1、1超声检查技术操作规范一、心脏及大血管【检查前准备】患 者 无 需 作 特 殊 的 准 备 ， 经胸心脏超声检查需暴露患者前胸和腹部检查部位、左侧卧位和（或）平卧位。小 儿 若 因 哭 闹 乱 动 不 能 检 查 ， 应 待 安 静 后 在 检 查 ， 必 要 时 给 予 镇静 剂 。 【检查内容及适应症】1判定心脏的位置以及心脏与内脏的位置关系。2检出心脏结构异常。判定心脏各房室腔大小，室间隔和室壁厚度，室壁整体运动和节段性运动，瓣膜功能，间隔缺损的部位和大小、流出道、大动脉、体（肺）静脉，心肌病变、心内异常结构如肿瘤、赘生物和血栓等。3检出心脏结构关系的异常。判定心房排列关系、心房与心室、
2、心室与动脉的连接关系、体静脉回流、肺静脉回流以及冠状动脉发育和起源异常。4评价心脏血流动力学变化。多普勒常规测量各瓣口流速和压差，判定心血管内异常血流部位和起源，定量或半定量分流、流出道狭窄、瓣膜狭窄和反流等异常血流的流速、压差及流量等。5检出心包疾病。定量和半定量评价心包积液，指导心包积液穿刺，评价药物疗效。判定缩窄性心包炎、心包填塞和心包肿瘤等。6评价心脏手术及介入治疗后心脏结构的恢复情况和血流动力学的转归。7评价心脏功能。常规应用二维和（或）M 型超声测定心脏收缩功能，也可用多普勒超声评价心脏的收缩和舒张功能。【检查程序】1检查室应安静、整洁、安全，并配有暗色窗帘。 2启动仪器，调节仪器
3、的分辨力，以保持显像清晰。在仪器基本具备 M 型、二维和（或）脉冲和连续波多普勒及血流显像功能的基础上，选择适合成人或儿童的探头。3操作者应具有至少两年心血管超声工作经验并已取得医师执照。4常规将探头置于四个主要部位显示心脏和大血管的基本切面：胸骨旁心前区（第二到第四肋骨的胸骨左缘） 、心尖区、剑下区及胸骨上窝。特殊情况探头应置于胸骨右缘，如右位心等。5无论先天性或后天性心脏病应首选经胸超声检查，经胸超声基本方法的常规步骤：（1）用 M 型超声从心尖到心底水平完成心尖波群、心室波群、二尖瓣波群及心底波群的基本检查。（2）用二维超声在胸骨旁心前区显示左室长轴、大动脉短轴、左心室短轴(在二尖瓣口水
4、平、腱索水平、乳头肌和心尖水平)切面、右心室流入和流出道切面，在心尖区显示心尖四腔心、心尖五腔心、左心两腔心，在剑下区显示四腔心、五腔心、右室流出道长轴，上下腔静脉长轴等切面，在胸骨上窝显示主动脉弓长轴和短轴切面。（3）彩色血流显像显示心内和大血管血流，脉冲或连续多普勒测量各瓣口流速和压差，判定心血管分流和瓣膜反流，半定量分流和瓣膜反流的程度。视血流速度选用脉冲和连续多普勒测定瓣口、分流口、流出道异常血流的流速和压差，以及在适当条件下估测肺动脉压力。26要检查特殊切面。右位心在胸骨右缘显示相应切面，升主动脉夹层动脉瘤还应在胸骨右缘显示升主动脉长轴切面7除急诊床旁超声检查可用示波显像外，常规超声
5、检查对有意义的图像应留有记录如热敏纸摄片和（或）录像带或磁、光盘记录。【注意事项】1严格遵守操作程序进行检查。2认真查看申请单，了解病情，密切结合临床。3适当调整患者的体位。4注意标定探头方位，调节仪器增益和灰阶，多普勒检查时声束方向需与血流方向尽可能平行以获取准确数据。5对测量数据或诊断有异议时应及时重复检查和测量，避免漏诊和误诊。二、常规腹部（肝、胆、胰、脾、双肾）肝 脏【适应症】1测量与了解肝脏大小、形态与位置，肝脏生理性变异或病理性肿大、缩小。2肝脏局限性疾病（1）实质性肿瘤：良性肿瘤、恶性肿瘤。（2）囊性占位性病变：肝囊肿、多囊肝、肝包虫病、肝内胆管囊性扩张。（3）肝脓肿。3肝脏弥漫
