1、16:33:12 Saturday, June 22, 2019,外科学教学课件,1,颅内压增高症,平凉医学高等专科学校 外科教研室 周永红,16:33:12 Saturday, June 22, 2019,外科学教学课件,2,颅内压增高症,颅内压增高 是 神经外科 常见的临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有的征象。由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0Kpa（200mmH2O）以上，（正常值0.72.0Kpa），从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。,16:33:12 Saturday, June 22, 2019,外科学教学课件,3,颅内
2、压增高症,颅内压增高临床主要表现为头痛、呕吐和眼底视乳头水肿三大病征，持续严重的颅内压增高可导致脑疝发生，故本症是病人死亡的主要原因之一。,16:33:12 Saturday, June 22, 2019,外科学教学课件,4,正常脑脊液循环及颅内压,正常生理脑脊液（CSF）产生及循环 双侧脑室第三脑室第四脑室蛛网膜下腔 颅内压（ICP） 颅腔-脑组织、脑脊液、血液 0.72.0Kpa（70200mmH2O） 颅内压生理调节 脑脊液、脑血流、PaO2、PaCO2等,16:33:12 Saturday, June 22, 2019,外科学教学课件,5,脑血流量(CBF),脑血流量(CBF)=平均动
3、脉压(MAP)-颅内压(ICP)/脑血管阻力(CVR)脑血流量(CBF)=脑灌注压(CPP)/脑血管阻力(CVR),16:33:12 Saturday, June 22, 2019,外科学教学课件,6,病因和分类,病因 颅内占位性病变 脑脊液循环障碍 脑体积增加 脑血流量增加 颅腔容积变小,分类 病因 弥漫性 局灶性 病变发展 急性 亚急性 慢性,16:33:12 Saturday, June 22, 2019,外科学教学课件,7,临床表现,颅内压增高的主要症状有： 头痛 颅内压增高的最常见的症状。程度因人而异，一般均以早晨及夜间较明显，部位在前额及双颞部。头痛程度随颅内压增高呈进行性加重，用
4、力、咳嗽、低头等动作常可加剧头痛发生。 呕吐 常出现于头痛剧烈时，可伴有恶心，呕吐呈喷射性，多数情况下与进食无关，但呕吐多发生于进食后，故常因病人惧怕呕吐而拒食。 视神经乳头水肿 是颅内压增高最客观的重要体征。主要表现为视乳头充血水肿，边界模糊，中央凹变浅或消失，静脉怒张、迂曲，搏动消失，严重时眼底可出现大片状或火焰状出血。,16:33:12 Saturday, June 22, 2019,外科学教学课件,8,以上是颅内压增高的典型表现，称之为 颅内压增高“三主征”。但在颅内压增高的病例中这三主征出现的时间并不一致，有时只有其中1-2项，不一定三者都出现。,Cushing 反应 两慢（R、P）
5、一高（BP） 另外，颅内压增高还可出现许多其它的症状，如双侧外展神经麻痹，复视，阵发性黑朦，头晕，猝倒，意识障碍，血压升高，脉搏徐缓，头皮静脉怒张等症状。 并发脑疝,16:33:12 Saturday, June 22, 2019,外科学教学课件,9,诊断,通过病史及神经系统检查，结合三主征，以及影像学检查发现，一般均能确诊。 目前最有效、最快的检查方法是CT与MRI，对判断颅内压增高的原因有时能起到决定性的作用。 CT图像,16:33:12 Saturday, June 22, 2019,外科学教学课件,10,诊断,对于儿童特别是婴幼儿，如果出现反复呕吐，应高度警惕是否有颅内压增高；成年人的
6、剧烈头痛、癫痫发作、进行性肢体瘫痪、视力减退等症状的出现，都应考虑到有颅内占位性病变的可能。 腰椎穿刺：目的是了解颅内压力和CSF检查，帮助诊断，但因腰椎穿刺很容易诱发脑疝的发生，故临床目前很少采用，只有在疑有颅内炎症或蛛网膜下腔出血的病人选用。,16:33:12 Saturday, June 22, 2019,外科学教学课件,11,治疗原则,一.病因治疗 根本治疗 是处理颅内压增高最理想的方法。 如及时切除颅内肿瘤，清除颅内血肿，摘除脑脓肿等；对于梗阻性或交通性脑积水可采用CSF分流手术解除颅内高压。 二.降颅压治疗 基本治疗 快速、有效 脱水 首选20%甘露醇 利尿剂 冬眠 药物冬眠人工冬
