1、系 统 性 红 斑 狼 疮Systemic Lupus Erythematosus(SLE)高 冠 民郑 州 大 学 一 附 院 风 湿 免 疫 科病 例 特 点 34岁 ， 女 性 肿 ， 闷 ， 咳 ， 恶 心 ， 尿 少 既 往 有 腹 痛 、 神 经 精 神 症 状 、 中 耳 炎 和 带 状 疱 疹 史 中 医 治 疗 失 败 ESR、 CRP、 Bun、 SCr、 UA、 BNP高 ， Hb(56g/L)、ALB(22.9g/L)、 C3、 C4、 Ccr(27.46ml/min/1.73m2)低 尿 PRO阳 性 （ 8366.7mg/L） 、 RBC阳 性 ， ANA、 DsD
2、NA、NUA和 组 蛋 白 阳 性 胸 腹 和 心 包 积 液 、 肺 炎 ， 肺 动 脉 压 高 、 心 率 快 ， 肾 脏 皮质 厚 度 临 界 值需 要 了 解 的 内 容什 么 是 SLE如 何 诊 断 SLE怎 么 治 疗 SLEBeach- SUNLIGHT EXPOSURE旅 行 归 来 的 烦 恼临 床 表 现 皮 肤 粘 膜 表 现 骨 骼 肌 肉 系 统 呼 吸 系 统 心 血 管 系 统 神 经 系 统 血 液 及 造 血 系 统 消 化 系 统 肾 脏 表 现 其 它 什 么 是 系 统 性 红 斑 狼 疮 ？ 人 类 自 身 免 疫 病 原 型 (prototype
3、) 以 免 疫 复 合 物 沉 积 引 起 的 微 血 管 炎 为 特点 的 弥 漫 性 结 缔 组 织 病 以 ANA为 代 表 的 多 种 自 身 抗 体 为 特 征 颧 颊 部 红 斑 盘 状 红 斑 光 敏 感 口 腔 溃 疡 非 侵 蚀 性 关 节 炎 蛋 白 尿 或 管 形 尿 癫 痫 发 作 或 精 神 症 状 胸 膜 炎 或 心 包 炎 溶 血 性 贫 血 或 白 细 胞 减 少 或 淋 巴 细 胞 减 少 或 血 小 板 减 少 抗 或 抗 抗 体 阳 性 或 细 胞 阳 性 或 持 续梅 毒 血 清 反 应 假 阳 性 荧 光 抗 核 抗 体 阳 性符 合 以 上 项 以
4、上 者 可 确 立 SLE诊 断SLE分 类 标 准 (1982,ARA)1. 急 性 或 亚 急 性 皮 肤 狼 疮2. 慢 性 皮 肤 狼 疮3. 口 腔 或 鼻 咽 部 溃 疡4. 非 瘢 痕 形 成 引 起 的 脱 发5. 炎 性 滑 膜 炎 ： 医 生 观 察 到 的 两 个 或 以 上 肿胀 关 节 或 者 伴 有 晨 僵 的 压 痛 关 节6. 浆 膜 炎7. 肾 脏 : 尿 蛋 白 /肌 酐 异 常 (或 24 hr 尿 蛋 白 500 mg )或 红 细 胞 管 型 8. 神 经 系 统 : 癫 痫 发 作 , 精 神 异 常 , 多 发 性单 神 经 炎 , 脊 髓 炎 ,
5、 外 周 或 颅 神 经 病 , 脑 炎 (急 性 精 神 错 乱 状 态 )9. 溶 血 性 贫 血10. 白 细 胞 减 少 ( 4000/mm3 ， 至 少 一 次 ) 或淋 巴 细 胞 减 少 ( 1000/mm3 至 少 一 次 )11. 血 小 板 减 少 (100,000/mm3， 至 少 一 次 ) 1. 肾 活 检 证 实 为 狼 疮 肾 炎 且 ANA+或 抗 dsDNA+2. 满 足 四 条 标 准 ， 包 括 至 少 一 条 临 床 标 准 和 至 少 一 条 免 疫 学标 准“or” 4. 抗 磷 脂 抗 体 狼 疮 抗 凝 物 梅 毒 试 验 假 阳 性 抗 心 磷
