安徽省申请教师资格人员体检表姓名 年 龄 性别 婚否 民族籍贯 现 住所 联系电话既往病史(本人如实填写)相 片右 右 右裸眼视力左矫正视力 左矫正度数 左辨色力 眼病听力 左耳 米 右耳 米鼻 嗅觉 鼻及鼻窦面部 咽喉口 腔 唇 腭 齿五官科其它医师意见：签名：身高 cm 体重 kg淋巴 脊椎四肢 关节皮肤 颈部外科其它医师意见：签名：(粘贴检查单处)营养状况血 压心脏及血管呼吸系统腹部器官神经及精神内科其 它医师意见：签名：心电图 签名：血常规 签名：尿常规 签名：实验室检查 表抗+ 转氨酶 签名：胸 部 透 视 签名：体检结论负责医师签字：体检医院意 见体检医院公章年 月 日备注：请用 A4 纸正反面下载。