6、性病变：肝炎、肝硬化、脂肪肝、淤血肝、肝纤维化等。4肝脏外伤：破裂、血肿等。5肝血管疾病：血管瘤、门静脉高压、门静脉血栓、栓塞等。6黄疸的诊断与鉴别诊断。7肝脏超声介入诊断和治疗。8肝脏术中超声。9肝移植后的监护。【检查方法】1检查前准备 常规的肝脏超声检查不需要任何检查前准备，只在同时需要对胆道系统进行检查以及观察门静脉系统血流量进餐前后的变化时，病人才在空腹情况下进行检查。2检查体位（1）仰卧位：为常规检查体位。病人仰卧，平稳呼吸，两手上举置于枕后。主要用于检查肝左叶，右前叶和部分右后叶。（2）左侧卧位：病人向左侧 4590卧位，右臂上举置于头后，便于观察肝右叶，特别是对右后叶的观察。（3
7、）半卧位、坐位和站立位：适用于肝脏位置较高的病人，用于了解肝脏的活动度以诊断肝脏下垂。（4）俯卧位：一般不用，仅在肝脏位置过高，肝右叶显著肿大或需与其他疾病如腹膜后肿块鉴别诊断时选用。3扫查方法 肝脏超声扫查应做到系统、全面和正规，按一定步骤有序地进行。根据先易后难的顺序，首先从左肝开始扫查。肝脏超声常规切面、探头位置：右季肋下横切观察第一肝门；剑突下横切观察第二肝3门；右肋间斜切观察右叶间裂；肋缘下矢状面观察左外侧角、左叶间裂、左叶经腹主动脉、正中裂、膈顶部、肝下缘。【检查内容】1肝脏的测量（1）肝右叶最大斜径：需显示观察膈顶部，以肝右静脉注入下腔静脉的肋下肝缘斜切面声像图为标准，测量得到的
8、肝脏前后缘之间的最大垂直距离，正常值不超过 1214cm。（2）肝右叶前后径：在肋间切面声像图上测量得到的肝脏前后缘间的垂直距离，正常测量810cm。（3）肝右叶横径：自肝最右外侧缘至下腔静脉右侧壁间的距离，正常测值不超过 10cm。（4）左半肝厚度和长度：以通过腹主动脉的矢状纵切声像图作为测量左半肝厚度和长度的标准切面，尽可能显示膈肌，正常测值为左半肝厚度(包括尾状叶) 不超过 6cm，长度不超过 9cm。（5）肝右叶锁骨中线肋缘下厚度和长度：正常人肝脏在平稳呼吸时，超声在肋缘下常探测不到；当深呼吸时长度可达肋缘下 0.51.5cm；对肺活量大者，肝上下移动度亦大，深呼吸时，长度明显增加，与
9、平稳呼吸的比较甚至可有 56cm 之差。2观察肝脏的大小、形态、边缘、包膜光整及连续性，及右叶膈顶部、左外叶边角部位。3肝实质内回声的均匀程度，有无弥漫性或局灶性增强、衰减、透声性增加或减低。4肝实质内异常病灶的部位、大小形态、数量、回声性质、有无包膜、内部液化、声晕、侧壁失落效应及后方增强或衰减。5肝血管、胆管的分布、走向、纹理的清晰度；有无局限性或整体的增粗、扩张、扭曲、狭窄、移位、闭塞；病灶内、外的血流分布情况；血管内有无栓子形成。6体位移动、深呼吸时观察肝脏的活动度，包膜与周围组织有无粘连。7肝门部及腹腔内有无肿大淋巴结；有无腹水。【注意事项】1在肝脏超声检查中，应对上下、内外等部位进
