1、肺 炎,浙江金华医学院 龚国良,背景连接 1,WHO 全球死因急性呼吸道感染居第2 我国居第5位,背景连接 2,病原体变迁 易感人群结构改变 医院获得性肺炎发病率增加 病原学诊断困难 不合理使用抗生素耐药菌等增加 老年或机体免疫功能低下,何谓肺炎,肺炎是指包括终未气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症，病因以感染最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏药物所致。,肺炎分类,病因分类 解剖分类,病因分类,细菌性肺炎 80% 革兰阳性 革兰阴性 厌氧杆菌 病毒性肺炎 支原性肺炎 真菌性肺炎 其他病原体肺炎,解剖分类,大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎,大叶性肺炎,病
2、原菌等在肺泡引起炎变，经肺泡间孔向其他肺泡扩延，致使肺段的一部分或整个肺段、肺叶发生炎变。 致病菌多为肺炎球菌,小叶性肺炎,病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及肺泡炎症，多继发于其他疾病。,间质性肺炎,以肺间质为主的炎症 累及支气管壁及支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿,CAP和HAP诊治指南,中华呼吸病学会 1998.10,社区获得性肺炎诊治指南（CAP）,中华呼吸病学会 1998.10,为什么要制订CAP诊治指南 背景,病原学诊断水平底 经验性抗菌治疗用药混乱 耐药率上升迅速 患病率和病死率居高不下,为什么要制订CAP诊治指南 目的,指导临床建立可靠诊断和评价病情 规范经验治疗
3、的最初用药，提高成功率 避免用药混乱，减少耐药性 节约医疗卫生资源,CAP临床诊断依据,新近出现咳嗽、咳痰或原呼吸道疾病加重，并有脓痰，有或无胸痛 发热 肺实质体症或湿罗音 WBC10109/L或WBC 4109/L或 X线:片状、斑片状、阴影或间质改变或胸液标准：1/14 +5 并排除其他疾病,CAP病原学诊断,痰细菌学检查标本 采集 送检 实验室处理,CAP病原学诊断,检测结果判定 确定： 血或胸液培养到病原菌 纤支镜或人工气道吸引标本 肺炎衣原体抗体浓度升高=4倍,CAP病原学诊断,检测结果判定 无意义： 痰培养到上呼吸道正常菌：草链、表葡、非致病耐瑟菌、类白喉杆菌 多种病原菌少量生成,
4、CAP病情评价,预后不良的相关因素 年龄65岁 存在基础痰病或相关状态 体征异常：呼吸30次/分、脉搏120次/分、血压=40度或体温35度,实验室和影像学异常,WBC20X109/L 或 3X109/L 上气分析 Hb9g/dl 血浆蛋白2.5g/l 败血症 DIC X线病变累计一个肺叶以上,CAP初始经验性抗菌治疗建议,青壮年、无基础疾病常见病原体:肺球、肺支、肺衣、流感杆菌等 抗菌治疗选择：大环内酯类、青霉素、头孢菌素（一代）、SMZ,CAP初始经验性抗菌治疗建议,老年人或有基础疾病患者常见病原体：肺球、流感、金葡 抗菌治疗选择：2代头孢、B-内酰胺类/抑酶剂，联合大环内酯类、喹诺酮类,
5、重症肺炎界定,呼吸增速，频率=30次/分 动脉低氧血症，氧合指数250 多肺叶受累 休克 少尿,重症肺炎患者,常见病原体：肺球、军团菌、肺支、病毒、流感杆菌 抗菌治疗选择：大环内酯类联合三代头孢 碳青酶烯类 青霉素过敏用喹诺酮类和氨基糖苷类 广谱青霉素联合大环内酯类,CAP抗菌治疗的几点说明,结构性肺病 怀疑有吸入,疗程,热退或呼吸道症状消失后35天,医院获得性肺炎诊治指南,中华呼吸病分会 1998.10,医院获得性肺炎（HAP）,入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院后48H后发生的肺炎,挑战,高发生率、高病死率、高医疗费用支出,HAP临床诊断依据,同CAP 症状 体征 X线 血WBC,
6、HAP病情评价,危险因素与病原学相连性 1、金葡菌：昏迷、头颅创伤、近期流感感染、糖尿病、肾衰竭 2、铜绿假单孢菌：长住ICU、激素、结构性肺病、AIDS、机械通气、营养不良 3、曲霉菌：已使用多种抗生素 4、军团菌：激素、地方或流行性因素 5、厌氧菌：腹部手术、可见的吸入,HAP病情评价,严重程度 轻中度 重症：同CAP,HAP危险因素,宿主：老年人、COPD、肿瘤、免疫抑制 医源性：人工气道、胸腹手术,HAP抗菌治疗,经验性用药 轻中症：病原体、流感、肺球、MSSA等抗菌药物：2代、3代头孢、喹诺酮类、大环内酯类、B-内酰胺类 重症：铜绿假单孢菌、MRSA、军团菌、厌氧菌、真菌抗菌药物：氨
7、基糖苷类联合下列药物之一：泰能、万古霉素、氨曲南、 B- 内酰胺类,疗程,同CAP,HAP预防,注意交叉感染 尽量减少创伤性操作,肺炎球菌肺炎,占院外感染50% 高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛 胸片示肺叶炎性实变、有假空洞症 并发症：感染性休克、脓胸、肺脓肿 自然病程1-2周,葡萄球菌肺炎,常继发于有基础疾病患者 胸片示肺段或肺叶实变、呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔,克雷白杆菌肺炎,院内主要致病菌 肺片示呈多样性：大叶实变，好发于右肺上叶、双肺下叶、叶间隙下坠,军团菌肺炎,重症肺炎病原菌之一 胸片表现多样 首选红霉素,厌氧菌肺炎,痰液恶臭 多脓肿、脓胸或脓气胸,支原体肺炎,胸片表现多样 冷凝集试验阳性,肺部真菌感染,培养取证,肺念珠菌病,连续3次以上痰培养有白色念珠菌生长 涂片查见菌丝,肺曲菌病,仅当慢性病患者免疫力极度低下致病,病毒性肺炎,腺病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒 病毒分离 血清学检查,革兰阴性杆菌肺炎,HAP多见 机体免疫力相关 常见阴性杆菌：绿脓、流感嗜血杆菌、肠杆菌 共同点：肺实变或病变融合；组织坏死后易形成多发性脓肿；下肺多见；波及胸膜，引致脓胸或胸膜渗液,谢 谢！ 2005年10月27日,