7、眠/物理降温 激素 大剂量短期使用 DXM 氧疗 吸O2；高压O2,16:33:12 Saturday, June 22, 2019,外科学教学课件,12,治疗原则,对病因不明或一时难以确诊的病人可采用下列方法治疗： 应用脱水剂和利尿剂以降低脑水肿 过度唤气提高体内氧分压，排除CO2，使脑血管收缩减少脑血流量 激素治疗，改善毛细血管通透性和提高机体的耐受能力，减轻脑水肿 冬眠低温治疗，降低脑代谢率及耗氧量，减轻脑水肿的发生与发展 脑室穿刺外引流，颞肌下减压术，内减压术等适用于在短期内不能确诊或病因处理，为争取时间，采用上述方法，暂时缓解病情,16:33:12 Saturday, June 22
8、, 2019,外科学教学课件,13,脑 疝,任何颅内占位病变引起颅内压增高时，均可推压脑组织由高压区向低压区移位，其中某一部被挤入颅内生理空间或裂隙，压迫脑干产生相应的症状和体征，称为脑疝。,16:33:12 Saturday, June 22, 2019,外科学教学课件,14,脑疝的类型,临床最常见的有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。 幕上的脑组织（颞叶的海马回、钩回）通过小脑幕切迹被挤向幕下，称为小脑幕切迹疝或颞叶钩回疝。 幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内，称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。 一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧大脑半球，称为大脑镰下疝或扣带回疝。,16:33:12 S
9、aturday, June 22, 2019,外科学教学课件,15,脑疝的临床表现,1.小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝） （1）颅内压增高的症状，表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度较在脑疝前更加剧烈，并有烦躁不安。 （2）意识改变：由于疝入 脑组织压迫中脑，阻断了脑干内网状结构上行激活系统，表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。 （3）瞳孔变化：双侧瞳孔不等大，开始时患侧动眼神经受刺激表现为患侧瞳孔缩小，光反应消失；继而动眼神经麻痹，表现为患侧瞳孔散大，光反应消失，伴上睑下垂；晚期脑疝时出现双侧瞳孔散大，光反应消失，眼球固定。,16:33:12 Saturday, June 22,
10、2019,外科学教学课件,16,脑疝的临床表现,1.小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝） （4）运动障碍：由于疝入脑组织压迫患侧大脑脚，导致锥体束受损，出现对侧肢体上运动神经元瘫痪，最后因病情不断发展，导致双侧肢体瘫痪，呈去大脑强直状态，是脑干严重损害的特征性表现。 （5）生命体征紊乱：开始表现为血压升高、呼吸慢而深，脉搏慢而有力，体温升高。随着脑疝的发展，继而出现血压下降，呼吸快而浅，脉搏细数，体温下降，最后因呼吸停止、心脏停搏而死亡。,16:33:12 Saturday, June 22, 2019,外科学教学课件,17,脑疝的临床表现,2.枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝） 由于颅后窝容积小，对颅内高压的
11、代偿能力较差，病情进展快，病人常表现剧烈头痛，反复呕吐，颈项强直，强迫头位，瞳孔早期无改变，意识障碍出现较晚，个别病人甚至到临终前仍呼之能应。 3.大脑镰下疝（扣带回疝） 相应脑功能区域受压的表现,16:33:12 Saturday, June 22, 2019,外科学教学课件,18,脑疝的处理,脑疝的抢救要求能早期发现，争分夺秒进行有效的抢救，解除颅内高压，缓解脑疝。（1）快速静脉输入脱水剂、利尿剂，降低颅内压。 （2）给氧，保持呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开。 需手术的病人应尽快作术前准备，如剃头，上导尿管，配血型，通知家属签字及通知手术室接病人。手术方法有许多，可根据病情需要，采用