10、行连续性滑行扫查，在某一位置进行断面观察时，应做左右或上下方向最大范围的侧动扫查，避免跳跃式扫查。2对肝脏径线测量时要坚持标准体位和标准切面，避免因呼吸深度和检查体位的不同而带来的误差。3在右肋间扫查观察右膈顶部肝组织结构时应让病人尽可能呼气，使横膈尽量上升后做屏气动作，以便超声束能有效投射至上述区域，井使检查者有足够时间调整声束投射方向及观察，分析声像图特征。同理，在肝脏其他部位检查中，让病人尽可能吸气使横膈尽量下降后再屏气，以避开肋骨、肋弓和胃肠气体的遮挡而获得最佳显示。4在肋下缘肋间断面扫查时、右肾上极、右肾上腺及腹膜后病变易重叠在肝脏断面上、故应重视纵断面或冠状断面的扫查，并配合呼吸运
11、动动态观察，帮助确定病变是在肝内还是在肝外。5在测量血管血流频谱时，应充分取得病人的合作，暂时屏住呼吸 3s，在此时间内获取一段平稳频谱即可。切不可长时间屏气以免造成频谱误差。胆囊与胆道【适应症】1 胆道系统结石。2 胆道系统炎症 急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆管炎等。3 胆囊腺肌症。4 胆囊息肉样病变及其鉴别诊断 炎性息肉、胆固醇息肉。45 胆道系统肿瘤 胆囊良性肿瘤、胆囊癌、胆管癌。6 胆道蛔虫。7 先天性胆道异常 先天性胆管囊性扩张、先天性胆囊异常、先天性胆道闭锁。8 黄疸的鉴别诊断。9 脂餐实验。【检查方法】1患者准备（1）患者须禁食 8h 以上，早晨空腹检查较为适宜。（2）必要时饮水 3
12、00-500ml 有利于肝外胆管显示。（3）胃肠道气体干扰明显者，可灌肠排便后检查。（4）急诊患者不受以上条件限制，可在密切观察下及时进行检查。（5）一般胆囊检查须在 X 线胃肠造影三天后，胆系造影二天后进行。2仪器条件：实时超声诊断仪都可以用于胆道系统检查，仪器的调节与肝脏检查相似，以能清晰显示观察部位的胆系结构为原则，探头选择凸阵、线阵、扇扫探头，凸阵探头效果更好，探头频率一般选用 35MHz，小儿可选用 57MHz。观察胆囊血流信号时需要随时调节聚焦区、彩色显示范围、灵敏度、滤波频率等，并设法消除伪像。3扫查方法（1）利用肝脏显示充盈的胆囊及肝外胆管，在患者深吸气屏气状态下，用探头加压推
13、及气体可提高胆管显示率。（2）右上腹直肌外缘纵断切面，探头稍向左倾斜，显示胆囊纵轴断面。（3）患者深吸气后屏气，探头从肋缘下向膈肌斜面切面扫查，显示胆囊位于右肾前方，向左上移动可见胆囊颈管部及肝外胆管截面位于下腔静脉横断面的前外侧，并可见门脉左右支及其腹侧伴行的左右肝胆管。（4）患者取右前斜位 45，探头置右上腹正中肋缘下纵切面下段稍侧向右外侧扫查显示肝外胆管。（5）胸膝卧位可能使积聚于胆道周围的肠气移开，更清晰的显示胆囊颈部和肝外胆管病变。【检查内容】1胆囊的形态、大小、胆壁的厚度及是否光滑。2胆囊内有无胆泥、结石、隆起性病变或肿瘤。3疑有胆囊炎或胆囊颈部梗阻者，用脂餐试验观察胆囊收缩功能。
