1、宫颈肿瘤,沈阳二四五医院 妇产科 副主任医师 陶然,多子女早婚早育 早年性生活，多性伴，性混乱 HPV感染（16、18型），疱疹II病毒感染 精液刺激（精胺、亚精胺） 阴道厌氧菌代谢产物刺激（正丁酸）,病因 尚未完全明了,宫颈癌的发生与发展,癌前病变 原位癌早期浸润癌浸润癌,8-10年,正常宫颈上皮生理宫颈阴道部淋状上皮与宫颈管柱状上皮共同组成，两者交界区域称移行带。,宫颈癌的发生与发展,宫颈鳞状上皮与宫颈管柱状上皮交接部位在宫颈外口; 新生女婴柱状上皮外移; 幼女期雌E 柱状上皮退至宫颈管内; 青春期、生育期、尤其是妊娠期柱状上皮外移至宫颈阴道部; 绝经后柱状上皮内移至宫颈管内,移 行 带,
2、鳞柱交界位于宫颈阴道部时，暴露于阴道部的柱状上皮受阴道酸性的影响，移形带下未分化的区域开始增生逐渐转化为鳞状上皮，继之柱状上皮脱落，被复层鳞状细胞替代。此过程化生的鳞状上皮为不同于正常的鳞状上皮，也不同于不典型增生。,鳞状上皮化生,宫颈癌变化形成过程：多发鳞柱上皮交界处。上皮化生过度活跃+外来致癌物质刺激，or多次妊娠使移行带反复变动糜烂等移行带区活跃的未成熟细胞或增生的鳞状上皮可表现为细胞分化不良、排列紊乱、核深染、核异型、核分裂相为鳞状上皮不典型增生。宫颈癌的癌前病变统称为宫颈上皮内瘤样病变（CIN）。,宫颈癌癌前病变（CIN）,宫颈不典型增生：指宫颈上皮C大部分被不同程度异型 C替代，基
3、底膜以上向鳞状上皮表面延伸。轻（CIN /级）：病变局限于上皮层的1/3中（CIN /级）：病变局限在上皮层的下2/3重（CIN /级）：病变几乎上皮全层原位癌：指宫颈上皮C发生癌变，癌变未突破基底膜， 无间质侵犯。各种级别的CIN都有发展为浸润癌的趋向。,鳞癌占90-95%，腺癌5-10%，腺鳞癌少见。 巨检：CIN、原位癌和早期浸 润癌外观基本正常或类似宫颈糜烂。浸润癌可分以下四种类型：（1）外生型 （2）内生型（3）溃疡型 （4）颈管型,病理,宫颈癌类型,外生型,溃疡型,内生型,颈管型,外生型（菜花型）,宫颈鳞癌,结节型,糜烂型,宫颈鳞癌,不典型增生：I、II、III级； 原位癌、上皮内
4、癌； 早期浸润癌：在原位癌基础上少量癌C穿过基底膜而侵入间质深度在5mm以内，无血管、淋巴等侵犯、癌灶无融合； 浸 润 癌： 癌C侵入间质范围较广浸润深度在5mm以上，有血管或淋巴管等侵犯。,显微镜检查,直接蔓延：沿韧带、组织间隙、至盆壁。 淋巴转移：一级组（宫旁、髂内外、闭孔）二级组（髂总、腹股沟、腹主） 血行转移：发生在晚期（肺、肾、骨）。 比较长期局限在盆腔内、膀胱、直肠较少受到深层浸润。,宫颈癌的转移途径,0期 原位癌期 癌局限于宫颈 a （a1、 a2） b期 癌灶超越宫颈，阴道浸润未达下1/3，宫旁侵润未达盆壁a b期 癌灶超越宫颈，阴道浸润已达下1/3，宫旁侵润已达盆壁，有肾盂积
