1、以肝损为主要表现的原发性甲状腺功能减退症的鉴别诊断,闫焱,2011-06-07,病史特点（1）：,16岁，男性； 主诉：怕冷和懒言1年余。 临床表现： 低基础代谢率症群： 畏寒、少言、学习成绩下降（记忆力下降？注意力难以集中？）、运动迟缓（长跑名次下降） 双手冰冷，基础代谢率（BMR)降低：脉率/56+脉压/20-111=-35% 粘液性水肿面容：面部浮肿，面色苍白； 皮肤改变：脸色苍白略黄，颈部及胫前皮肤稍有色素沉着；全身皮肤稍粗糙,病史特点（2）：,临床表现： 精神神经系统：腱反射正常； 骨骼和肌肉： 肌肉无压痛无萎缩，咀嚼运动后肌肉无明显隆起和僵硬，肢体肌力V度，肌张力正常范围； 肌酸激
2、酶（以CK-MM为主）升高，肌红蛋白升高； 心血管系统： 心功能下降？（夜眠可平卧，登3层楼梯可出现气急，无胸闷胸痛） 脉搏缓慢，心动过缓； 心脏标志物：cTnT, NT-proBNP正常，CK-MB升高；,病史特点（3）：,临床表现： 消化系统： 食欲下降，大便习惯改变？（23天一次）； 肝酶升高；血液系统： 贫血， 凝血机制减弱；,病史特点（4）,实验室检查： 直接证据： FT3 100mIU/L， TG-Ab 3177IU/ml，TPO-Ab 600IU/ml； 间接证据： 血脂：血同型半胱氨酸：19.0umol/l 总胆固醇：9.47mmol/L；甘油三酯：1.57mmol/L；HDL
3、-ch：1.03mmol/L；LDL-ch：7.73mmol/L 出凝血功能：凝血酶原时间：14.0秒；凝血酶原时间比值：1.22；国际正常化比值：1.21；凝血酶时间：18.7秒；活化部分凝血活酶时间：36.1秒；纤维蛋白原：155mg/dl 血常规（入院）：血红蛋白：115g/L,诊断,甲状腺功能减退，桥本甲状腺炎； 甲减性肌病； 肝功能损害，甲减所致可能； 轻度贫血； 脂代谢紊乱,甲状腺功能减退症致肝功能损害诊断标准,根据临床症状、体征、甲状腺功能FT3，FT4，TSH等指标明确甲减诊断。 肝功能异常，具备下列至少l项者： ALT或AST升高； AKP升高； GGT升高； TB或(和)C
4、B升高； 总蛋白和白蛋白降低； 肝大。 除外其他原因所致的肝损害及肝大; 甲减控制后肝功恢复正常。,肝功能异常作为主要矛盾：,针对肝功能异常所行检查：,抗“O”：阴性; 自身抗体（ANA,抗ds-DNA,AT-RNP,AT-SM,AT-SSA,AT-SSB,AT-JO-1,AT-SCL-70,抗核糖体P蛋白，抗线粒体抗体，抗平滑肌抗体）：阴性； 肿瘤标志物（AFP,CEA,CA19-9):正常； C3：0.96g/L；C4：0.12g/L；总补体测定：57.7IU/mL；类风湿因子：7IU/mL； 铁代谢： 不饱和铁结合力：47umol/L；总铁结合力：65umol/L；血清铁：17.6umo
5、l/L；转铁蛋白：3.00g/L 腹部彩超(2011.04.11外院):肝脾双肾未见明显占位,肝功能异常的病因诊断(1)：,病毒性肝炎：HAV-IgM, 乙肝两对半，Anti-HCV, HEV-IgM, HEV-IgG等； 酒精性肝病：长期饮酒史，一般超过5年，折合乙醇量男性40g/d，女性20g/d；或两周内有大量饮酒史，折合饮酒量80g/d; 非酒精性脂肪性肝病：代谢综合症、空回肠分流术、药物、全胃肠外营养、营养不良等；腹部B超，MRS 胆汁淤积：原发性胆汁性肝硬化（PBC）,原发性硬化性胆管炎（PSC）,继发性胆汁淤积（胆管结石，胰头癌等）；GGT、ALP升高为主，胆红素升高，以结合胆红