6、 脂 抗 体 至 少 两 次 异 常 或 中 高 滴 度 抗 -b2 gp 13. 抗 Sm抗 体2. 抗 dsDNA抗 体 高 于 实 验 室 正 常 参 考 值 范 围 (ELISA方 法 则 要 两 次 均 高 于 实 验 室 正 常 参 考 值 范 围 )1. ANA 高 于 实 验 室 正 常 参 考 值 范 围6. 直 接 Coombs试 验 阳 性 （ 非 溶 血 性 贫 血 状 态 ）5. 低 补 体 低 C3 低 C4 低 CH50病 情 复 杂NP-SLE分 类 中 枢 神 经 系 统 (CNS)受 累 弥 漫 性 CNS损 害 器 质 性 脑 病 综 合 症 精 神 病
7、局 灶 性 CNS表 现 脑 血 管 意 外 颅 神 经 病 癫 痫运动障碍 舞蹈症 手足徐动症横贯性脊髓病 其他头痛无菌性脑膜炎 n 各 种 肌 病 、 感 染 、 药 物 中 毒 和 过 敏Arthritis 599-608狼 疮 肾 炎 的 尿 液 分 析GLOMERULAR INJURY TUBULO-INTERSTITIALINJURY NONSPEEIFICSEDIMENT 1,RED CELLS2,RED CELL CASTS3,PROTINURIA4,LIPIDURIA 1,EPITHELIAL CELLS & CAST2,PUS CAST3,GRANULAR CASTS4,W
8、AXY CASTS ARTERIOLARINJURY URINEURINEURINEBLOOD 万 花 筒 样 改 变 免疫不稳是常态免疫稳定是趋势机体有自我平衡自我恢复的能力医生的作用是帮助这个过程而不是相反疾 病 发 展 过 程多 次 打 击 学 说 ： 1， 遗 传 基 因 的 强 度 ， 2， 环 境 因 素 影 响的 力 度 和 频 次 ， 3， 免 疫 自 稳 、 药 物 等 作 用 的 介 入临 床 前 期遗传易感性环 境 因 素 1 窗 囗 期 (3个 月 )？免疫学异常 环 境 因 素 2 环 境 因 素 3 药 物炎症损伤期 临床损害期慢性化激活 慢 性 化的 激 活 RA
9、( RF-)RA(RF+)PsASPAUA自愈其它，sle，ss去 根 去 命遗传缺陷免疫异常炎症损害临床不适可逆窗口加速发展稳定平台疾病疲乏疾 病 发 展 八 步 曲不信我熬不过你未 分 化 结 缔 组 织 病与 未 分 化 狼 疮 ， 不 完 全 性 狼 疮青 中 年 易 发 展 成 系 统 性 红 斑 狼 疮老 年 人 多 为 干 燥 综 合 症系 统 性 红 斑 狼 疮 的 抗 体8771抗端粒酶抗体955PCNA抗体7520-40磷脂抗体4015SSB抗体7025-35SSA抗体87-9450U1-RNP抗体5030-80组蛋白抗体9925Sm抗体9285核小体抗体9780膜DNA抗
10、体9570抗dsDNA 8099抗核抗体(ANA)特异性(%)敏感性(%)抗体治 疗 层 次 基 因 诱 因感 染 药 物 光 照 激 素 等 LE症 状发热 关节 皮肤 肾脏 心血管等 彻 底 治 愈祛 除 诱 发 因 素 加 重 因 素 对 症 处 理发 病机 制致 病 基因 位 点 抗 炎 与 免 疫抑 制 制 剂 等诱导缓解巩固维持防治并发症提高近期存活提高近期存活提高远期存活提高远期存活规 范 化 治 疗 对 SLE肾 损 害 影 响合 适 的 治 疗建 立 在 充 分 了 解 病 情 的 基 础 上 Critical Elements of a Treatment Plan 活 动
11、 性 评 价 疾 病 严 重 程 度 的 评 价 既 往 治 疗 效 果 及 副 作 用 的 评 价 Once the diagnosis of SLE is established,the severityAnd activity of the disease should be assessed regularlyDonato etc.Arthritis & Rhmatology,2002,219-222病 人 主 觉 症 状 （ 一 ） 活 动 性 评 价各 种 评 分 方 法=炎 症 =可 逆 性 查 体 和 检 查治 还 是 不 治治 的 好 不 好治 疗 时 机 的 把 握 目 标
