1、附 中国消化不良诊治指南(2007，大连)中华医学会消化病学分会胃肠动力学组一、定义消化不良(dyspepsia)是指一组表现为上腹部疼痛或烧灼感、餐后上腹饱胀和早饱感的征候群，可伴食欲不振、嗳气、恶心或呕吐等。消化不良症状的产生与胃肠疾病有关，也可由胰、胆、肝脏疾病等引起。从病因上消化不良可分为器质性消化不良(organic dys-pepsia，OD)和功能性消化不良(functional dyspepsia,FD)。其中，FD患者的症状源于上腹部，生化学及内镜等检查无异常发现，其临床表现难以用器质性疾病解释。二、消化不良的流行病学我国广东城镇居民的问卷调查显示消化不良的患病率为189，美
2、国社区居民的患病率为 25；女性患病率高于男性，患病率随年龄增长而升高。流行病学调查的患病率是指未经检查的消化不良症状，经检查后发现 OD 仅占消化不良患者的少数，多数患者为 FD。有关消化不良发病率的流行病学资料相对较少，推测年发病率约为 1%。虽然人群中消化不良的患病率很高，但总的就诊率不到 50。研究表明腹部症状明显、胃肠外症状较多者就诊率较高。此外，焦虑情绪(如担心重大疾病)及缺乏有效的心理疏导也是导致消化不良患者就诊的重要原因。据统计，在我国以消化不良为主诉的患者占普通内科门诊的 11.05、占消化专科门诊的 52.85。采用罗马 III诊断标准对消化专科门诊连续就诊的患者进行问卷调
3、查，发现符合FD 罗马 III 诊断标准者占就诊患者的 20.17；占接受胃镜检查患者的 7.2。消化不良的危险因素有脑力劳动、工作紧张、睡眠状况差、服用非甾体类抗炎药(NSAIDs)，饮食不当也与消化不良有一定的关系。三、消化不良的病因与病理生理(一) 器质性消化不良 消化系统的良恶性生疾病均可引起消化不良，其中以消化性溃疡和胃食管反流病(GERD)最为多见，消化系统恶性病变引起的消化不良在我国也不少见。消化系统以外的疾病也可引起消化不良，如糖尿病、慢性肾功能不全、充血性心力衰竭、甲状腺功能亢进症以及硬皮病等。某些药物如 NSAIDs、选择性 COX-2 抑制剂、茶碱、口服抗生素及补钾剂等均
4、可引起消化不良症状。 (二) 功能性消化不良 FD 的发病机制尚未完全阐明，其病理生理学基础主要包括以下几方面。1运动功能障碍 FD 患者近端胃适应性舒张功能受损，顺应性下降，致使餐后胃内食物分布异常，引起餐后饱胀、早饱等。FD患者还存在 MMCIII 期出现次数减少、 II 期动力减弱及胃十二指肠反流等。研究表明，运动功能障碍是 FD 的主要发病基础，约有40的 FD 患者存在胃排空延缓，可能与胃电节律紊乱有关。2内脏高敏感性 FD 患者对胃扩张刺激产生不适感的严重程度明显高于健康对照者表明 FD 患者存在内脏高敏感。内脏高敏感可解释患者餐后出现的上腹饱胀或疼痛、早饱、体重下降等消化不良症状
5、。3胃酸分泌 虽然 FD 患者基础胃酸分泌在正常范围，但刺激引起的酸分泌增加，临床上患者的酸相关症状如空腹时上腹部不适或疼痛、进食后减轻，以及抑酸治疗有效均提示其症状与胃酸的关系。4幽门螺杆菌(Hp)感染 对 Hp 感染是否为 FD 的发病因素尚存在争议，国内学者的共识意见为 Hp 感染是慢性活动性胃炎的主要病因，有消化不良症状的 Hp 感染者可归属 FD 的范畴。5精神心理目素约半数以上 FD 患者存在精神心理障碍，FD症状的严重程度与抑郁、焦虑及恐惧等有关，因此，精神心理社会因素是 FD 发病的重要因素之一。四、消化不良的诊断(一) 对消化不良及相关症状的评估对消化不良症状的评估可为是否进