6、素升高为主，影像学可以看到胆管扩张； 药物或毒物：双醋酚酊，甲基多巴，四环素；磷、砷、四氯化碳等；土三七，千里光等含有野百合碱的中草药； 肝脏淤血：慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎，各种病因引起的肝静脉阻塞综合症（Budd-Chiari综合症）和肝小静脉闭塞病（VOD),肝功能异常的病因诊断(2),遗传和代谢疾病： 血色病：铁代谢障碍，表现为肝硬化、糖尿病、皮肤色素沉着及性腺萎缩等，均系含铁血黄素沉着于肝脏和组织所致；血清铁可升高，血清转铁蛋白饱和度（血清铁/总铁结合力）升高（男性患者60%而女性患者50%，本患者37%） 肝豆状核变性：多见于青少年，铜代谢障碍，沉积于肝、脑、角膜和肾脏，
7、表现为进行性加重的椎体外系症状、肝硬化、精神症状、肾功能损害及角膜K-F环，可伴有血浆铜蓝蛋白降低； 半乳糖血症：为婴幼儿及少年疾病。肝细胞和红细胞内缺乏半乳糖代谢所需要的半乳糖-1-磷酸-尿苷酰转换酶，使得半乳糖-1-磷酸和半乳糖堆积在肝细胞，造成肝脏损伤，表现为呕吐、腹泻、营养不良、黄疸、腹水、白内障、智力迟钝、半乳糖血症、半乳糖尿和氨基酸尿等； a1-抗胰蛋白酶缺乏：a1-抗胰蛋白酶基因异常； 糖原贮积病：缺乏淀粉（1,4,1,6）-转葡萄糖苷酶而致肝细胞内大量糖原贮积，表现为肝大结节性进行性肿大，伴脾大、黄疸和腹水； 酪氨酸血症：肝硬化、低磷酸血症引起的佝偻病，多发性肾小管重吸收缺陷，
8、血和尿中酪氨酸浓度增高。,肝功能异常的病因诊断(3),自身免疫性肝炎：多见于女性，以高丙种球蛋白血症，高血清自身抗体（ANA,SMA等）为特征； 血吸虫病：血吸虫卵在门静脉堆积，以门脉高压为主要表现； 肝脏活检为金标准。,甲减伴肝损害的可能机制（1）：,甲减患者ATP生成减少，影响肝细胞膜结构稳定性，肝酶从细胞内逸出增多； 甲减作为自身免疫性疾病，可以产生自身抗原引起机体对自身组织失去免疫耐受，而产生自身抗体并激活细胞毒T细胞对肝细胞进行攻击，使肝细胞凋亡和坏死； 甲状腺激素减少，肝细胞问黏多糖蛋白等沉积肝间质充血、水肿，肝中央小叶充血性纤维化，出现肝功能异常； 甲减性心脏衰竭时可加重肝损害。
9、,甲减伴肝损害的可能机制（2）：,严重甲减常导致非酒精性脂肪肝甚至肝细胞癌的发生，从而引起肝脏结构和功能的变化。12,进一步建议,完善检查：病毒性肝炎标志物检测；铜蓝蛋白测定、24小时尿铜；必要时行肝脏活检；诊断性治疗：给予优甲乐替代治疗后，随访肝功能。,参考文献：,1Liangpunsakul SChalasani NIs hypothyroidism a risk factor for non-alcoholic steatohepatitisJ?J Clin Gastroenterol，2003，37(4)：340-343 2 Reddy A，Dash C，Leerapun A。et a1Hypothyroidism：a possible risk factor for liver cancer in patients with no known underlying cause of liver diseases,seJClin Gastroenterol Hepatol，2007，5(1)：118123,THANK YOU!,