12、 治 疗 （ treating to target）临 床 完 全 缓 解 ， 就 是 没 有 炎 症 没 有 活 动 临 床 治 疗 要 有 个 明 确 方 向 和 目 标 的 治 疗理 念 ： 即 疾 病 一 旦 确 诊 ， 就 应 该 朝 着 完 全 缓解 的 目 标 进 行 诱 导 治 疗 ， 即 使 无 法 达 到 完 全缓 解 ， 也 应 该 尽 量 控 制 在 低 度 活 动 状 态 ， 才能 够 防 止 疾 病 对 机 体 的 危 害When and how to withdraw immunosuppressives 疾 病 在 临 床 和 血 清 学 均 稳 定 ， 没 有
13、 炎 症的 状 态 持 续 一 到 两 年 包 括 诱 导 治 疗 在 内 至 少 5年 的 疗 程 具 有 多 个 复 发 危 险 因 素 的 患 者 完 全 停 药较 困 难 快 速 减 量 和 突 然 停 用 常 导 致 严 重 的 复 发 ，所 以 减 药 必 须 缓 慢 1/3的 患 者 适 宜 完 全 停 药Nephrology Dialysis Transplantation, Volume 21, Number 6, June 2006, pp. 1465-1469(5) （ 二 ） 评 价疾 病 的 严 重 程 度 -损 伤 指 数 评 分受 累 器 官 及 其 严 重 性决
14、 定 治 疗 的 力 度用 什 么 药 ？ 多 大 剂 量 ？ 同 病 异 治异 病 同 治轻 中 度 表 现1. SLE诊 断 明 确 或 高 度 怀 疑2. 病 情 轻 度 到 中 度 活 动3. 呈 非 致 命 性4. SLE可 累 及 的 靶 器 官 功 能 正 常 或 稳 定 ，包 括 a. 肾 脏 b. 皮 肤 c. 关 节 d. 血 液系 统 e. 肺 脏 f. 心 脏 g. 消 化 系 统 h. 中 枢 神 经 系 统轻 中 度 SLE的 治 疗1. 病 人 宣 教a. 正 确 认 识 疾 病b. 避 免 过 多 的 紫 外 光 暴 露c. 避 免 过 度 疲 劳d. 自 我
15、认 识 疾 病 活 动 的 征 象e. 配 合 治 疗 ， 遵 从 医 嘱 ， 定 期 随 诊f.当 自 觉 病 情 开 始 有 活 动 迹 象 时 ， 及 时 休 息2. 必 要 时 用 NSAIDs3.局 部 用 激 素 治 疗 皮 疹 (注 意 ： 脸 部 尽 量 避 免 使 用 强 效激 素 类 外 用 药 ， 一 旦 使 用 ， 不 应 超 过 数 天 ） 4. 防 紫 外 线 用 品 (最 小 日 光 保 护 指 数 15)5. 抗 疟 药 治 疗 (氯 喹 0.25 qd 5d/wk， 或 羟 氯 喹 0.2-0.4mg/d) 6. 小 剂 量 激 素 治 疗 (泼 尼 松 30mg/d)重 型 SLE表 现 (1) 心 脏 ： 冠 状 动 脉 血 管 炎 /或 血 管 病 、 Libman-Sacks 心 内 膜 炎 、 心 肌 炎 、 心 包 填 塞 、 恶 性 高 血 压 肺 脏 ： 肺 动 脉 高 压 、 肺 出 血 肺 炎 、 肺 梗 塞 、 肺萎 缩 （ Shrinking lung） 、 肺 间 质 纤 维 化 血 液 系 统 ： 溶 贫 、 粒 细 胞 减 少 ( 1,000/mm3 ) 血小 板 减 少 (50,000/mm3 )、 血 栓 性 血 小 板 减 少 性 紫癜 、 血 栓 形 成 （ 静 脉 /或 动 脉 ）
