住院病人授权委托书犍为县人民医院：根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊疗”的建议。住院期间，我委托 负责我的一切诊疗事宜及相关事宜，授权范围如下：1.如实向贵院提供有关我的病史及病情的全部资料，接受医方的询问，协助配合诊疗，签署相关文书。2.代我了解病情、选择同意诊治方案。3.代我处理其他与我的诊疗有关的事务。我所委托的代理人在 1 人以上时，其中每位代理人均具有对我所委托的事宜具有独立的决定权。代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。本委托授权书有效期为委托授权书签署时起至与该次住院相关医疗行为终结（包括出院后相关注意事项、告知的履行，接受电话随访等）止。委托授权人（患者）： 年 月 日 时 分我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。被授权人姓名： 性别： 年龄： 身份证号： 家庭住址： 联系电话： 与委托人关系： 年 月 日 时 分注：如有多个被授权人，按上述格式逐一填写。