14、4肝内、外胆管管径；胆管有无扩张，扩张程度、范围、部位。5胆管有无结石、肿瘤、局部管壁增厚或囊状扩张。【正常胆囊及参考值】1胆囊纵切面多呈梨形或长茄形，横断面呈椭圆形。胆囊壁光滑，胆囊内胆汁为无回声，透声性好。2胆囊纵轴指向肝门，颈部位置较深，邻近门脉右支。体部前壁贴于肝脏的胆囊床，床部游离于肝下缘邻近腹前壁。3超声测量（1）正常胆囊的长径一般不超过 8.5cm，前后径数不超过 3.5 cm；前后径对胆囊张力的反映较长径更有价值。（2）正常胆囊壁厚度空腹状态下不超过 2.5mm，测量时探头必须垂直于胆囊壁，否则会产生胆囊壁增厚的假象。【正常胆道及参考值】51肝内胆管，左、右肝管在门脉左右支的前
15、方，内径在 2mm 以下；正常肝内胆管二级以上分支超声难以清晰显示。2肝外胆管，声像图上肝外胆管大致分为上下两段；上段紧贴于门静脉腹侧与之伴行，下段与下腔静脉伴行，前方为胃十二指肠，胆管下段延伸进入胰头背外侧。下段胆管由于胃肠道气体的干扰，不易清晰显示。正常人肝外胆管上段内径不超过 5.0mm，下段内径不超过 8mm，高龄者有增宽趋势。【注意事项】1胆囊壁增厚呈双层，不是急性胆囊炎特有的表现，肝硬化合并低蛋白血症和腹水、急性重症肝炎时都可出现。2初期单纯性胆囊炎超声表现不典型。胆囊稍增大，囊壁轻度增厚。3化脓性胆管炎合并胆囊炎时，胆囊不大，仅显示囊壁增厚、模糊，内有沉积物。胆囊壁外肝组织有低回
16、声带可能为严重胆囊炎的炎性渗出。4胆囊结石易误诊的常见于以下：（1）胆囊内炎性沉积物或陈旧的浓缩胆汁等易误诊为泥沙样结石。（2）当结石不大或嵌顿于胆囊颈管时容易漏诊。（3）位于近肝门部的肝外胆管结石误认为胆囊结石。（4）胆囊颈管部结石、粘连瘢痕组织、癌肿、胆囊颈部淋巴结钙化灶等易误诊为胆管结石。（5）肝胆管积气及后方多重反射易误诊为结石声影，应注意鉴别。（6）胆总管末端的癌肿、蛔虫尸体碎块和黏稠胆汁、脓性胆汁、胆管乳头部溃疡炎症等也有同结石相似的超声表现。5胆囊气性坏疽，胆囊增大，囊壁显著增厚，囊内含有气体，后方显示不清。6或胃切除术后，常见胆囊增大伴沉积物回声，但囊壁不增厚无压痛，有助于鉴别
17、。7轻度慢性胆囊炎声像图无特异性，慢性胆囊炎胆囊萎缩常显示不清。超声诊断困难。8胆囊炎增殖型需与胆囊癌的厚壁型、胆囊腺肌样增生症鉴别。9结石的胆囊轮廓不清晰，仅见胆囊前壁的弧形高回声，伴宽大声影，看不到结石轮廓，呈典型的“WES”征。 （wall echo shadow，囊壁回声的正影） 。超声检查中易误诊为“WES”征有下列情况：（1）钙胆汁或钙化胆囊声像图显示为高回声带，其后伴有清晰的声影，胆囊内腔不能显示，鉴别困难。（2）胆囊过小或先天缺如，肝门附近含气的胃肠道易误诊为胆囊充满结石。（3）胆囊切除术后瘢痕组织或胆囊窝纤维化，应结合病史诊断。10囊结石合并胆囊癌的发病率高，较多结石高回声团
18、及声影掩盖肿瘤是漏诊的主要原因。实块性胆囊癌有时与肝癌不易区别。（1）突到胆囊腔，肿物似与门静脉右支接近；（2）内有结石强回声；（3）来自胆囊动脉，应高度提示胆囊癌。11肝内外胆管扩张程度不能作为鉴别良恶性梗阻的依据。12肝外胆管扩张是超声检查梗阻性黄疸的灵敏指标。胆管的扩张先于临床黄疸出现。13梗阻水平判断（1）总管扩张是下端梗阻的可靠依据。（2）外胆管正常或不显示而肝内胆管或左右肝管仅一侧扩张提示上段肝门部阻塞。（3）多数情况下胆囊与胆总管的张力状态是一致的，即胆囊增大提示下段阻塞，胆囊不大符合上段阻塞。6（4）有时胆囊与胆总管处于矛盾的张力状态，提示胆囊颈部阻塞或胆囊本身存在病变。胆囊是