5、水a b期 癌播散超出真骨盆，或癌浸润膀胱和直肠粘膜a b,子宫颈癌的临床分期（FIGO）,宫颈癌临床分期示意图,期,a期,b期,a期,b期,期,阴道出血:不规则出血，接触性出血；阴道排液、白带增多、腥臭味； 疼痛、恶液质等晚期症状。,临床表现,细胞学检查：防癌普查，CCT、TCT。氦激光肿瘤固有荧光诊断法。宫颈活检：先作碘试验、未染色区取材，鳞柱状上皮交界处取材（3.6.9.12点活检）。阴道镜检查：可将宫颈放大16-100倍，见到鳞一柱状上皮交界处取材准确。宫颈锥切术。,诊 断 早期诊断方法,宫颈上皮内瘤样病变（CIN）I级： 抗炎随访、半年活检。 II级： 物理治疗、锥切III级：锥切/
6、全子宫切除 原位癌：全子宫切除加1-2cm阴道壁。 早期癌：原则全子宫切除+1-2cm阴道壁 ，若术中发现淋巴结大活检转移广泛。宫颈局部广泛切除。 浸润癌：手术： b及IIa 放疗： IIb以后化疗、晚期/复发癌,治 疗,5年生存率50%鳞癌较好，I期92-96%，II期70-76%，III期 31-41%/腺癌较差，病灶3cm，淋巴转移多，预后差，腺癌放疗效果差。,预 后,随访治疗后最初每月1次，3月后每3个月1次，一年后每半年1次，第3年后每年1次或询。有症状随时就诊。,定期普查TBS系统和液基细胞学薄片技术早期治疗子宫颈病变健康的性生活子宫颈癌疫苗的应用,预 防,子宫肌瘤,沈阳二四五医院
7、 妇产科 副主任医师 陶然,生殖器最常见的子宫良性肿瘤多见30-50岁20%35岁以上妇女发生临床上报告发生率411% 实际发生率约为30%,子宫肌瘤,-尚不明了，可能与女姓激素及受体有关-雌激素-孕激素-神经中枢活动,病 因,分 类壁 间肌 瘤：60-70%桨膜下肌瘤： 20%粘膜下肌瘤：10-15%宫 颈肌 瘤阔韧带肌瘤,病 理,各型子宫肌瘤示意图,透明变性(玻璃样变)最多见囊性变红色变坏 死感 染脂肪变性交界性病变恶性变肉瘤变,变 性,典型症状：月经过多与继发贫血 月经增多 下腹部包块 压迫症状:尿频、便秘、下腹坠痛等 疼痛:少见(变性) 白带增多:粘膜下肌瘤表面感染 、坏死脓血性白带
8、不孕 经发性贫血体 征,临床表现,病 史妇科检查辅助检查:B超,诊 断,妊娠子宫 卵巢肿瘤 子宫肌腺病及腺肌瘤 子宫肥大症 盆腔炎性包块 子宫畸形:双子宫、残角子宫,鉴别诊断,治 疗,随访观察； 药物治疗：雄激素、GnRHa手术治疗: 保守治疗无效,症状明显,肌瘤大肌瘤剜除术:年轻并望生育者全子宫切除术,子宫内膜癌,沈阳二四五医院 妇产科 副主任医师 陶然,子宫内膜癌,起源于子宫内膜的恶性肿瘤，又称子宫体癌。绝大多数为腺癌，为女性生殖道常见三大恶性 肿瘤之一，约占女性癌症总数的7%，近年来发 病率有上升趋势。子宫颈癌与子宫内膜癌的比例，由20年代的10:1 上升至现在的1.1 : 1.0甚至1
9、.0 : 1.5，与妇女寿命延长、医学诊疗技术提高及雌激素的应用有关。,【病理】 （1）巨检 弥漫型 局限型 （2）镜检： 内膜样腺癌：占80%90%，3级分类法：级(高分化);级(中分化)；级(低分化)。 腺癌伴鳞状上皮化生：腺癌中含鳞状上皮成分。按鳞状上皮的良恶性，良性为腺角化癌，恶性为腺 鳞癌，良恶之间称腺癌伴鳞状上皮不典型增生。 透明细胞癌：恶性度高，易早期转移。 浆液性腺癌：恶性度高，易广泛累及肌层、脉管。,【转移途径】 直接蔓延 淋巴转移(主要) 血行转移(少见),【手术-病理分期】 FIGO 分期 病变0 期 原位癌（浸润前癌）期 a 肿瘤局限于子宫内膜b 肿瘤浸润深度1/2 肌