6、行相关检查及选择治疗方案提供重要的线索。罗马对消化不良的主要症状给予的定义如下，餐后饱胀：食物长时间存留于胃内引起的不适感；早饱感：指进食少许食物即感胃部饱满，不能继续进餐；上腹痛：位于胸骨剑突下与脐水平以上、两侧锁骨中线之间区域的疼痛；上腹烧灼感：局部的灼热感，与烧心不同；烧心是指胸骨后的烧灼样疼痛或不适，是 GERD 的特征性症状。询问病史时需了解：消化不良症状及其程度和频度；症状的发生与进餐的关系，有无夜间出现症状，以及症状与体位、排便的关系；进食量有无改变，有无体重下降及营养状况；患者的进食行为、心理状态以及是否影响生活质量；有无重叠症状，如烧心、反酸、腹泻或便秘等；引起消化不良的可能
7、病因，注意有无警报征象。消化不良的警报征象包括消瘦、贫血、上腹包块、频繁呕吐、呕血或黑便、年龄 40 岁以上的初发病者、有肿瘤家族史等。对有报警征象者建议及时行相关检查。对有精神心理障碍者，也建议及时进行检查，明确排除器质性疾病对解释病情更为有利。(二) 相关检查对初诊的消化不良患者应在详细采集病史和进行体格检查的基础上，有针对性地选择辅助检查。在我国，胃镜检查已很普遍，建议将胃镜检查作为消化不良诊断的主要手段。其他辅助检查包括肝、肾功能及血糖等生化检查、腹部超声及消化系统肿瘤标志物，必要时行腹部 CT 扫描。对经验性治疗或常规治疗无效的 FD 患者可进行 Hp 检查。对怀疑胃肠外疾病引起的消
8、化不良患者，还要选择相应的检查帮助病因诊断。(三) 胃功能检查 对症状严重或对常规治疗效果不明显的 FD 患者，可进行胃电图、胃排空、胃容纳功能及感知功能检查，对其动力与感知功能进行评估，指导调整治疗方案。上述检查也可用于对其他动力相关疾病所致的消化不良的评估，如糖尿病性消化不良。(四)FD 的罗马 诊断标准 罗马委员会 2()06 年对 FD 的诊断标准进行了修订(附表 5-1)，该标准的实用性尚需要进一步研究验证。目前仍建议使用该诊断标准。FD 罗马 分型：FD 患者临床表现个体差异性大，根据 FD 患者的主要症状特点及其与症状相关的病理生理学机制以及症状的模式将 FD 分为两个亚型，即餐
9、后不适综合征(postprandual distress syndrome,PDS)和上腹痛综合征 (epigastric pain syndrome,EPS)。临床上两个亚型常有重叠，有时可能难以区分；但通过分型对不同亚型的病理生理机制的理解对选择治疗将有一定帮助。在以研究为目的时应进行较严格的亚型分类(附表 5-1)。在 FD 的诊断中，还需注意其与 GERD 和 lBS 等其他功能性胃肠病的重叠。附表 5-1 功能性消化不良的罗马 III 诊断标准功能性消化不良的诊断标准*必须包括：1以下 1 项或多项：a餐后饱胀b早饱感；c上腹痛；d上腹烧灼感2无可以解释上述症状的结构性疾病的证据(包
10、括胃镜检查)餐后不适综合征的诊断标准必须包括以下 1 项或 2 项：1发生在进食平常餐量后的餐后饱胀，每周发作数次2早饱感使其不能完成平常餐量的进食，每周发作数次支持诊断的条件有：1上腹胀或餐后恶心或过度嗳气2可同时存在上腹痛综合征上腹痛综合征的诊断标准”必须包括以下所有条件：L 至少中等程度的上腹部疼痛或烧灼感，每周至少 1 次2疼痛为间断性3不放散或不在腹部其他区域胸部出现4排便或排气后不缓解 ，5不符合胆囊或 Oddi 括约肌功能障碍的诊断标准支持诊断的条件有：1疼痛可为烧灼样，但不向胸骨后传导 。2疼痛常因进餐诱发或缓解，但也可发生在空腹状态3可同时存在餐后不适综合征注：*诊断前症状出
