维之后，治疗师和患者共同检验所有支持和反对这一思维的证据思维：这次考试我要失败了支持证据 反对证据我感冒了 这门课我总是得”A”我错过了一节课 我能理解这些资料我从来没有过考试不及格我学习了 4 个小时实际应用举例（负性睡眠信念的认知治疗 一种对可能性过高估计的反抗策略）对失眠的认知重建集中在灾难性的想法和信念，即不好的睡眠可能有灾难性结果。认知重建的另一特质不在于使得错误信念得到去除，而是让他
36、们发现他们的估计不一定是事实。负性睡眠信念认知治疗七步法：为认知重建设置阶段；计算患者失眠有多长时间（用天计算）；识别和记录 310 个灾难性想法；评估患者的可能性估计；确定患者预期的“灾难”真正发生的频率；讨论患者的估计与灾难性后果可能性的不匹配；提供对灾难性想法的批判。思维记录（DTR)：帮助巩固会谈中学到的东西，对自动思维做出更有效的反应，从而降低其心境不良帮助患者成为他/她自己的治疗师。 完成思维日记可以作为一种书面的回应，这可以被视为行动计划的一部分使用思维记录的准则：T 应已经掌握 DTR（对自己的自动思维） ；通常分两个阶段，通过两个或以上会谈介绍 DTR患者有识别思维与情绪的能
37、力患者已掌握并相信认知模型（否则就不会理解这样做的价值）在介绍最后两栏前，P 应能成功地独立完成几个不同情境下的前三栏在说明如何完成最后两栏前，双方已经口头评估了至少一个重要的自动思维，并且已经减少了一些焦虑介绍思维记录：首先选取一个思维，对其进行引导发现/苏格拉底式提问，然后问患者 “可以让我展示给你看如何把它们记录在工作表上吗？”强调“这是一个有用的工具，对你来说可能必须要做一些练习才能真正地做好它，所以做的过程中可能犯一些错误，这些错误实际上是有用的我们会发现弄错的是什么，因此下次你可以做得更好呈现思维记录是对思维和情绪是否有联系的一种 “检验”以一种试验的形式对其讨论，观察是否改变思维
38、会引起情绪和行为的改变三栏思维记录表日期 情境 自动思维 情绪什么事件导致了令人不快的情绪你是怎样想的，你对这一思维的相信程度有多少？你感觉到什么情绪？强度？15/5/27 检查邮件，除了账单什么也没有没有圣诞卡片没有人关心我（80）我得独自一人过圣诞节（80）悲伤（80）孤独（90）五栏思维记录表日期 情境 自动思维 情绪 可供选择的反应 结果什么事件导致了令人不快的情绪？你是怎样想的，你对这一思维的相信程度有多少？你感觉到什么情绪？强度？用提问的方式评价思维现在你的情绪是怎样的？15/5/27 检查邮件，除了账单什么也没有没有圣诞卡片没有人关心我（80）我得一个人过圣诞节（80）悲伤（80
39、）孤独（90）没有多少人喜欢寄贺卡，昨天我接到姐姐的电话，我计划去 Carlene 家过圣诞节悲伤（30）孤独（30）所以打电话给一个朋友来制定圣诞计划矫正思维：这一步骤的目的是基于评估阶段收集到的证据帮助患者纠正自动思维。形成适应性思维时，引导发现的应用十分重要重要的是发展个体真正相信的适应性思维；最重要的是让个体不断地练习新的思维，直到它变得更加自动化完成这一阶段后，问患者（“你现在感觉怎么样？” ）如果患者能够将他/她的痛苦降低哪怕只有 10%，这一阶段的工作也是值得做的询问的关键问题：基于我们刚才的发现，你对自己原先的思维有什么看法？看到这一证据，你是怎么想的？看起来我们刚刚发现了 X
40、、Y、Z对于你原有的思维有什么启发？鉴于我们所讨论的，你愿意改变你原有的想法吗？适应性反应（应对卡片）：帮助 P练习在治疗会谈中学到的关键的认知行为治疗干预，使用卡片写下 P用于帮助自己应对重大事件或情境的指导。三种类型自动思维适应性反应应对陈述/策略能够激发患者的指导语应对卡片（适应性反应）：当患者无法评估自动思维，且分心术和重聚焦无法降低焦虑时，使用事先与 T组织好的应对卡片自动思维“我什么都做不好。 ”适应性反应：“仅仅一件事没做好，并不意味着我什么也不能做。三个月以来我一直保持清醒，我能够发挥我的优势，过去几个月我每周都去看我的孩子，这一切进展顺利。所以有些事情我还是能做的。 ”应对卡
41、片：（应对陈述）：用于当 P处于特定困境时该如何去努力的技术。如：“我不是一个失败者的原因”:我有高中学历；我过去曾经有过工作；我和孩子们的关系正在改善；过去我度过了很多危机。我焦虑时的策略:进行功能障碍性思维记录；阅读应对卡；打电话给朋友；散步或跑步应对卡片：指导语：用于激发患者动力的指导语。如：我想向老师求助时提醒我自己，这不是什么大事，最坏的结局也就是他态度粗鲁；记住，这只是一个实验，即使这次不起作用，对我也是一次很好的锻炼；如果他很粗鲁，可能与我无关。他也许很忙，也许为其他事而易激动；即使他不帮我，又会怎么样？这是他作为老师的失败，而不是我作为学生的失败，也就意味着他是不称职的；所以我