10、层c 肿瘤浸润深度1/2 肌层期 a 仅宫颈内膜腺体受累b 宫颈间质浸润期 a 肿瘤侵犯浆膜和/或附件,和/或腹腔细胞学检查阳性b 阴道转移c 盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移期 a 肿瘤侵及膀胱和/或直肠粘膜b 远处转移(不包括阴道、盆腔浆膜和附件转移，包括腹腔内淋巴结，不包括 主动脉旁和/或腹股沟淋巴结),【诊断】 重点1. 临床表现：不规则阴道流血，绝经后持续、间歇性流血。阴道排液味臭(浆液性、血性、脓性)。晚期患者腰骶下腹疼痛，放射痛，恶病质、全身衰竭。2. 分段诊断刮宫：最常用最可靠的方法。3. B超检查：早期仅见紊乱、中断。典型声像为实质不均质回声区，形态不规则，宫腔线消失，有时见肌
11、层内不规则回声紊乱区，边界不清，提示肌层浸润。4.宫腔镜检查：能直视宫腔及宫颈管内病灶并可定位活检，对较小病灶更有价值。,5. 磁共振成像（MRI）和计算机断层摄影(CT)：6. 淋巴造影：了解淋巴结转移及随访治疗效果。7. 子宫内膜雌、孕激素受体检测： 提示内膜癌对孕激素治疗的敏感性. 阳性或含量高者，治疗敏感且效果好，生存时间长。受体阴性者多在短期内死亡，应更积极治疗。,【治疗原则】 根据子宫大小、肌层浸润、宫颈管累及、癌细胞分化程度及患者全身情况而定。1. 手术治疗：首选。期：次广泛子宫切除术，酌行淋巴结清除术； 期：广泛子宫切除及盆腔、主A旁淋巴结清除术。2手术加放疗：c期术后加放疗。
12、、期可于术前行体外或腔内放疗，12周后手术，术后再酌用放疗。,3放疗：腺癌对放疗不敏感，但老年或有严 重合并症不能耐受手术、或、期不宜手术者也可考虑放疗。4孕激素治疗：对晚期或复发癌不能手术切除、ER或PR 阳性者、年轻早期并要求保留生育功能者均可用。药物有：甲地孕酮；甲羟孕酮；己酸孕酮等，用量要大。 5化疗：有一定疗效。用联合方案，多与孕激素同用。可选静脉、动脉插管及腹腔化疗。,子宫肉瘤,沈阳二四五医院 妇产科 副主任医师 陶然,罕见，恶性度高，占子宫恶性肿瘤的2%4%。【病理】1.平滑肌肉瘤：最多见，弥漫性生长，无界限，无漩涡结构，呈鱼肉状，有出血坏死，镜下见核分裂相 5个/10HP，预后差。2. 内膜间质肉瘤：（1）低度恶性间质肉瘤（2）高度恶性间质肉瘤3. 恶性苗勒管混合瘤：来自残留的胚胎细胞或间质细胞化生。肿瘤含肉瘤和癌两种成分，又称癌肉瘤。,子宫肉瘤,【临床表现】不规则流血，流脓，味臭，肿物增大迅速，引起下腹 痛腰痛。可有血性腹水，晚期恶液质。检查：子宫增大、软，不规则，宫口见息肉样或葡萄状物脱出。【转移途径】直接蔓延、淋巴转移、血行转移。【诊断】分段诊刮可助诊，若肿瘤位于肌层内，可配合B 超及CT 检查。最后诊断必须根据病理切片结果。【治疗】 手术为主。 期：全子宫加双附件切除术。 期：广泛子宫切除加盆腔淋巴结清除术。术后酌加放疗或化疗。,