11、现至少 6 个月，近 3 个月符合以上诊断标准五、消化不良的治疗消化不良的治疗目的在于迅速缓解症状，提高患者生活质量，去除诱因，恢复正常生理功能，预防复发。对 OD 的治疗主要是针对原发病。本指南主要对 FD 的治疗提出规范意见，FD 的治疗策略应是依据其可能存在的病理生理学异常进行整体调节，选择个体化的治疗方案。(一 )一般处理帮助患者认识、理解病情，指导其改善生活方式、调整饮食结构和习惯、去除与症状相关的因素，提高患者应对症状的能力。(二) 经验性治疗适用于 40 岁以下、无报警征象、无明显精神心理障碍的患者。与进餐相关的消化不良(PDS) 可首选促动力剂或合用抑酸剂；与进餐非相关的消化不
12、良酸相关性消化不良(EPS)者可选用抑酸剂或合用促动力剂。经验治疗时间一般为 24 周。无效者，应行进一步检查，明确诊断后有针对性进行治疗。1抗酸剂抗酸剂如氢氧化铝、铝碳酸镁等可减轻症状，但疗效不及抑酸剂。铝碳酸镁除抗酸以外，还能吸附胆汁，对伴有胆汁反流患者可选用。2抑酸剂 目前广泛应用于 FD 的治疗，适用于非进餐相关消化不良中以上腹痛、烧灼感为主要症状者。常用抑酸剂包括为 H：受体拮抗剂(H：RA)和质子泵抑制剂(PPI) 两冬类。 HzRA 可有效治疗 FD，常用药物有西咪替丁、雷尼替丁及法莫替丁等。小剂量 PPI能有效治疗 FD，常用 PPI 制剂有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉
13、唑和埃索美拉唑等。3促动力剂 促动力剂可明显改善与进餐相关的上腹部症状，如上腹饱胀、早饱等。常用的促动力剂包括：多巴胺受体拮抗弃I：甲氧氯普胺具有较强的中枢镇吐作用，增强胃动力，因可导致锥体外系反应不宜长期、大剂量使用。多潘立酮为选择性外周多巴胺跳受体拮抗剂不透过血脑屏障，因此无锥体外系副作用。该药能增加胃窦和十二指肠动力，促进胃排空，明显改善消化不良患者上腹不适、早饱、腹胀等症状。长期服用个别患者可出现乳房胀痛或溢乳现象。伊托必利通过拮抗多巴胺 D2 受体和抑制乙酰胆碱酯酶活性起作用，增强并协调胃肠运动，改善患者的临床症状。5 一HT4 受体激动剂：莫沙必利在我国和亚洲的使用资料表明其可显著
14、改善 FD 患者早饱、腹胀、嗳气等症状。目前未见心脏严重不良反应的报道，但对 5 一 HT。受体激动剂的心血管副作用仍应引起重视。红霉素：具有胃动素样作用，静脉给药可促进胃排空，主要用于胃轻瘫的治疗，不推荐作为浩疗 FD 的首选药物。4耽消化药 消化酶和微生态制剂可作为治疗消化不良的辅助用药。复方消化酶、益生茵制剂可改善与进餐相关的腹胀、食欲不振等症状。5根除 Hp 治疗根除 Hp 可使部分 FD 患者的症状得到长期改善，对合并 Hp 感染的 FD 患者，如应用抑酸、促动力剂治疗无效，建议向患者充分解释根除治疗的利弊、征得患者同意后给予根除 Hp治疗。 6精神心理治疗 荟萃分析表明抗焦虑、押郁
15、药对 FD 有一定疗效，对抑酸和促动力治疗无效、且伴有明显精神心理障碍的患者，可选择三环类抗抑郁药或 5-HL4 再摄取抑制剂(sSRI)；除药物治疗外，行为治疗、认知治疗及心理干预等可能对这类患者也有益。精神心理治疗不但可以缓解症状，还可提高患者的生活质量。六、消化不良的诊治流程参考国际消化不良诊治流程，结合我国消化不良的特点以及近年的研究进展，在 2000 年我国消化不良诊治流程的基础上作适当的修改( 附图 5-1)。在诊治流程中二次提出问题，选择处理方案，即需进行相关检查，或根据症状与进餐的关系，选择经验性治疗。特别是对有报警征象、或伴有心理障碍状况的患者，要选择相关检查，包括胃镜和血生化学、超声检查等，根据检查结果(FD 或 OD)予以相应处理。如对相应处理疗效不佳，或有关检查无阳性发现或不能解释其症状时，应进一步捡查。必要时还可做有关胃功能检测，并进行心理评估了解患者有无精神心理障碍。经验治疗的基础是根据症状与进餐的关系，考虑与动力和(或)酸相关的可能性，选择相应的治疗。对经验治疗无效的患者，可进一步做相关检查，根据检查结果调整治疗方案。