19、否增大不能作为判断梗阻水平的标志。胰 腺【适应症】1 胰腺炎症 急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺脓肿、胰腺结核等。2 胰腺肿瘤（1） 良性：胰腺囊腺瘤、胰岛细胞瘤等；（2） 恶性：壶腹周围癌、胰腺囊腺癌、转移性肿瘤、胰岛细胞癌等。3 胰腺囊性病变 假性囊肿、包虫囊肿。4 先天性胰腺异常 环状胰腺、右位胰腺等。5 胰腺介入性诊断与治疗 胰腺实质病变的穿刺活检；囊性病变的抽吸、引流、硬化治疗；胰管造影等。6 内镜超声 能够获得比腹部超声更为清晰和细微的高分辨力声像图，特别适用于经腹超声检查困难的病人（如肥胖、肠气干扰等） ，适合于早期胰腺癌和壶腹周围肿瘤，胰岛细胞瘤等微小肿瘤，不明原因的胰管、肝外胆管
20、扩张等。【检查方法】1仪器条件：（1）常规检查胰腺，对仪器无特殊要求。根据病人腹壁厚度调节检查深度及聚焦区。胰腺检查常规采用 3.5MHz 探头，其中凸阵探头效果较佳。对小儿和瘦弱体型者还可加用 5.0 MHz 探头。（2）根据需要观察的部位及血流速度，随时调节彩色多普勒取样范围，调节速度范围、增益、灵敏度、滤波频率、彩色优先显示级别等，达到既能够满意显示感兴趣区内的血流信号，又不出现彩色噪声、彩色外溢和严重混迭。（3）调节频谱多谱勒取样区的大小、取样角度、探测速度范围、滤波频谱、扫查速度等，以获得清晰稳定的流速曲线。2体位：（1）被检查者体位取平卧位，侧卧位和坐位以及立位。（2）探头常规沿胰
21、腺长轴走行检查，同时辅以胰腺各部位的短轴超声扫查。（3）在左第 89 肋间以脾脏为透声窗，在脾门静脉旁观察胰尾。（4）注意胰腺和周围脏器如：肝脏、脾脏、胆囊和胆道、胃、十二指肠、胰腺周围的血管和胰腺的关系。（5）肝外胆道扩张者须观察胰腺及胆道的全长。（6）对于较胖体型者，胰腺超声显像不理想者，可在患者引水 500600ml 后在坐位和右侧卧位下检查。【检查内容】1胰腺的形态、大小、轮廓、边界。2胰腺内部回声的均匀程度。3胰管的长度与内径。4胰腺周围主要血管，胆总管，相邻器官与胰腺的关系。5胰腺病灶的所在位置、数量、分布范围、大小、形态、边缘、回声强度及其对周围器官和组织的影响。【正常参考值】1
22、正常测量部位：7剑突下（上腹部）横切面测量胰头、胰体、胰尾厚度，胰头于下腔静脉前方进行测量，胰体于腹主动脉前方进行测量，胰尾于腹主动脉左侧缘进行测量。2胰腺正常参考值：胰头：2.5cm ，胰体、尾2.0cm。【注意事项】1测量和判断胰腺的形态、大小和位置，约 1/4 人的胰腺形态或位置有变异。2胰腺炎时胰腺肿大程度、实质内炎症侵袭程度、周围炎性液体积聚。3注意胰头部有占位性病变的患者胆道系统、胰管受压狭窄闭塞或扩张的范围、程度。判断和测量胰管扩张，发现胰腺结石。4胰腺囊性病变的位置、大小、数量、囊壁和囊液情况。假性囊肿邻近的动脉可形成假性动脉瘤、门静脉血栓，超声检查必须警惕这种严重并发症的存在