12、不同的手术方式如颅内肿瘤切除术，颅内血肿清除术，CSF外引流术、或内引流术，颞肌下减压术，去骨瓣减压术，内减压术等。,16:33:12 Saturday, June 22, 2019,外科学教学课件,19,脑水肿,16:33:12 Saturday, June 22, 2019,外科学教学课件,20,硬膜外血肿,16:33:12 Saturday, June 22, 2019,外科学教学课件,21,脑水肿,16:33:12 Saturday, June 22, 2019,外科学教学课件,22,脑软化灶,16:33:12 Saturday, June 22, 2019,外科学教学课件,23,脑室
13、积水,16:33:12 Saturday, June 22, 2019,外科学教学课件,24,脑室积水,16:33:12 Saturday, June 22, 2019,外科学教学课件,25,脑软化灶,16:33:12 Saturday, June 22, 2019,外科学教学课件,26,脑软化灶,16:33:12 Saturday, June 22, 2019,外科学教学课件,27,脑内占位病变,16:33:12 Saturday, June 22, 2019,外科学教学课件,28,脑出血软化灶,16:33:12 Saturday, June 22, 2019,外科学教学课件,29,脑软化灶
14、,16:33:12 Saturday, June 22, 2019,外科学教学课件,30,颅腔结构图,16:33:12 Saturday, June 22, 2019,外科学教学课件,31,脑脊液循环,脑脊液循环 模式图 循环途径 左、右侧脑室脉络丛产生的脑脊液经室间孔第三脑室; 与第三脑室脉络丛产生的脑脊液一起经中脑水管第四脑室; 再汇入第四脑室脉络丛产生的脑脊液经第四脑室的正中孔、外侧孔蛛网膜下隙蛛网膜粒上矢状窦窦汇左右横窦左右乙状窦颈内静脉。 作用 保护脑和脊髓并维持颅内压，参与脑和脊髓的代谢。,16:33:12 Saturday, June 22, 2019,外科学教学课件,32,颅内
15、压与颅内容物体积的关系,16:33:12 Saturday, June 22, 2019,外科学教学课件,33,常见病因有：各种颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿、脑寄生虫性肉芽肿等颅内占位性病变，除病变本身占据颅内一定空间外，还有病变周围出现的脑水肿反应。,脑组织损伤、炎症、缺血缺氧、中毒亦可引起颅内压增高；以及各种原因引起的脑血流量或静脉压的持续增加，如恶性高血压、脑动静脉畸形等。 脑脊液（CSF）的分泌、吸收失调，或循环障碍所致的脑积水，也是造成颅内压增高的重要因素。,16:33:12 Saturday, June 22, 2019,外科学教学课件,34,病理及病理生理,成年人颅腔容积恒定，其主要
16、内容物为：脑组织、CSF和血液，三者的总体积与颅腔容量是相一致的，仅有10%的代偿空间，主要是CSF的排空，从而维持颅内压的稳定。 正常成人颅内压为0.72.0Kpa(70200mmH2O)，儿童为0.51.0Kpa(50100mmH2O)。正常情况下颅内压随血压、呼吸的波动有微小的变化。 在临床上，每当颅内压增高到一定程度时，生理代偿功能已逐渐消失，颅脑内的体积已增长到临界状态，这时只要颅内容物有少量的增加（如颅内血肿），也可引起颅内压的急骤升高，从而导致危及生命的脑疝发生。,16:33:12 Saturday, June 22, 2019,外科学教学课件,35,小脑幕切迹疝或颞叶钩回疝示意图,16:33:12 Saturday, June 22, 2019,外科学教学课件,36,枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝示意图,16:33:12 Saturday, June 22, 2019,外科学教学课件,37,大脑镰下疝或扣带回疝示意图,16:33:12 Saturday, June 22, 2019,外科学教学课件,38,颅神经支配区域,
