昆明学院学生分散实习申请表姓名 学号 专业班级联系电话 指导教师实习起止时间实习单位名称 实习单位地址实习单位联系人 实习单位联系电话申请分散实习的理由及承诺：理由：本人承诺：本人在实习期间，严格要求自己，遵守国家法律法规、学校有关实习的各项规章制度及实习单位的各项规章制度，按照学校的实习规定和实习计划完成好实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按时返校参加实习考核。学生签名：年 月 日学生家长意见家长签名：年 月 日实习接受单位意见负责人签名：（公章）年 月 日系意见 系领导签名：（公章）年 月 日注：1、本表一式三份，学生所在系、学生本人和接收单位各持一份。