23、。5发现胰腺内 1.0cm 以上的实性肿瘤，确认胰腺肿瘤的位置、形态、大小、边缘和边界、内部回声等级和回声均匀程度，超声对胰尾部和较小胰腺肿瘤的敏感性较差。6胰腺病变对胰腺后方血管的影响。7胰腺外伤时小网膜囊积液积血，严重的胰腺破裂。8区分胰腺病变和周围病变：（1）与胰头紧贴的肝尾叶容易被误认为胰腺肿瘤，多断面扫查可判定肝尾叶与肝左叶背侧的连续关系；（2）胰腺周围肿大的淋巴结与胰腺紧贴时易被误认为胰腺肿瘤；（3）部分胰头和钩突部的原始副胰呈低回声易被误认为胰腺肿瘤，多切面观察其为非球形结构。9严重黄疸伴胆道全程扩张，而胰头未发现明确病灶者，应考虑十二指肠壶腹部病变。10胰岛细胞瘤多数位于胰腺体
24、、尾部，通常瘤体较小（约 12mm ） ，呈圆形低回声结节，边界规整，内部回声均匀，绝大多数伴有发作性低血糖症状。脾 脏【适应症】1 脾脏先天性异常 包括位置异常（游走脾、脾下垂、内脏转位） 、数目异常（多脾综合症、无脾综合症、副脾）和形态异常（脾脏分叶畸形） 。2 脾肿大弥漫性病变 包括：（1） 肝脏病变、门静脉高压。（2） 传染病和寄生虫病（伤寒、血吸虫病、黑热病、钩端螺线体病等） 。（3） 血液系统疾病、代谢病等可能影响到脾脏的其他疾病。3 脾萎缩。4 脾外伤，特别是腹部钝性外伤。5 脾感染（脓肿、结核等） 。6 脾囊性病变。7 脾实性肿瘤。8 自体脾移植。9 超声导向介入性诊断治疗。【
25、检查方法】1检查前无须特殊准备，必要时可行空腹检查。2体位：可取右侧卧位、仰卧位及左前斜位。3选用凸阵或线阵探头，频率 2.05.0MHz，亦可用相控阵扇形探头。4标准切面：左肋间斜切、左肋下斜切。5探头位置：左肋间、左肋下。探头置于左腋中线、腋前线与腋后线之间的第 911 肋间进行扫查。8常规测量：正常脾脏前缘不超过腋前线，下缘不超过左肋缘。（1）厚径：探头顺腋前线至腋后线 910 肋间斜切面显示脾门及脾静脉，测量自脾门垂直于脾对侧缘间的距离，即为脾厚径，正常参考范围为 34 cm，个别也可7.0MHz。2 （1）患者通常采取仰卧位，暴露下腹部和外阴部。检查精索静脉曲张时，可采用直立体位补充
26、检查。 （2）将阴茎上提至前腹壁，用纸巾或衣物遮盖，嘱患者用手固定。用纸巾将阴囊适当托起。阴囊表面涂以耦合剂，以保证皮肤与探头充分接触。 （3）进行阴囊纵断扫查和横断扫查，以灰阶图像为主，辅以彩色和频谱多普勒检查。【检查内容】1纵断扫查：分别观察阴囊左、右两侧。从阴囊根部开始扫查，注意包括精索、附睾和睾丸各个部位。2横断扫查：自上而下地双侧比较扫查，观察左右两侧阴囊皮肤和内部结构，包括双侧睾丸和附睾的形态、大小、包膜和内部回声改变，观察睾丸、附睾周围有无液体及其量的多少。3根据具体需要，观察和记录睾丸和附睾的纵切面，最大横切面，以及病变部位的若干切面，进行必要的测量。4正常睾丸实质呈均匀的中等回声；附睾头部为中等回声，体尾部呈低回声。17【注意事项】1现今超声仪灵敏度和分辨力提高，应避免将生理性的鞘膜腔内少量液体误诊为病理性积液。2超声征象本身仍属非特异性，临床仍有少数患者如限局性睾丸炎、既往睾丸外伤所致局部梗塞等易误诊为睾丸肿瘤。因此超声诊断结论必须十分慎重。3实时灰阶超声对睾丸扭转诊断不敏感，彩色多普勒血流显像是关键性的检查方法。4对于腹膜后和腹腔内隐睾，超声定位常很困难，不可贸然诊断“睾丸缺如” ，应借助其他影像技术。