42、现在应该去敲门。记住，至少这是一次很好的练习。矫正思维为何无效：评估阶段不完善你所处理的不是关键的自动思维对患者来说，适应性思维不“可信”活动计划：指的是患者将治疗中学到的内容，在会谈期间进行练习。是 CBT中必须而不是可选的部分。研究证实，做家庭作业者在治疗中进展更好。有时也被称作家庭作业，取决于患者。制定计划：应是会谈中讨论内容的自然扩展根据会谈中讨论的问题，可以布置任务应该共同制定活动计划并尽快让 P自己去设计家庭作业。会谈结束前应该留有足够的时间来回顾任务（通常大约 5-10分钟；确保没有太多的任务：从 1件开始，通常 23项；问患者他们有多大可能完成任务如果低于 100%，需要对任务
43、做些筛选。 ；给出弹性范围，如“本周散步 2-4次” ，避免 P畏难而完成不了）应该是具体的、可见的、明确的、可完成的（有效的活动计划：每天早上复习你的应对卡片；无效的：想一些方法来纠正你的错误思维）在会谈中开始活动计划会很有帮助（示范作用；增强 P完成的信心；目标不是完成技巧，而是发展掌控感，相信自己能做些事情）帮助患者把活动计划记录下来很重要帮助患者解决任何可能出现的潜在阻碍（提前与 P一起想出对策）重要的是引出患者的以下反馈：他/她能从任务中学到什么？对于完成作业他/她有什么想法？活动计划（复习上次会谈的活动计划）：应该在会谈开始时进行（与患者交流它的重要性；在会谈中留些时间讨论任何可能
44、产生的问题）从患者那里得到：他/她为活动计划做了什么？他/她从活动计划中学到了什么？他/她如何把学到的东西融入进日常生活？如果没有完成活动计划（找出阻碍；解决这些阻碍）典型的持续性家庭作业：行为激活；监控自动思维；评估并对自动思维做出反应（定期阅读治疗笔记）问题解决；行为技巧；行为实验；阅读疗法；为下次会谈做准备。十二、CBT 中的行为治疗技术CBT中主要行为治疗技术：行为激活行为实验饼图法重新归因应对策略列表连续性标定行为活动日程表暴露角色扮演行为激活（Behavioral Activation）：行为回避是行为激活治疗的核心打破精神运动性抑制的模式激发活动，发生改变，出现积极行动注入希望通
45、常在治疗前期及维持阶段使用注重行为的功能（即改善情绪）而不是形式回避行为：行为目的：企图阻止、避免或减少负性事件或刺激回避的表现形式：认知（否认、最小化、沉思、对不可改变的痛苦或压力情境做消极决定）行为（物质滥用、赌博、暴饮暴食、大喊大叫）行为的结果：导致症状的发生和持续行为契约：必要时，家庭成员可参与“我， ，将避免做以下事情：周末睡到中午 12点才起床。如果 12点后起床，我丈夫不给我拿早餐，也不洗碗。”“相反，我将会尝试下列健康行为：强迫自己起床，去见个朋友。如果我能做到，我丈夫就在下周留出时间陪我去朋友家做客。”BA注意事项：开始前，必须建立好合作的治疗关系做什么由病人来决定病人愿意做
46、出改变帮助病人准备开始行为激活（教育 P采取行动的好处，常见提问：这个变化给你的感觉是怎样的？）病人能胜任所安排的任务饼图技术：让患者通过图表的形式看待自己的想法。用途：帮助患者树立目标重归因：确定对已有结果自己应承担的责任饼图实施：建立目标：当患者难以确定目标时，通过描述其理想和实际的时间安排图来建立目标确定责任：让患者通过图表看到一个已知结果的可能原因行为实验：属经验性学习，是 CBT中最有力的策略检验思维的有效性，构建新的适应性的信念在治疗室或家庭作业中完成基于试验或观察常见能直接测定的自动思维行为实验实施：直接在咨询室检测作为家庭作业的行为实验行为实验实验设计 1：确定要检验的信念 目
47、标信念（应具体化）确定替代想法对目标信念和替代想法的相信程度分别是多少？何种实验对检验目标信念最有益？时间与地点？需要哪些资源？可能会出现的问题？能否解决？如何解决？记录实际结果重新评估对目标信念与替代想法的相信程度行为实验实验设计 2：行为实验记录表日期目标认知及相信程度（0100）替代想法及相信程度（0100）设计一个实验：什么时候？哪里？可能发生什么事？可能发生的问题，如何处理它们？结果：发生了什么？观察到了什么？可以学到什么？如何将目标信念和替代信念作比较？现在对目标认知和替代想法的相信程度各是多少？下一个实验是什么？以后还要进行哪些实验？常见能直接测定的自动思维角色扮演：自动思维：朋
48、友发现我的缺点，就不喜欢我了替代信念：谁都有缺点，朋友发现我的缺点，也还会是我的朋友行为实验：与朋友一起时，暴露出一个缺点问题解决：执行困难（具备技能，但调取、使用困难；识别、纠正阻碍技能应用的障碍）技能缺乏（不能提出解决方案；解决方案的基本训练）执行困难：执行困难 表现 处理认知受损 注意力差，思维慢，决定困难 刺激控制（视、听觉）认知歪曲 负性认知 认知重建情绪过度负荷 感觉崩溃，低落、焦虑 认知重建、放松回避 拖沓、健忘 制定活动安排表、等级任务完成社会因素 缺乏支持，来自他人的矛盾建议、批评 现实评估、利弊分析实际问题 时间不足，资源有限，问题超出控制范围 头脑风暴、求助策略因素 追求完美，寻找一举多得的方案 简化、分步技能缺乏：问题解决技巧通常在童年期得到学习，并在青少年早期得到完善过度保护或患病等可导致技能缺乏
